乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢研究新進(jìn)展

1、乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢研究新進(jìn)展摘要隨著早期乳腺癌患者腋窩處理研究的深入， 前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(slnb)能準(zhǔn)確提供腋窩淋巴結(jié)病理分期, 與alnd有相似的預(yù)測腫瘤轉(zhuǎn)移作用。兩者在局部復(fù)發(fā)率、 無病生存期和總生存期方面無顯著性差異，同時(shí)slnb可以 顯著降低術(shù)后并發(fā)癥。slnb的使用范圍將更廣范。本文對前 哨淋巴結(jié)活檢新進(jìn)展進(jìn)行闡述。關(guān)鍵詞早期乳腺癌；前哨淋巴結(jié)活檢；新進(jìn)展； 宏轉(zhuǎn)移；微轉(zhuǎn)移；孤立腫瘤細(xì)胞中圖分類號r737. 9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼a 文章編號 1673-9701 (2015) 12-0150-04new progress in sentinel lymph node biopsy (sl

2、nb) of breast cancer researchguo ruqil, 3 gao jinnanl, 2 tian jia31. shanxi medical university, taiyuan 030001, china； 2. breas t surgery, shanxi dayi hosp it al, taiyuan 030032, china； 3.heji hospital of changzhi medical college, changzhi 046011, chinaabstract with indepth study of early-stage brea

3、st cancer patients with axillary treatment, slnb will be able to provide accurate axillary lymph node staging with alnd similar prediction of cancer metast as is both of slnb and alnd were no signif ica nt difference in the local recurrence rate, disease-free survival and overall survival , while sl

4、nb can significantly reduce postoperative complications. the use of slnb will be broader. in this paper, recent progress on slnb were reviewed.key words early-stage breast cancer； slnb； new progress； macrometastases； micrometastases； itc前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node, sln)通常是原發(fā) 腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)所累及的第一站淋巴結(jié)，前哨淋巴結(jié)活檢陽性表

5、 明腫瘤已經(jīng)轉(zhuǎn)移。從上世紀(jì)90年代以來，前哨淋巴結(jié)活檢 (sentinel lymph node biopsy, slnb)在歐洲及北美已經(jīng) 作為早期乳腺癌淋巴結(jié)病理分期的標(biāo)準(zhǔn)方法1, 2,腋窩淋 巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection alnd)正在 被slnb替代成為一項(xiàng)推測局部其他淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的微創(chuàng) 診斷技術(shù)。目前slnb已在乳腺外科廣泛應(yīng)用。本文針對乳 腺癌腋窩處理原則、前哨淋巴結(jié)陽性的預(yù)后意義、腋窩放療 (art)替代alnd、新輔助化療(act)時(shí)slnb的應(yīng)用等研 究熱點(diǎn)進(jìn)行了綜述。1前哨淋巴結(jié)陰性的腋窩處理原則關(guān)于slnb的研究，目前國際上有大

6、量的試驗(yàn)及數(shù)據(jù)， 均提示slnb能準(zhǔn)確提供腋窩淋巴結(jié)分期，與alnd有相似的 預(yù)測作用，同時(shí)可以顯著降低并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。alnd 在乳腺癌診療中的地位已經(jīng)被slnb動(dòng)搖。目前基于循證醫(yī) 學(xué)i級證據(jù)2,3,slnb后sln陰性患者可以免除腋窩治療。nsabp b-32試驗(yàn)（美國）：它是多中心前瞻性隨機(jī)對照 試驗(yàn)，它是迄今為止規(guī)模最大的iii期臨床試驗(yàn)2,是關(guān)于 臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者僅接受slnb或 slnb+alnd后的局部控制率、無病生存率（dfs）及總生存率 （os）研究。研究共納入5611例患者，隨機(jī)接受slnb+alnd 或僅進(jìn)行slnb, 3989例患者（71. 1

