NCCN乳腺癌臨床指南學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1NCCN乳腺癌臨床乳腺癌臨床(ln chun)指南指南第一頁，共50頁。目錄(ml)Contents1234單純非浸潤性乳腺癌的治療(zhlio)指南浸潤性乳腺癌的全身(qun shn)輔助治療指南期及復(fù)發(fā)乳腺癌的治療指南 特殊類型乳腺腫瘤的治療指南5浸潤性乳腺癌的局部治療指南第1頁/共49頁第二頁，共50頁。外科手術(shù)化療(hu lio)內(nèi)分泌治療(zhlio)雙磷酸鹽類靶向治療(zhlio)放療乳腺癌第2頁/共49頁第三頁，共50頁。治療指南的臨床(ln chun)應(yīng)用病 例1女，52歲，左乳外上象限1cm腫物，腋窩未及腫大淋巴結(jié)，行左乳腫物切除術(shù)。術(shù)后病理：導(dǎo)管(dogun)原位癌

2、。進(jìn)一步該選擇何種手術(shù)方式？術(shù)后是否需要化療？第3頁/共49頁第四頁，共50頁。治療指南(zhnn)的臨床應(yīng)用病 例2女，40歲，左乳外上2cm腫物腋窩未及(wi j)腫大淋巴結(jié)檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移針吸活檢提示：浸潤性導(dǎo)管癌選擇何種手術(shù)方式？第4頁/共49頁第五頁，共50頁。治療指南(zhnn)的臨床應(yīng)用病 例3女，40歲，左乳浸潤性導(dǎo)管癌級，ER（-）、PR（-）、HER-2（-），腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3/22）。行左乳癌改良根治術(shù)+CEF方案化療6療程，術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，行穿刺病檢示轉(zhuǎn)移癌。胸部CT、腹部彩超、骨掃描未見轉(zhuǎn)移。1.左鎖骨上轉(zhuǎn)移灶如何(rh)治療？2.進(jìn)一步該選用何種化

3、療方案？3.是否放棄內(nèi)分泌治療及靶向治療？第5頁/共49頁第六頁，共50頁。第6頁/共49頁第七頁，共50頁。乳腺癌的術(shù)前檢查(jinch)第7頁/共49頁第八頁，共50頁。小葉原位癌（LCIS)的治療(zhlio)指南1.對于診斷為單純LCIS的患者，在完成病史采集、體格檢 查、診斷性雙側(cè)乳房X線攝片和病理檢查(切除活檢）之后，首選的治療選擇是隨訪觀察。因?yàn)檫@類患者出現(xiàn)浸潤性癌的風(fēng)險很低（15年內(nèi)約為21%）。2.在特殊情況下，如BRCA1/2突變、或有明確(mngqu)乳腺癌家族史的婦女，可考慮行雙側(cè)全乳切除乳房重建。（LCIS診斷后，雙側(cè)乳腺發(fā)生浸潤性乳腺癌的風(fēng)險相等）。第8頁/共49頁

4、第九頁，共50頁。導(dǎo)管(dogun)原位癌（DCIS)的治療指南對DCIS患者的初始治療選擇及其共識等級(dngj)如下：1.腫塊切除+放療（1類）；2.全乳切除乳房重建（2A類）；3.單純腫塊切除，臨床隨訪觀察（2B類）。目前沒有證據(jù)表明上述3項(xiàng)選擇間有生存差異。不推薦單純DCIS患者接受腋窩淋巴結(jié)清掃。DCIS患者的隨訪：1.每6-12個月一次的病史采集和體格檢查，連續(xù)5 年，隨后為每年一次。2.每年接受一次診斷性的乳房X線攝片。第9頁/共49頁第十頁，共50頁。臨床分期(fn q)為、T3N1M0期的局部治療一、腫塊切除+外科腋窩分期+放療本指南允許對70歲、臨床淋巴結(jié)陰性、ER陽性、T

5、1期的乳腺癌患者實(shí)行保乳手術(shù)+他莫西芬（1類）或芳香化酶抑制劑（2A類）治療(zhlio)，而無需放療。二、全乳切除+外科腋窩分期乳房重建 數(shù)項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，作為大多數(shù)期和期乳腺癌的初始治療，全乳切除+腋窩淋巴結(jié)清掃相對于采用(ciyng)腫塊切除、腋窩淋巴結(jié)清掃加全乳放療的保乳治療是一樣的（1類）。第10頁/共49頁第十一頁，共50頁。早期病人保乳手術(shù)和根治術(shù)療效相當(dāng)?shù)颊吆图胰说纳?shnghu)質(zhì)量大不一樣指南并不強(qiáng)調(diào)一定要保乳醫(yī)生應(yīng)該提供患者和家人選擇機(jī)會 保乳 VS 根治(gnzh)第11頁/共49頁第十二頁，共50頁。全乳切除+外科(wik)腋窩分期后的放療指南 對于切緣陰性、腫

