急性心衰病例分析

1、.1急性心力衰竭急性心力衰竭匯報人：任健匯報人：任健 2014.02.202014.02.20Acute Heart FailureAcute Heart Failure.2疾病簡介定義 急性心力衰竭(AHT)是指急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯減弱、心臟負荷加重，從而導(dǎo)致心排血量急劇減少的臨床綜合征。.3疾病簡介臨床分類 急性左心衰竭（最常見） 急性右心衰竭（較少見） 非心源性心力衰竭.4疾病簡介 病因急性左心衰竭 慢性心衰急性失代償 急性冠狀動脈癥狀 急性心梗 急性心瓣膜功能障礙 急性重癥心肌炎和心肌病 嚴重心律失常急性原發(fā)性心肌損害急性原發(fā)性心肌損害急性左心室負荷過重急性左心室負荷過重誘因

2、誘因.5疾病簡介 病因急性右心衰竭 急性右室梗死 急性大面積肺栓塞 急性右側(cè)心瓣膜疾病 病因非心源性急性心衰 高心排血量綜合征 嚴重腎臟疾病 嚴重肺動脈高壓.6急性左心衰竭 臨床表現(xiàn) 急性肺水腫 心源性休克 突發(fā)嚴重呼吸困難突發(fā)嚴重呼吸困難, ,呼呼吸頻率常達吸頻率常達30-4030-40次次/ /分分, ,強迫坐位、面色灰白、強迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁發(fā)紺、大汗、煩躁, , 頻頻繁咳嗽繁咳嗽, ,咳粉紅色泡沫咳粉紅色泡沫痰痰。.7急性左心衰竭 發(fā)病機制 急性原發(fā)性心肌損害 急性左心室負荷過重 心室收縮或舒張功能障礙 左室舒張末壓升高 左房壓力升高 肺靜脈壓力升高 肺毛細血管壓力升高

3、（30mmHg） 急性肺水腫.8治療 治療原則- 治療目標(biāo)- 病因治療- 改善心臟功能- 治療并發(fā)癥- 按階段治療 改善癥狀、體征，穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)控制基礎(chǔ)病因、糾正引起心衰的誘因減輕心臟負荷，增強心肌收縮力糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，以及心律失常等其他并發(fā)癥。針對心力衰竭不同階段給予相應(yīng)的治療措施。.9治療 藥物治療 - 鎮(zhèn)靜劑 - 支氣管解痙劑 - 利尿劑 - 血管擴張劑 - 正性肌力藥物 .10治療 藥物治療鎮(zhèn)靜劑 - 作用機制：具有明顯的鎮(zhèn)靜作用，能緩解焦慮，減輕患者的不安和自主神經(jīng)系統(tǒng)活性，減少心臟代謝需求。對于肺水腫患者，因周圍血管擴張而減少靜脈回流、降低心臟前負荷、減輕心室充盈壓

4、、減輕肺淤血、增加射血分數(shù)，減慢呼吸和降低心率。 - 臨床應(yīng)用：急性左心衰、大面積肺栓塞所致右心衰患者應(yīng)盡早靜注，也可皮下或肌注，尤其是伴有焦慮和呼吸困難者。必要時可重復(fù)用藥1次。 - 常用藥物：嗎啡、哌替啶。- 臨床應(yīng)用：伴有二氧化碳潴留、明顯或持續(xù)性低血壓、意識障礙、慢阻肺的患者不宜使用。.11治療 藥物治療支氣管解痙劑 - 作用機制：茶堿類藥物具有抑制磷酸二酯酶的作用，能減慢環(huán)磷酸腺苷的水解速度，增加其細胞內(nèi)濃度，促使平滑肌松弛，并能直接作用于支氣管平滑肌與肺血管，促使其松弛，解除支氣管痙攣，增加血流量和肺活量；此外還有增加心肌收縮力和輕微的利尿作用。 - 臨床應(yīng)用：靜滴茶堿類藥物可用于

5、部分左心衰患者。不宜用于冠心病所致的心衰，以及伴有心律失常的患者。 - 常用藥物：氨茶堿、二羥丙茶堿。.12治療 藥物治療利尿劑 - 作用機制：通過促進水、鈉和其他離子的排泄使尿量增加，從而減少血漿和細胞外液量及體內(nèi)鈉總量，降低心臟前負荷，減少心室充盈壓，減輕周圍循環(huán)淤血和肺水腫。靜脈應(yīng)用袢利尿劑可降低右心房壓和肺動脈楔壓，即可降低肺循環(huán)阻力。 - 臨床應(yīng)用：適用于伴肺循環(huán)和/或體循環(huán)明顯淤血、容量負荷過重的左心衰，以及右心衰患者。不宜用于伴低血壓、嚴重低鉀血癥或酸中毒的患者。 - 常用藥物：呋塞米、托拉塞米、布美他尼（袢利尿劑）。.13治療 藥物治療血管擴張劑 - 作用機制：可降低左、右心室

