急性胰腺炎教學(xué)查房

1、 教學(xué)查房教學(xué)查房 -急性胰腺炎急性胰腺炎科室：肝膽血管外科科室：肝膽血管外科主講者：郭曉東主講者：郭曉東指導(dǎo)老師：閆小娟指導(dǎo)老師：閆小娟教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容v一、病史匯報(bào)一、病史匯報(bào)v二、疾病相關(guān)知識(shí)二、疾病相關(guān)知識(shí)v三、新進(jìn)展三、新進(jìn)展1 1、掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和護(hù)理措、掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和護(hù)理措施施2 2、熟悉急性胰腺炎的病因和病理生理變化、熟悉、熟悉急性胰腺炎的病因和病理生理變化、熟悉腹部體檢腹部體檢3 3、能運(yùn)用護(hù)理程序?qū)υ擃惒∪诉M(jìn)行護(hù)理、能運(yùn)用護(hù)理程序?qū)υ擃惒∪诉M(jìn)行護(hù)理4 4、了解了解胰腺的解剖特點(diǎn)和生理功能胰腺的解剖特點(diǎn)和生理功能教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo) (tea

2、ching objects)病史匯報(bào)病史匯報(bào)v患者：鮑學(xué)榮，男，患者：鮑學(xué)榮，男，68歲歲v主訴：上腹痛伴不適主訴：上腹痛伴不適8 8天天v現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者8 8天前因腹痛天前因腹痛1 1天，入解放軍天，入解放軍105105醫(yī)院，查血尿淀粉酶明顯醫(yī)院，查血尿淀粉酶明顯增高，增高，CTCT提示：胰腺周?chē)鷿B出，給藥抗感染，腹腔、胸腔引流，胃腸減提示：胰腺周?chē)鷿B出，給藥抗感染，腹腔、胸腔引流，胃腸減壓等綜合治療，在壓等綜合治療，在105105治療一周后仍有腹痛腹脹，家屬為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入治療一周后仍有腹痛腹脹，家屬為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科，于我科，于2016-11-072016-11-07日擬日擬

3、“急性胰腺炎急性胰腺炎”收住院。患者本次發(fā)病以來(lái)，收住院?；颊弑敬伟l(fā)病以來(lái)，精神尚可，睡眠尚可，未進(jìn)食，大便減少，小便正常，體重?zé)o明顯變化精神尚可，睡眠尚可，未進(jìn)食，大便減少，小便正常，體重?zé)o明顯變化。病程中無(wú)明顯畏寒發(fā)熱，有腹脹伴輕度胸悶，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)呼吸困。病程中無(wú)明顯畏寒發(fā)熱，有腹脹伴輕度胸悶，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)呼吸困難，無(wú)嘔血黑便，無(wú)尿頻尿急尿痛。難，無(wú)嘔血黑便，無(wú)尿頻尿急尿痛。v既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史。vADLADL 評(píng)分：評(píng)分：5050分；分；Broden-QBroden-Q評(píng)分：評(píng)分：1818分；分；MorseMorse評(píng)分：評(píng)分

4、：2020分；管道滑脫分；管道滑脫評(píng)分：評(píng)分：8 8分；疼痛評(píng)分：分；疼痛評(píng)分：2 2分。分。v生命體征：生命體征： T T：3636 P P：7272次次/ /分分 R R：1818次次/ /分分 BPBP：160/90mmHg160/90mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，急性病面容，體型偏胖，步入病房，自主體位，對(duì)答切題，口齒清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌，無(wú)蜘蛛痣，無(wú)貧血貌。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，無(wú)鞏膜黃染，口唇紅潤(rùn)。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。氣管居中，胸部外形正常，叩診雙肺呈清音，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱。雙肺呼吸音清，雙肺、肺底未聞及干濕性啰

5、音，HR：72次/分，律齊，雜音未聞及。腹部柔軟，有壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，未觸及腹部包塊，無(wú)肝腎區(qū)叩擊痛。四肢活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。v專科情況： 急性面容，留置鼻胃管、鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管一根，皮膚鞏 膜未見(jiàn)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺陰（-），左側(cè)腋后線放置細(xì)胸腔引流管一根，腹膨脹，韌，右下腹細(xì)引流管一根，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部劍突下輕度壓痛，無(wú)反跳痛，MurphyS征（-），移動(dòng)濁音（+),腸鳴音正常4次/分，雙下肢無(wú)浮腫v實(shí)驗(yàn)室及其他輔助診斷： 2015年10月31日院外急診血淀粉酶1207u/L,CT提示：胰腺周?chē)鷿B出，急性胰腺炎；2016年11