7、%）為slnb陰性，slnb 為陰性結(jié)果的患者分兩組：slnb+alnd （第1組），僅做slnb （第2組）。目前10年隨訪結(jié)果顯示：兩組患者10年0s無 顯著差異（危險(xiǎn)比hr： 1. 11； p=0. 27）, 10年os比例在slnb 組為87. 8%,在slnb+alnd組為88. 9%；兩組dfs也無顯著 差異（危險(xiǎn)比hr： 1.01； p=0. 92）, 10年dfs比例在兩組中 均為76.9%。兩組局部事件的累計(jì)發(fā)生率均較低（slnb組 4. 0%； slnb+alnd組4. 3%）,兩組間無顯著差異（危險(xiǎn)比hr： 0. 95； p=0. 77）o其中slnb的準(zhǔn)確率97. 1%

8、,假陰性率9. 8%。 作者認(rèn)為，前哨淋巴結(jié)活檢后病理診斷為陰性的患者可以避 免進(jìn)一步的腋窩治療，它具有可靠性。歐洲也有研究顯示slnb是安全可靠的。例如almanac 臨床研究.snb185臨床研究進(jìn)一步顯示前哨淋巴結(jié)活檢是當(dāng) 今臨床淋巴結(jié)陰性早期乳腺癌患者腋窩處理的標(biāo)準(zhǔn)模式。由 于alnd有其弊端，約15%20%患者會(huì)出現(xiàn)長期上肢并發(fā)癥, 如疼痛、感覺異常(肋間臂神經(jīng)損傷后)、肩關(guān)節(jié)功能損害、 淋巴水腫(le) 4。而且有研究證實(shí)乳腺癌患者僅接受slnb 較alnd有更好的長期生活質(zhì)量(qol) 5。目前美國nccn 指南6和中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)7也推薦臨床 淋巴結(jié)陰性早期乳腺癌患

9、者常規(guī)行slnb, slnb后陰性者可 免行alndo2前哨淋巴結(jié)陽性的預(yù)后意義美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(ajcc)將slnb陽性分為3類： 宏轉(zhuǎn)移(macrometastases ) ( >2 mm )、微轉(zhuǎn)移 (micrometastases) (0. 02 mm 2. 1 宏轉(zhuǎn)移的預(yù)后意義關(guān)于宏轉(zhuǎn)移患者有一些重要的研究成果。美國的一項(xiàng)研 究證實(shí)slnb后是宏轉(zhuǎn)移的患者可以避免alndoacosog z0011 試驗(yàn)是一項(xiàng)多中心、前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，它是關(guān)于前哨淋 巴結(jié)活檢后宏轉(zhuǎn)移的患者，僅接受slnb組或slnb+alnd組 之間的5年局部控制率、dfs及0s對比研究。該試驗(yàn)中位隨 訪時(shí)

10、間6. 3年。2011年該試驗(yàn)公布結(jié)果：slnb組(n=420) 與 slnb+alnd 組(n=436) 5 年 lrr (4. 1%和 2. 8%), 5 年 dfs (91. 8%和92. 5%)及5年0s (82. 2%和83. 9%)相比均無顯 著性差異(p=0. ll)o該研究揭示：對于ctl-2 n0m0期sln 陽性w2枚乳腺癌患者接受了保乳術(shù)(隨后全乳照射治療) 及全身輔助治療，是可以免除進(jìn)一步的alndo本研究的危險(xiǎn) 因素包括：年齡50歲以下，病理分級為iii級，er-o對于這 部分患者該試驗(yàn)建議進(jìn)一步alndo美國2013版nccn指南將 z0011試驗(yàn)成果納入其中。另外

11、rao等10回顧性研究了 cochrane數(shù)據(jù)庫（19942013年），系統(tǒng)性綜述表明：對于 接受保乳治療且沒有明顯臨床可疑的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、腫瘤w3 cm、slnb有w3個(gè)陽性淋巴結(jié)的患者而言，進(jìn)行alnd的弊 大于利。另外，美國lynn dengel等11建議對于腋窩淋巴結(jié)被 膜外擴(kuò)散（ece）w2mm的患者不用做alnd；相反，對于ece>2 mm的患者應(yīng)行alndo但目前對不符合z0011試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 的sln陽性患者（乳房切除術(shù)后未接受放療，接受部分乳腺 照射或化療等）免行alnd可能是不安全的12,但還需要 進(jìn)一步研究。2.2微轉(zhuǎn)移及孤立腫瘤細(xì)胞的預(yù)后意義目前關(guān)于sln微轉(zhuǎn)移患者