6、瘤5cm以及腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，在全乳切除術(shù)后不推薦(tujin)放療爭議爭議(zhngy)【腫瘤大于【腫瘤大于5cm或切緣陽性者應(yīng)當(dāng)放療】或切緣陽性者應(yīng)當(dāng)放療】第12頁/共49頁第十三頁，共50頁。外科(wik)腋窩分期、A和B期乳腺癌1.如不適合行前哨(qinsho)淋巴結(jié)活檢：直接/級腋窩淋巴結(jié)清掃。2.如適合行前哨淋巴結(jié)活檢(hu jin)：臨床腋窩淋巴結(jié)陽性：/級腋窩淋巴結(jié)清掃。臨床腋窩淋巴結(jié)陰性臨床腋窩淋巴結(jié)陽性 前哨淋巴結(jié)定位并活檢(hu jin) 但細(xì)針穿刺或空芯針 活檢(hu jin)陰性。如前哨淋巴結(jié)活檢(hu jin)陰性，不需再行腋窩淋巴結(jié)清掃。如前哨淋巴結(jié)活檢(hu

7、 jin)陽性或未檢出，則/級腋窩淋 巴結(jié)清掃。第13頁/共49頁第十四頁，共50頁。保乳手術(shù)(shush)+放療的禁忌癥絕對禁忌癥:既往做過乳腺或胸壁放療妊娠期間的放療彌漫可疑的或癌性微鈣化灶病變廣泛，不可能通過單一切口的局部切除就達(dá)到切緣 陰性且不致影響美觀陽性病例切緣相對禁忌癥：累及皮膚的活動性結(jié)締組織?。ㄓ绕涫怯财げ『屠钳彛?fù)發(fā)高危因素：腫瘤(zhngli)5cm灶狀陽性切緣已知存在BRCA1/2突變的絕經(jīng)前婦女35歲的婦女第14頁/共49頁第十五頁，共50頁。對于腫瘤較大的臨床和A（僅T3N1M0)的腫瘤患者，如果除了腫瘤大小外，其他條件均符合保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，且患者希望進(jìn)行保乳，可考慮

8、術(shù)前化療。化療前活檢僅限于空芯針活檢或FNA細(xì)胞學(xué)檢查。建議在化療前進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。鼓勵化療前在乳腺X線、超聲或其他方法引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺在乳腺中植入定位夾，標(biāo)記腫瘤位置，有助于化療后手術(shù)時切除最初(zuch)的腫瘤區(qū)域。術(shù)前AC T方案（4周期）優(yōu)于AC方案（4周期）體積(tj)較大的臨床、T3N1M0期腫瘤的術(shù)前化療第15頁/共49頁第十六頁，共50頁。局部晚期乳腺癌（非炎性乳腺癌）的治療(zhlio) 【A(T3N1M0除外）B或C】1.術(shù)前化療:標(biāo)準(zhǔn)治療為以基于蒽環(huán)類紫杉類化療作為術(shù)前初始治療。HER-2陽性患者初始化療方案應(yīng)包含曲妥珠單抗。2.如術(shù)前化療緩解：全乳切除+腋窩淋巴結(jié)清掃

9、+放療(fn lio)腫塊切除+腋窩淋巴結(jié)清掃+放療(fn lio)（如術(shù)前未完成完整的化療，術(shù)后應(yīng)按計(jì)劃接受完整的化療和/或內(nèi)分泌治療、靶向治療）。3.如術(shù)前化療未緩解，考慮進(jìn)一步化療和/或放療(fn lio)，仍未緩解，則個體化治療。 *凡推薦用于術(shù)后輔助治療的化療方案都可用于術(shù)前化療，如使用內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)后受體陽性患者優(yōu)先考 慮芳香化酶抑制劑。第16頁/共49頁第十七頁，共50頁。復(fù)發(fā)(f f)或期乳腺癌的治療僅局部(jb)復(fù)發(fā)1.初次治療為腫塊(zhn kui)切除+放療, 則行全乳切除+腋窩清 掃。2.初次治療為全乳切除+腋窩清掃+放療, 則可先行手術(shù)切除(如局部治療有治愈可能)。