6、月5日血白細(xì)胞20.O109/L；血鉀3.0mmol/L,血鈣1.9mmol/L 。2016年11月3日105醫(yī)院CT：胰周滲出明顯，腹腔積液。v初步診斷：急性胰腺炎（重癥）治療計(jì)劃治療計(jì)劃v完善檢查，腹部完善檢查，腹部CTCT及血常規(guī)、血生化；及血常規(guī)、血生化；v禁食水、抑酸、抑酶、抗炎、對(duì)癥支持治療禁食水、抑酸、抑酶、抗炎、對(duì)癥支持治療，注意腹部體征，注意腹部體征； 2016-11-10查房，入院后患者仍訴腹痛腹脹，且呼吸急促、費(fèi)力，查體：左側(cè)腹外后方出現(xiàn)大片紅腫，無(wú)明顯壓痛。2016-11-08（危）生化檢驗(yàn)報(bào)告：總膽紅素34.30umol/L,直接膽紅素22.50umol/L,白蛋白2

7、9.00g/L,鉀3.56mmol/L，鈣1.66mmol/L，磷0.68mmol/L，鎂0.52mmol/L。 患者屬于典型重癥胰腺炎，已出現(xiàn)呼吸功能障礙，消化功能障礙，腹壁grey-tunner征，重度血鈣，注意糾正血電解質(zhì)，補(bǔ)充鈣、鎂、磷、鉀等多種電解質(zhì)，給予空腸營(yíng)養(yǎng)管滴注適當(dāng)液體，觀察患者反應(yīng)。2016-11-10 19：47 接到2016-11-08（危）生化檢驗(yàn)報(bào)告：鈣1.66mmol/L?；颊叩脱}系重癥胰腺炎，脂肪組織壞死與鈣離子結(jié)合所致，立即給予靜脈及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)各補(bǔ)充2g葡萄糖酸鈣，并繼續(xù)持續(xù)給予補(bǔ)鈣。擇期復(fù)查。 2016-11-12查房，患者昨日傍晚出現(xiàn)高熱，39，且呼吸急促

8、費(fèi)力，腹痛腹脹，肛門(mén)有排氣排便。查體：神清，皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹韌，上腹部彭隆，局部壓痛，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，左側(cè)腹外后方出現(xiàn)大片紅腫，超過(guò)一個(gè)手掌大小，無(wú)明顯壓痛。2016-11-102016-11-10生化檢驗(yàn)報(bào)告生化檢驗(yàn)報(bào)告：白蛋白：白蛋白31.50g/L31.50g/L，鈣，鈣1.73mmol/L1.73mmol/L，磷，磷0.66mmol/L0.66mmol/L。 患者系胰腺及周?chē)霈F(xiàn)組織壞死，已出現(xiàn)高熱，給予比阿培南加強(qiáng)患者系胰腺及周?chē)霈F(xiàn)組織壞死，已出現(xiàn)高熱，給予比阿培南加強(qiáng)抗感染，因腸道有通氣，抗感染，因腸道有通氣，給予經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管適當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期給及滲透壓低的自制營(yíng)養(yǎng)液，

9、逐步過(guò)度給予要素營(yíng)養(yǎng)。 2016-11-16查房，患者主訴近6天，每日均在晚7時(shí)左右出現(xiàn)寒戰(zhàn)，后發(fā)熱，最低38.3，最高39，寒戰(zhàn)前有輕度腹部不適，發(fā)熱持續(xù)倆小時(shí)余，用藥后發(fā)熱能消退；查體：神清，皮膚鞏膜無(wú)黃染，右上腹韌，可觸及包塊，邊界不清，有輕度壓痛，無(wú)反跳痛，下腹部軟，無(wú)壓痛。2016-11-142016-11-14生化檢驗(yàn)報(bào)告：總膽紅素生化檢驗(yàn)報(bào)告：總膽紅素:21.70umol/L:21.70umol/L，白蛋白，白蛋白37.40g/L37.40g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷丙轉(zhuǎn)氨酶26.50u/L26.50u/L，鉀，鉀5.46mmol/L5.46mmol/L，鈣，鈣2.06mmol/L2.