12、的預(yù)后研究有很多。對于sln 微小轉(zhuǎn)移能不能避免腋窩清掃是不確定的。不少試驗(yàn)顯示 sln微小轉(zhuǎn)移患者可以免除alndo yi等13回顧性隨訪了美 國seer數(shù)據(jù)庫中3240例僅進(jìn)行了 slnb的乳腺癌患者，其 中有1767例患者為sln微轉(zhuǎn)移（中位隨訪50個(gè)月），slnb 陰性組與微轉(zhuǎn)移組在腋窩復(fù)發(fā)率（arr=0. 1%）和0s均無顯 著性差異。另外bilimoria等14對美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫(usnc dataase)中1988例僅行slnb的乳腺癌患者進(jìn)行了 預(yù)后研究。其中530例sln微轉(zhuǎn)移患者(arr=0.6%),中位 隨訪64個(gè)月。研究結(jié)論：slnb組與alnd組在0s和arr上 均

13、無顯著性差異，微轉(zhuǎn)移患者可以免行alndo然而10%20%的sln微轉(zhuǎn)移及itc患者發(fā)現(xiàn)了腋窩其 他淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移15, 16,免于alnd后的安全性如何？荷 蘭claire等17回顧性分析了該群體中alnd對腋窩復(fù)發(fā)率 (arr)和0s的影響。該研究回顧性地分析了包括大型臨床 研究在內(nèi)的27項(xiàng)，其中包括3468例sln微轉(zhuǎn)移及itc患 者(中位隨訪時(shí)間45個(gè)月，范圍在1142個(gè)月)。結(jié)論是: alnd對sln微轉(zhuǎn)移及itc患者的arr和os均無顯著影響。歐洲ibcsg 23-01試驗(yàn)18認(rèn)為：一個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)微 轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者不進(jìn)行alnd并不影響長期生存，同 時(shí)減少了腋窩手術(shù)并發(fā)癥。它

14、是來自意大利米蘭的一項(xiàng)多中 心、隨機(jī)性、非劣性的三期試驗(yàn)，將ct1-2n0期slnb后微 轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者隨機(jī)分組：接受alnd組(n=464)或不接 受 alnd 組(n=467)o 兩組 5 年 dfs (84. 4%和 87. 8%)無顯 著性差異(對數(shù)秩p=0. 16)o另外kahn等19研究也顯示 slnb陰性患者與微轉(zhuǎn)移者0s無顯著性差異。然而，cox等20認(rèn)為微轉(zhuǎn)移患者dfs與os均顯著性差 于sln陰性患者，微轉(zhuǎn)移是乳腺癌預(yù)后不良因素，所以微轉(zhuǎn) 移患者不進(jìn)行alnd應(yīng)該慎重。關(guān)于slnb微轉(zhuǎn)移的患者大部 分研究建議在無復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素情況下，可以免除alndo我們 還需要更大樣本量

15、的多中心前瞻性隨機(jī)對照研究，并且進(jìn)一 步長期隨訪來驗(yàn)證。3腋窩放療替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)局部治療腋窩區(qū)放療(art)可以作為腋窩治療的一種選擇。eortc amaros 10981試驗(yàn)：荷蘭阿姆斯特丹荷蘭癌癥研 究所的腫瘤外科學(xué)家rutgers ej博士近期公布了歐洲一項(xiàng) 三期臨床試驗(yàn)(amaros試驗(yàn))研究結(jié)果21,它是針對slnb 后陽性的早期乳腺癌患者隨機(jī)分組進(jìn)行art和alnd的治療 效果進(jìn)行了研究比較。該研究共納入了 4860名患者(ct1-2n0 期)。對于其中前哨淋巴結(jié)活檢陽性的患者，隨機(jī)分配接受 alnd治療(n=744)、art治療(n=681)o研究的中位隨訪時(shí) 間為6. 1