10、3.初次治療為全乳切除且未行放療, 則手術(shù)切除+放療(如局部治療有治愈可能)。第17頁/共49頁第十八頁，共50頁。1.腋窩復(fù)發(fā) 手術(shù)切除(qich)+放療。2.鎖骨上復(fù)發(fā) 放療。3.內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā) 放療。復(fù)發(fā)(f f)或期乳腺癌的治療僅區(qū)域(qy)復(fù)發(fā)或局部和區(qū)域(qy)復(fù)發(fā)第18頁/共49頁第十九頁，共50頁。復(fù)發(fā)(f f)或期乳腺癌的治療全身(qun shn)轉(zhuǎn)移1.有骨轉(zhuǎn)移 加用雙磷酸鹽 全身(qun shn)輔助治療（化療/內(nèi)分泌治療/靶向治療）。2.無骨轉(zhuǎn)移 全身(qun shn)輔助治療（化療/內(nèi)分泌治療/靶向治療）。第19頁/共49頁第二十頁，共50頁。骨轉(zhuǎn)移的支持(zhch)

11、治療雙磷酸鹽治療有骨轉(zhuǎn)移特別是溶骨性轉(zhuǎn)移的患者，如果預(yù)計(jì)生存期3個月且肌酐3mg/dl，可接受地諾單抗、唑來磷酸或帕米磷酸聯(lián)合枸櫞酸鈣和維生素D治療（1類）。雙磷酸鹽可預(yù)防乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者骨相關(guān)(xinggun)事件的發(fā)生（骨折、需要接受治療的骨痛、脊髓壓迫和高鈣血癥）。在靜脈雙磷酸鹽治療前，應(yīng)先監(jiān)測血鈣、血肌酐、血磷及血鎂水平。雙磷酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移屬于姑息治療，對患者總生存率沒有改變。第20頁/共49頁第二十一頁，共50頁。原發(fā)腫瘤(zhngli)0.5cm 1cm（含1cm）且淋巴結(jié)陰性，輔助內(nèi)分泌治療化療+曲妥珠單抗原發(fā)腫瘤(zhngli)1cm或淋巴結(jié)陽性，輔助內(nèi)分泌治療+化療+曲妥珠單

12、抗。HER-2陽性指FISH或CISH檢測陽性或IHC檢測（+），IHC(+)的患者應(yīng)由FISH或CISH檢測進(jìn)一步證實(shí)。浸潤性乳腺癌的全身(qun shn)輔助治療ER、PR、HER-2均陽性均陽性(yngxng)原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤0.5cm0.5cmlpN0：考慮輔助內(nèi)分泌治療。lpN1mi：輔助內(nèi)分泌治療輔助化療+ 曲妥珠單抗。第21頁/共49頁第二十二頁，共50頁。原發(fā)腫瘤0.5cm且淋巴結(jié)陰性，輔助內(nèi)分泌治療化療。（考慮根據(jù)21基因RT-PCR復(fù)發(fā)風(fēng)險檢測來決定是否(sh fu)化療）。淋巴結(jié)陽性，輔助內(nèi)分泌治療+化療(1類）。浸潤性乳腺癌的全身輔助(fzh)治療ER、PR陽性陽性(y

13、ngxng)、HER-2陰性陰性原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤0.5cm0.5cmlpN0：考慮輔助內(nèi)分泌治療。lpN1mi：輔助內(nèi)分泌治療第22頁/共49頁第二十三頁，共50頁。浸潤性乳腺癌的全身(qun shn)輔助治療原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤(zhngli)0.5cmlpN0：不進(jìn)行輔助(fzh)治療。lpN1mi：考慮輔助(fzh)化療+曲妥珠單抗原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤0.51cml 考慮輔助化療+曲妥珠單抗原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤1cm或淋巴結(jié)陽性或淋巴結(jié)陽性l輔助化療+曲妥珠單抗ER、PR陰性、陰性、HER-2陽性陽性第23頁/共49頁第二十四頁，共50頁。浸潤性乳腺癌的全身(qun shn)輔助治療原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤

14、(zhngli)0.5cmlpN0：不進(jìn)行輔助治療(zhlio)。lpN1mi：考慮輔助化療。原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤0.51cml 考慮輔助化療。原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤1cm或淋巴結(jié)陽性或淋巴結(jié)陽性l 輔助化療。ER、PR陰性、陰性、HER-2陰性陰性第24頁/共49頁第二十五頁，共50頁。組織學(xué)類型(lixng)良好的乳腺癌全身輔助治療ER陽性陽性(yngxng)和和/或或PR陽性陽性(yngxng)1cm:不進(jìn)行輔助治療(zhlio)12.9cm:考慮輔助內(nèi)分泌治療(zhlio)3cm：輔助內(nèi)分泌治療(zhlio)1.pN0或pN1mi 2.淋巴結(jié)陽性 輔助內(nèi)分泌治療輔助化療 ER陰性和陰性和PR陰性