10、06mmol/L。2016-11-142016-11-14臨檢檢驗(yàn)報(bào)告：白細(xì)胞臨檢檢驗(yàn)報(bào)告：白細(xì)胞11.2411.24* *109/L109/L，中性粒細(xì)胞百分比，中性粒細(xì)胞百分比81.80%81.80%，血紅蛋白，血紅蛋白1 112.00g/L12.00g/L。昨日增強(qiáng)。昨日增強(qiáng)CTCT示：胰周可見(jiàn)滲出壞死組示：胰周可見(jiàn)滲出壞死組織，右上腹可見(jiàn)不完全性包裹性積液?？?，右上腹可見(jiàn)不完全性包裹性積液。 目前患者發(fā)熱考慮系胰周壞死組織引起，給予對(duì)癥處理，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目前患者發(fā)熱考慮系胰周壞死組織引起，給予對(duì)癥處理，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液患者患者目前只能接受液患者患者目前只能接受1000ml1000ml；目前給予頭

11、孢哌酮舒巴坦抗感染治療；目前給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，繼觀。，繼觀。 醫(yī)技報(bào)告：醫(yī)技報(bào)告：2016-11-082016-11-08（危）生化檢驗(yàn)報(bào)告：總膽紅素（危）生化檢驗(yàn)報(bào)告：總膽紅素34.30umol/L,34.30umol/L,直接膽紅素直接膽紅素22.50umol/L22.50umol/L, ,白蛋白白蛋白29.00g/L,29.00g/L,鉀鉀3.56mmol/L3.56mmol/L，鈣鈣1.66mmol/L1.66mmol/L，磷磷0.68mmol/L0.68mmol/L，鎂，鎂0.52mmol/L0.52mmol/L。2016-11-102016-11-10生化檢驗(yàn)報(bào)告：白蛋

12、白生化檢驗(yàn)報(bào)告：白蛋白31.50g/L31.50g/L，鈣鈣1.73mmol/L1.73mmol/L，磷，磷0.66mmol/L0.66mmol/L。2016-11-142016-11-14生化檢驗(yàn)報(bào)告：總膽紅素生化檢驗(yàn)報(bào)告：總膽紅素:21.70umol/L:21.70umol/L，白蛋白，白蛋白37.40g/L37.40g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷丙轉(zhuǎn)氨酶26.50u/L26.50u/L，鉀，鉀5.46mmol/L5.46mmol/L，鈣，鈣2.06mmol/L2.06mmol/L。2016-11-142016-11-14臨檢檢驗(yàn)報(bào)告：白細(xì)胞臨檢檢驗(yàn)報(bào)告：白細(xì)胞11.2411.24* *109/L

13、109/L，中性粒細(xì)胞百分比，中性粒細(xì)胞百分比81.80%81.80%，血紅蛋白，血紅蛋白1 112.00g/L12.00g/L。護(hù)理查體護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題v11.7 p11.7 p1 1: :腹痛（疼痛數(shù)字評(píng)分腹痛（疼痛數(shù)字評(píng)分2 2分）分）vI I1 1:1.:1.密切監(jiān)測(cè)患者腹痛疼痛的性質(zhì)，程度，部位密切監(jiān)測(cè)患者腹痛疼痛的性質(zhì)，程度，部位 2.2.協(xié)助取舒適臥位協(xié)助取舒適臥位 3.3.指導(dǎo)使用疼痛放松技術(shù)指導(dǎo)使用疼痛放松技術(shù) 4.4.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止疼藥必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止疼藥v11.18 O11.18 O1 1：患者腹痛緩解（：患者腹痛緩解（疼痛數(shù)字評(píng)分疼痛數(shù)字評(píng)分0 0分）分）v1 1

14、1 1. .7 7 P P2 2：體體溫溫升升高高（3 38 8）vI I2 2：1 1. .觀觀察察患患者者體體溫溫變變化化 2 2. .予予溫溫水水擦擦洗洗 3 3. .松松解解蓋蓋被被，開(kāi)開(kāi)窗窗通通風(fēng)風(fēng) 4 4. .必必要要時(shí)時(shí)遵遵醫(yī)醫(yī)囑囑予予降降溫溫藥藥物物應(yīng)應(yīng)用用v1 11 1. .1 18 8 1 15 5：0 00 0 O O2 2：患患者者體體溫溫3 36 6. .5 5v11.7 11.7 P P3 3：PcPc：有引流管滑脫的危險(xiǎn)（管道滑脫危險(xiǎn)因子評(píng)：有引流管滑脫的危險(xiǎn)（管道滑脫危險(xiǎn)因子評(píng)分分8 8分）分）vI I3 3：1.1.妥善固定，標(biāo)記明確妥善固定，標(biāo)記明確v 2.

