2型糖尿病-病歷模板

1、2型糖尿病入院記錄姓名XXX出生地XX 省XX縣（市）性別X性民族XXX年齡X歲入院日期XXX 年X月X日X時(shí)婚姻X婚記錄日期XXX年X月X日X時(shí)職業(yè)XX病史陳述者XXX 年X1月X日X時(shí)工作單位XXX地址XXX主訴：口干、多飲、多食、多尿伴消瘦七年?，F(xiàn)病史：患者于七年前無明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均io次/晚左右，當(dāng)時(shí)無排尿困難，無尿路刺激癥狀，體重在七年間由80公斤漸降至70公斤，尤以近二年體重下降明顯。曾外院查血糖偏高，診斷為“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、達(dá)美康、二甲雙胍等藥物治療，平素監(jiān)測血糖較少，控制情況不詳，三天前我院測空腹

2、血糖11.51mmol/l，門診擬以“ 2型糖尿病”收住院。病程中患者無胸悶、心悸，無頭暈、頭痛，稍感乏力、倦怠，食欲較好，大小便尚可。既往史：否認(rèn)“冠心病”、“高血壓病”病史。否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染性病史。否認(rèn)有藥物及食物過敏史。否認(rèn)有手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生并長于原籍，居住及生活環(huán)境良好。無酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜好。否認(rèn)到 過傳染病、地方病流行地區(qū)。否認(rèn)有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)婚外性行為。 否認(rèn)患過下疳、淋病、梅毒等。婚育史：X歲結(jié)婚，愛人體健，關(guān)系和睦，育有X子X女，均健康。月經(jīng)史：初潮年齡X歲，月經(jīng)周期 X天，經(jīng)期X天，末次月經(jīng)

3、（或絕經(jīng)年齡） XXX年X月X日。經(jīng)量一般，無痛經(jīng)史，白帶量不多，無異味，足一早一流一存一。家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾患史，無家族內(nèi)傳染病史，父母等直系親屬情況不詳。體格檢查T : 37CP : 81 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 125/75 mmHg神清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚顏色正常，無水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。毛發(fā)生長、分布正常，有光澤。鎖骨上、腋下、滑車、腹股溝、腋窩等淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無畸形，無腫塊，無壓痛，無瘢痕。雙側(cè)眼瞼無浮腫、下垂，眼瞼活動正常。眼球無突出、凹陷、斜視、震顫，眼球活動

4、正常。結(jié)膜無充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，無潰瘍、瘢痕，角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，輻輳反射正常。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，耳屏及乳突無壓痛，粗測聽力正常。鼻部未見畸形，鼻翼無扇動， 鼻道無分泌物、 出血、阻塞， 鼻中隔未見偏曲、 穿孔，鼻旁竇區(qū)無壓痛。 口腔未聞及異常氣味，無張口呼吸?？诖綗o畸形、紫紺、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著。齒 齦色紅，牙齦無腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線。舌無畸形，舌質(zhì)紅潤，舌苔正常，舌面無 潰瘍，舌運(yùn)動正常，舌無震顫，伸舌無偏斜。頰粘膜無發(fā)疹、破潰、出血點(diǎn)、色素沉著。咽 后壁色紅潤，無分泌物，咽反射正常，

5、懸雍垂居中。雙側(cè)扁桃體無腫大、充血、分泌物、假 膜。頸部外觀對稱，無強(qiáng)直。頸靜脈無充盈，憋張。肝頸靜脈回流征陰性。頸動脈無異常搏 動。氣管居中。甲狀腺無腫大、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音。胸廓對稱，無畸形，無皮下 氣腫及胸壁靜脈，無壓痛。雙側(cè)乳房對稱，無腫塊觸及。呼吸節(jié)律整齊，深度正常。雙肺呼 吸運(yùn)動左右對稱。胸式呼吸為主。肋間隙正常。無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。雙肺叩診呈清 音，聽診雙肺呼吸音清，強(qiáng)度正常，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)正常。心 前區(qū)無異常隆起，心尖搏動于左第六肋間鎖骨中線外0.5cm觸及，范圍3cm2，強(qiáng)度正常。心前區(qū)無震顫，無心包摩擦感。心界無擴(kuò)大。 HR81 次/

6、 分，律齊，心音強(qiáng)度正常，A 2>P2，無心音分裂、額外心音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。脈率81次/ 分，節(jié)律整齊，搏動強(qiáng)度正常，雙側(cè)橈動脈觸及對稱，脈搏無短絀，無奇脈、交替脈、水沖脈。 無毛細(xì)血管搏動、射槍音、水沖脈，股動脈等無異常搏動，足背動脈搏動正常。腹平坦，腹 式呼吸存在， 未見胃腸型及蠕動波， 無皮疹、色素沉著、 瘢痕、靜脈曲張、 腫塊。 全腹肌軟， 無壓痛，無反跳痛，無液波震顫，未觸及腫塊，肝脾肋下未及膽囊區(qū)無壓痛，Murphy 征陰性。雙腎區(qū)無叩擊痛。膀胱無膨脹。移動性濁音陰性。腸鳴音4 次/分。無氣過水音及金屬音，無血管雜音。肛門及外生殖器未見異常。脊柱