15、陰性按普通組織類型的乳腺癌治療 小管癌、粘液癌小管癌、粘液癌第25頁/共49頁第二十六頁，共50頁。1.腫瘤很?。ㄗ畲笾睆?.5cm）且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后很好，全身輔助治療對其預(yù)后只有很小的益處，因此不推薦將其用于該類浸潤性乳腺癌患者。2.腫瘤直徑0.6-1.0cm且沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的浸潤性導(dǎo)管癌或小葉癌患者可被分為低復(fù)發(fā)風(fēng)險組和伴有不良預(yù)后需要輔助治療組。提示(tsh)預(yù)后不良的因素包括：脈管癌栓、細(xì)胞核分級高、組織學(xué)分級高、HER-2陽性或ER陰性（2B類）。3.對于淋巴結(jié)陰性、激素受體陰性、腫瘤直徑1cm的患者，推薦進(jìn)行化療（1類）。第26頁/共49頁第二十七頁，共50頁。絕經(jīng)前： 他

16、莫昔芬治療5年（1類）。絕經(jīng)后：芳香化酶抑制劑5年（1類）。他莫昔芬2-3年，后改服芳香化酶抑制劑2-3年共5年（1類）。他莫昔芬4.5-6年，后改服芳香化酶抑制劑5年（1類）?；颊哂蟹枷慊敢种苿┙砂Y（如心血管疾病、骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)病）或拒接或不能耐受(nai shu)芳香化酶抑制劑，可以服用他莫昔芬5年。浸潤性乳腺癌的輔助(fzh)內(nèi)分泌治療芳香化酶抑制劑與卵巢良性疾病發(fā)生有關(guān)，而且不能充分(chngfn)抑制卵巢仍有功能者的卵巢雌激素合成，因此，不應(yīng)對絕經(jīng)前患者應(yīng)用芳香化酶抑制劑。第27頁/共49頁第二十八頁，共50頁。雙側(cè)卵巢切除術(shù)后。年齡60歲。年齡60歲，且在沒有化療或服用(f

17、yn)他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能抑制治療的情況下停經(jīng)1年以上，同時血FSH及雌二醇水平符合絕經(jīng)后的范圍；而正在服用(f yn)他莫昔芬、托瑞米芬，年齡60歲的停經(jīng)患者，必須連續(xù)監(jiān)測血FSH及雌二醇水平符合絕經(jīng)的范圍。絕經(jīng)(ju jn)的定義第28頁/共49頁第二十九頁，共50頁。浸潤性乳腺癌的術(shù)后輔助化療(hu lio)指南優(yōu)選化療(hu lio)方案TC密集AC TAC TTACAC多西他賽多柔比星環(huán)磷酰胺多柔比星環(huán)磷酰胺多柔比星環(huán)磷酰胺紫杉醇多柔比星環(huán)磷酰胺紫杉醇多西他賽環(huán)磷酰胺第29頁/共49頁第三十頁，共50頁。TAC方案(fng n) 多西他賽 75mg/m2 IV d1 多柔比星

18、 50mg/m2 IV d1 環(huán)磷酰胺 500mg/m2 IV d1 21天為1個周期，共6個周期 （所有周期均用G-CSF支持）第30頁/共49頁第三十一頁，共50頁。 AC方案(fng n) 多柔比星 60mg/m2 IV d1 環(huán)磷酰胺 600mg/m2 IV d1 21天為1個周期，共4個周期第31頁/共49頁第三十二頁，共50頁。AC T方案 多柔比星 60mg/m2 IV d1 環(huán)磷酰胺 600mg/m2 IV d1 21天為1個周期(zhuq)，共4個周期(zhuq) 序貫 紫杉醇 60mg/m2 IV 1小時 每周1次，共12周第32頁/共49頁第三十三頁，共50頁。密集AC