15、2.定時(shí)擠壓，保持引流通暢定時(shí)擠壓，保持引流通暢v 3.3.觀察引流液的顏色性質(zhì)及量觀察引流液的顏色性質(zhì)及量v 4.4.無(wú)菌更換引流袋無(wú)菌更換引流袋v11.11 O11.11 O3 3：醫(yī)生拔出胸腔引流管：醫(yī)生拔出胸腔引流管v1 11 1. .7 7 vP P4 4：自自理理缺缺陷陷（A AD DL L評(píng)評(píng)分分：5 50 0分分）vI I4 4：1 1. .五五送送至至床床頭頭 2 2. .加加強(qiáng)強(qiáng)巡巡視視，及及時(shí)時(shí)滿滿足足所所需需 3 3. .協(xié)協(xié)助助完完成成生生活活護(hù)護(hù)理理v11.7 11.7 P P5 5：知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)：知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)vI I5 5：1.1.向患

16、者講解疾病臨床表現(xiàn)向患者講解疾病臨床表現(xiàn)v 2.2.向患者講解相關(guān)注意事項(xiàng)向患者講解相關(guān)注意事項(xiàng)v 3.3.告知患者各項(xiàng)檢查的注意事項(xiàng)告知患者各項(xiàng)檢查的注意事項(xiàng)v11.18 O11.18 O5 5：患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)：患者掌握疾病相關(guān)知識(shí), ,能夠配合治療能夠配合治療11.8 P11.8 P6 6：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（白蛋白：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（白蛋白29.00g/L29.00g/L）I I6 6：1.1.給予經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管適當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管適當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 2. 2.早期給及滲透壓低的自制營(yíng)養(yǎng)液，逐步過(guò)早期給及滲透壓低的自制營(yíng)養(yǎng)液，逐步過(guò) 度給予要素營(yíng)養(yǎng)度給予要素營(yíng)養(yǎng) 3. 3.靜脈輸液補(bǔ)充白蛋白靜脈輸液

17、補(bǔ)充白蛋白11.14 O11.14 O6 6：白蛋白：白蛋白37.40g/L37.40g/Lv1 11 1. .1 10 0 P P7 7：重重度度血血鈣鈣（鈣鈣1 1. .6 66 6m mm mo ol l/ /L L）vI I7 7：1 1. .立立即即給給予予靜靜脈脈及及腸腸內(nèi)內(nèi)營(yíng)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)各各補(bǔ)補(bǔ)充充2 2g g葡葡萄萄糖糖酸酸鈣鈣，并并繼繼續(xù)續(xù)持持續(xù)續(xù)給給予予補(bǔ)補(bǔ)鈣鈣。 2 2. .注注意意糾糾正正水水電電解解質(zhì)質(zhì)紊紊亂亂v1 11 1. .1 14 4 O O7 7：鈣鈣2 2. .0 06 6m mm mo ol l/ /L Lv1 11 1. .1 10 0 P P8 8：生生命

18、命體體征征改改變變的的危危險(xiǎn)險(xiǎn)（B BP P: :1 16 60 0/ /1 11 10 0) )vI I8 8：1 1. .密密切切觀觀察察病病情情，給給予予心心電電監(jiān)監(jiān)護(hù)護(hù) 2 2. .加加強(qiáng)強(qiáng)巡巡視視 3 3. .給給予予心心里里護(hù)護(hù)理理，使使患患者者保保持持情情緒緒平平穩(wěn)穩(wěn)v1 11 1. .1 11 1 O O8 8：B BP P: :1 14 40 0/ /8 8O O，停停心心電電監(jiān)監(jiān)護(hù)護(hù) v1 11 1. .1 10 0 P P9 9：P Pc c：壓壓瘡瘡vI I9 9：1 1. .密密切切監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)患患者者皮皮膚膚情情況況 2 2. .協(xié)協(xié)助助患患者者定定期期翻翻身身，更更換