6、充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負荷，緩解呼吸困難。如舒張壓在60mmHg60mmHg以上，通常冠狀動脈血流可維持正常。對于急性心衰，包括合并急性冠狀動脈綜合征的患者，此類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時不會影響心排血量，也不會增加心肌耗氧量。 - 藥物類型：硝酸酯類 烏拉地爾 奈西立肽 硝普鈉.14治療 藥物治療血管擴張劑（臨床應(yīng)用） - 硝酸酯類：左心衰早期的首選藥物，尤其適用于伴冠心病、高血壓、明顯二尖瓣關(guān)閉不全的患者?？缮嘞潞?、口腔吸入、口服或靜滴給藥。 靜滴用制劑：1.從低劑量開始給藥，劑量調(diào)整主要依據(jù)缺血臨床表現(xiàn)的改善及其是否達到相應(yīng)血壓效應(yīng)。2.連續(xù)靜滴可產(chǎn)生耐藥

7、，應(yīng)采用間歇性偏心給藥法。3.給藥期間需注意維持動脈壓正常，如有低血壓宜與多巴酚丁胺合用。.15治療 藥物治療血管擴張劑（臨床應(yīng)用） - 烏拉地爾：靜脈給藥適用于伴高血壓、缺血性或擴張型心肌病引起的左心衰。 - 奈西立肽：新近上市用于急性失代償性心力衰竭的藥物。 - 硝普鈉：適用于重度左心衰早期，尤其是伴高血壓、明顯二尖瓣反流；或癥狀嚴重且原有后負荷增加的患者。靜滴期間需注意維持動脈壓正常，如有低血壓宜與多巴酚丁胺/多巴胺合用。.16治療 藥物治療正性肌力藥物 - 臨床應(yīng)用：適用于低心排血量（如伴低血壓、腎功能下降）的患者，緩解組織低灌注引起的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。 - 藥物類型：洋地

8、黃制劑 腎上腺素能激動劑 磷酸二酯酶抑制劑 鈣增敏劑-左西孟旦.17治療 藥物治療正性肌力藥物（洋地黃制劑） - 作用機制：抑制心肌細胞膜上NaNa+ +/K/K+ +-ATP-ATP酶，使細胞內(nèi)NaNa+ +水平升高，促進NaNa+ +-CaCa2+2+交換，使細胞內(nèi)CaCa2+2+水平升高，從而發(fā)揮正性肌力作用。此外，還能降低交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性，降低竇房結(jié)的自律性，從而減慢心室率。 - 臨床應(yīng)用：適用于心動過速所致的心衰。 .18治療 藥物治療正性肌力藥物（腎上腺素能激動劑） - 多巴胺：低濃度(2ug/kg/(2ug/kg/分靜脈給藥),),僅作用與外周多巴胺能受體外

9、周多巴胺能受體, ,降低外周阻力, ,血管舒張作用主要發(fā)生在腎臟等內(nèi)臟, ,冠狀動脈和腦血管床。中等濃度(3-10ug/kg/(3-10ug/kg/分靜脈給藥),),激動激動受受體，體，增加心收縮力和心輸出量。在高濃度時( (10ug/kg/10ug/kg/分靜脈給藥),),作用于作用于受體受體, ,使外周血管阻力增加, ,這對低血壓患者有益, ,但可能增加血管阻力, ,從而增加左室心負荷、肺動脈壓和肺循環(huán)阻力?？紤]小或中等劑量短期用于有低血壓和尿量減少的失代償性心衰。.19治療 藥物治療正性肌力藥物（腎上腺素能激動劑） - 多巴酚丁胺：主要通過激動心肌受體，產(chǎn)生劑量依賴性的正性肌力和變時作用，并反射性降低交感張力和血管阻力。在小劑量時，引起緩和的血管擴張，導(dǎo)致后負荷下降而使心臟每搏輸出量增加；大劑量多巴酚丁胺可導(dǎo)致血管收縮。用于有低血壓和尿量減少的心衰患者，短期靜滴。.20治療 藥物治療正性肌力藥物（磷酸二酯酶抑制劑） - 作用機制：通過抑制磷酸二酯酶活性，減少cAMP的滅活來增加細胞內(nèi)cAMP和Ca2+濃度。這類藥物有顯著的正性肌力和外周血管舒張的效應(yīng)，使心輸出量和每搏輸出量