7、活動正常，無畸形，無壓痛、叩擊痛。四 肢無畸形、肌肉萎縮，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛、水腫、強(qiáng)直，無杵狀指、趾靜脈曲張，四肢 肌力 5 級，四肢肌張力正常。雙足背動脈搏動正常。雙側(cè)膝腱反射存在，Babinski 征、Oppenheim 征、 Chaddock 征、 Gordon 征未引出， Kernig ， Brudzinski 征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查XXXX年 X 月 X 日：空腹血糖 11.51mmol/l。入院診斷： 2 型糖尿病醫(yī)師簽名： XXXXXXX年X月X日X時(shí)一、病例特點(diǎn) ：1患者男/女，X歲。因“口干、多飲、多食、多尿伴消瘦七年”入院。2、病史要點(diǎn)：患者病史七年，誘因不明顯，有典型

8、的口干、多飲、多食、多尿癥狀，伴有 消瘦，夜尿頻多，平均 10次/晚左右，當(dāng)時(shí)無排尿困難，無尿路刺激癥狀，體重在七年間由 80公斤漸降至 70公斤，尤以近二年體重下降明顯。曾外院查血糖偏高，診斷為“2 型糖尿病”，曾口服消渴丸、達(dá)美康、二甲雙胍等藥物治療，平素監(jiān)測血糖較少，控制情況不詳， 三天前我院測空腹血糖 11.51mmol/l ，門診擬以“ 2 型糖尿病”收住院。3、既往史：患者平素體質(zhì)一般，發(fā)現(xiàn)血糖升高七年，家族中未發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。4、查體：T37C ,P81次/分，BP125/75 mmHg神志清，精神可，查體合作，對答切題，淺淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染， ，兩肺呼吸音尚清，未聞啰音，

9、心律齊81次/分，腹無壓痛，肝脾肋下未及，腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動正常，病理征未引出。5、XXXX年 X 月 X 日：空腹血糖 11.51mmol/l。二、診斷及診斷依據(jù)：診斷： 2 型糖尿病診斷依據(jù)：1、患者男/女，X歲。因“口干、多飲、多食、多尿伴消瘦七年”入院。2、病史要點(diǎn)：患者病史七年，誘因不明顯，有典型的口干、多飲、多食、多尿癥狀，伴有 消瘦，夜尿頻多，平均 10次/晚左右，當(dāng)時(shí)無排尿困難，無尿路刺激癥狀，體重在七年間由 80公斤漸降至 70公斤，尤以近二年體重下降明顯。曾外院查血糖偏高，診斷為“ 2型糖 尿病”，曾口服消渴丸、達(dá)美康、二甲雙胍等藥物治療，平素監(jiān)測血

10、糖較少，控制情況不詳， 三天前我院測空腹血糖 11.51mmol/l ，門診擬以“ 2型糖尿病”收住院。3、既往史：患者平素體質(zhì)一般，發(fā)現(xiàn)血糖升高七年，家族中未發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。4、查體：T37C ,P81次/分，BP125/75 mmHg神志清，精神可，查體合作，對答切題，淺 淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染， ，兩肺呼吸音尚清，未聞啰音，心律齊 81 次/分，腹無壓痛， 肝脾肋下未及，腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動正常，病理征未引出。5、XXXX年 X 月 X 日：空腹血糖 11.51mmol/l。三、鑒別診斷： LADA:多于2040歲起病，在發(fā)病之初與2型糖尿病相仿，即口服降糖藥有效

11、。無較長時(shí)期的非胰島素依賴階段（一般經(jīng)過半年，平均約 2 年左右），有酮癥傾向，大都體型消 瘦，查 CAD-Ab、 IA2-Ab 等抗體陽性則可明確診斷。 線粒體基因突變糖尿病： 該病由線粒體基因突變所致，多于 45 歲之前起病，本病系母 系遺傳， 臨床常合并神經(jīng)性耳聾， 或家族中有中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。 癥狀介于 1 型和 2 型糖尿 病之間?？蛇M(jìn)一步行線粒體基因突變糖尿病分子學(xué)檢查排除之。 MODY:該病發(fā)病年齡多v 25歲，家族中有二代以上的遺傳史。病情較輕，多不需要胰 島素治療。 該病類似輕、 中度的 2 型糖尿病， 自身抗體陰性。 基因測定可與 2 型糖尿病鑒別。 其他特殊類型的糖尿病：患者既往無胰腺炎、腫瘤、手術(shù)、外傷史、缺乏甲亢、肢端肥大癥