19、T方案 多柔比星 60mg/m2 IV d1 環(huán)磷酰胺 600mg/m2 IV d1 14天為1個周期(zhuq)，共4個周期(zhuq) 序貫 紫杉醇 175mg/m2 IV 3小時 14天為1個周期(zhuq)，共4個周 （所有周期(zhuq)均用G-CSF支持）第33頁/共49頁第三十四頁，共50頁。TC方案(fng n) 多西他賽 75mg/m2 IV d1 環(huán)磷酰胺 600mg/m2 IV d1 21天為1個周期，共4個周期 第34頁/共49頁第三十五頁，共50頁。FEC T（多西他塞）FEC T (紫杉醇）CMFECFEC/CEFA T CFAC/CAFAC T(3W) 其他化療(

20、hu lio)方案 第35頁/共49頁第三十六頁，共50頁。1.淋巴結(jié)陰性的激素依賴型：AC、CE或TC方案(fng n)2.淋巴結(jié)陰性的三陰性患者：FAC，F(xiàn)EC，AC T3.HER-2陽性患者：AC TH或TCH(H為曲妥珠單抗）4.HER-2陰性淋巴結(jié)陽性：AC T（多西他賽3周）， FEC3 T3，TAC或者密集AC 密集紫杉醇2周。中國專家根據(jù)(gnj)危險度推薦化療方案的原則第36頁/共49頁第三十七頁，共50頁。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移乳腺癌首選(shu xun)化療方案初次治療(zhlio)未行化療者輔助(fzh)治療未用蒽環(huán)類和紫杉醇者蒽環(huán)類輔助治療失敗者紫杉醇治療失敗者 CMF/CAF/

21、AC/EC AT GT/XT 尚無標(biāo)準(zhǔn)方案第37頁/共49頁第三十八頁，共50頁。輔助(fzh)治療未用蒽環(huán)類和紫衫類者AT方案(fng n) 多柔比星50mg/m2或表柔比星75mg/m2 d1紫杉醇175mg/m2或多西他賽75mg/m2 d1 21天為一個周期第38頁/共49頁第三十九頁，共50頁。蒽環(huán)類輔助(fzh)治療失敗者GTXT 紫杉醇 175mg/m2 IV 3h d1吉西他濱 1000-1250mg/m2 IV d1,8（第一天在紫杉醇之后(zhhu)）21天為一個周期多西他賽 75mg/m2 IV d1 卡培他濱 950mg/m2 po bid d1-1421天為一個(y

22、)周期第39頁/共49頁第四十頁，共50頁。紫杉類輔助(fzh)治療失敗者1、目前尚無標(biāo)準(zhǔn)方案推薦。 2、可以考慮的藥物(yow)有：卡培他濱、長春瑞濱、吉 西他濱和鉑類。3、可以單藥或聯(lián)合化療。 4、兩個聯(lián)合化療方案失敗，盡量選擇單藥化療。第40頁/共49頁第四十一頁，共50頁。乳腺癌術(shù)后監(jiān)測(jin c)及隨訪第41頁/共49頁第四十二頁，共50頁。炎性乳腺癌的治療(zhlio)指南1.術(shù)前化療：蒽環(huán)類+紫杉類（首選）。2.如HER-2陽性，采用含曲妥珠單抗的方案，但不與蒽環(huán)類同時使用。3.如化療緩解(hun ji)，則行全乳切除+腋窩淋巴清掃+放療。4.如化療未緩解(hun ji)，考慮

23、加其他化療或術(shù)前放療，仍無緩解(hun ji)，則個體化治療(不建議接受全乳切除術(shù)）。l炎性乳腺癌是浸潤性乳腺癌的一種臨床綜合癥，特征(tzhng)包括乳腺1/3或以上面積l的充血水腫（橘皮征），充血區(qū)有明顯的可觸及的邊界。典型的病理表現(xiàn)是在l受累部皮膚的真皮淋巴管中見到腫瘤細(xì)胞。第42頁/共49頁第四十三頁，共50頁。乳腺分葉狀腫瘤(zhngli)的治療指南分葉狀腫瘤包括良性(lin xn)、交界線和惡性等亞型，因此對臨床上較大或迅速生長的纖維性瘤，應(yīng)考慮切除活檢從病理上排除分葉狀腫瘤：如切除活檢為分葉狀腫瘤（包括良性(lin xn)、交界線和惡性），行廣泛切除（陰性切緣應(yīng)1cm），不行外科腋窩分期。只有當(dāng)腫塊或部分乳腺切除不能獲得陰性切緣時才有必要行全乳切除。內(nèi)分泌治療在分葉狀腫瘤中的作用并未得到證實(shí)，也沒有證據(jù)顯示化療能降低復(fù)發(fā)率和死亡率。第43頁/共49頁第四十四頁，共