16、年°alnd組和art組患者總體5年腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā) 率(arr為0. 54%和1. 03%)均較低。兩組患者預(yù)計(jì)5年0s (92. 5%和93. 3%)和dfs (82. 6%和86. 9%)均無顯著性差異。 但是兩組發(fā)生淋巴水腫的患者數(shù)量卻有明顯差距。治療后1 年內(nèi)，alnd組和art組患者淋巴水腫的發(fā)生率分別為40%和 22%o治療后第5年，兩組患者淋巴水腫的發(fā)生率分別為28% 和14%o alnd的淋巴水腫率是art的2倍。本研究結(jié)果表明： 對于需腋窩淋巴結(jié)治療的患者來說，art是alnd較好的替代 方案，它可以降低淋巴水腫的發(fā)生率，但不會(huì)改善患者的生 存率。art可以與乳腺或

17、胸壁切線位的放療聯(lián)合一起進(jìn)行。另外hurkmans等22公布amaros試驗(yàn)結(jié)果也證實(shí)：腋 窩放療代替alnd是可行的。然而，對sln陽性的乳腺癌患者是否可以全部避免alnd 是存有爭議的。一部分研究者認(rèn)為slnb陽性患者需要行 alnd,進(jìn)一步獲得預(yù)后資料來改變治療決策，同時(shí)還能獲得 最佳的局部控制率和潛在的改善總生存率，所以對有高危因 素的sln陽性乳腺癌患者，我們應(yīng)該慎重考慮。4 slnb在新輔助化療中的應(yīng)用新輔助化療（act）的乳腺癌患者可以進(jìn)行slnb,但何時(shí)進(jìn)行slnb存在爭議。最近德國報(bào)道了 sentina試驗(yàn)結(jié)果，它是一項(xiàng)前瞻性、 多中心隊(duì)列研究。該試驗(yàn)kuehn t等23共納

18、入1022個(gè)乳 腺癌患者，cno患者在新輔助化療之前均接受了前哨淋巴結(jié) 活檢（a組），檢出率是99. 1%o如果該前哨淋巴結(jié)是陽性 （pnl）,在新輔助化療后進(jìn)行第二次淋巴結(jié)活檢（b組），檢 出率是60. 8%以及假陰性率是51. 6%o cn+患者在新輔助化療 后臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰的（c組），檢出率是80. 1%以及假陰性 率是14. 2%o僅有臨床淋巴結(jié)持續(xù)陽性（ycnl）并且沒有進(jìn) 行前哨淋巴結(jié)活檢直接接受腋窩清掃的病人為d組，發(fā)現(xiàn)新 輔助化療之后行slnb會(huì)有一個(gè)比較低的檢出率和較高的假 陰性率。作者認(rèn)為，在新輔助化療之前進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢 更為可靠。另有18項(xiàng)研究結(jié)果24也表明：完成ac

19、t之后進(jìn)行slnb,淋巴結(jié)的檢出率為89%,假陰性率為10% (0%33%)。 由于新輔助化療后slnb假陰性率較高，一些研究者不提倡 新輔助化療后slnb,建議直接行alndo相反，加拿大boileau等25研究認(rèn)為一部分臨床淋巴 結(jié)陽性患者新輔助化療后slnb也是可以的，由于淋巴結(jié)達(dá) 病理完全緩解(pcr)患者，slnb假陰性率較低，所以關(guān)于 新輔助化療何時(shí)slnb仍存爭議。5結(jié)語slnb是當(dāng)今臨床淋巴結(jié)陰性早期乳腺癌患者腋窩處理 的標(biāo)準(zhǔn)模式。乳腺癌sln陰性患者的腋窩局部治療是可以避 免的；符合相應(yīng)適應(yīng)證的前哨淋巴結(jié)陽性患者是可以避免腋 窩的局部治療；腋窩放療替代alnd是可行的腋窩局部

20、處理 方案；新輔助化療之前進(jìn)行slnb更可靠。今后在臨床工作 中提高slnb的成功率、準(zhǔn)確率，降低假陰性率，同時(shí)盡力 避免alnd,預(yù)防上肢水腫，這是我們面臨的又一重要課題。參考文獻(xiàn)1 giuliano ae, kirqan dm, guenther jm, et al. lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancerj. ann surg, 1994, 220 (3)： 391-398.2 thomas b, julian, stewart j, et al.10-yr follow-up results of

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