19、換臥臥位位 3 3. .保保持持床床鋪鋪、皮皮膚膚清清潔潔干干燥燥 4 4. .保保持持營(yíng)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)v1 11 1. .1 10 0 P P1 10 0：低低效效性性呼呼吸吸形形態(tài)態(tài)vI I1 10 0：1 1. .抬抬高高床床頭頭，有有利利于于呼呼吸吸v 2 2. .保保持持輸輸氧氧管管道道通通暢暢 3 3. .穿穿寬寬松松柔柔軟軟衣衣服服，以以免免影影響響呼呼吸吸、 4 4. .加加強(qiáng)強(qiáng)巡巡視視，必必要要時(shí)時(shí)給給予予幫幫助助請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑訕?biāo)題胰腺解剖學(xué)胰腺解剖學(xué)是上腹部腹膜后器官，細(xì)長(zhǎng)，橫于胃和橫結(jié)腸后，是上腹部腹膜后器官，細(xì)長(zhǎng)，橫于胃和橫結(jié)腸后，在脾臟、左腎上級(jí)和十二指腸之間在脾臟、左腎上級(jí)和

20、十二指腸之間胰腺解剖學(xué)胰腺解剖學(xué)胰腺解剖學(xué)胰腺解剖學(xué)胰腺生理胰腺生理v胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能v、胰腺外分泌：胰液，、胰腺外分泌：胰液，PHPH：7.4-8.47.4-8.4，分泌量每日約，分泌量每日約750-1500ml750-1500ml，胰液中含大量水以外，還有無(wú)機(jī)成分和有機(jī)成分。，胰液中含大量水以外，還有無(wú)機(jī)成分和有機(jī)成分。v無(wú)機(jī)成分無(wú)機(jī)成分: : 胰液中主要的陽(yáng)離子：胰液中主要的陽(yáng)離子：Na+Na+、K+K+ 主要的陰離子：主要的陰離子：HCO3-HCO3-、 CL-CL-v有機(jī)成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪有機(jī)成分：主要是

21、蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。放酶等）。胰腺生理胰腺生理2 2、胰腺內(nèi)分泌：、胰腺內(nèi)分泌： 源于胰島源于胰島, ,在胰體尾部較多。在胰體尾部較多。v A A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素v B B細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素v D D細(xì)胞產(chǎn)生抑生長(zhǎng)激素細(xì)胞產(chǎn)生抑生長(zhǎng)激素v D1D1細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽v F F細(xì)胞產(chǎn)生胰多肽細(xì)胞產(chǎn)生胰多肽急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitis） v是多種病因?qū)е乱认俜?/p>

22、泌的消化是多種病因?qū)е乱认俜置诘南冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥反應(yīng)。臨床以死的化學(xué)性炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點(diǎn)。1 1、膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽道感染、膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽道感染、膽道膽道 蛔蟲(chóng)癥等（我國(guó)常見(jiàn)）蛔蟲(chóng)癥等（我國(guó)常見(jiàn)）2 2、胰管阻塞、胰管阻塞3 3、酗酒和暴飲暴食（國(guó)外常見(jiàn)）、酗酒和暴飲暴食（國(guó)外常見(jiàn)）4 4、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥，高鈣血癥）、感染障礙（高脂血癥，高鈣血癥）、感染、藥物、遺傳

23、變異等、藥物、遺傳變異等5 5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）膽石癥與膽道疾病膽石癥與膽道疾病v膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素n急性胰腺炎患者中30%60%可檢出結(jié)石n重癥急性胰腺炎中有膽總管結(jié)石者高達(dá)60%v我國(guó)人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在我國(guó)人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%50%以上以上 膽石嵌頓、膽膽石嵌頓、膽道感染、蛔蟲(chóng)道感染、蛔蟲(chóng)膽道內(nèi)壓力增高膽道內(nèi)壓力增高膽汁返流入胰管膽汁返流入胰管OddisOddis括約肌痙括約肌痙攣攣 膽源性胰腺炎、胰管梗阻發(fā)生機(jī)制膽源性胰腺炎、胰管梗阻發(fā)生

24、機(jī)制胰管結(jié)石、胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤狹窄、腫瘤開(kāi)口處的梗阻開(kāi)口處的梗阻胰液排泄障礙胰液排泄障礙胰液外溢胰液外溢飲飲 酒酒v乙醇通過(guò)刺激胃酸分泌，使胰泌素和縮膽囊乙醇通過(guò)刺激胃酸分泌，使胰泌素和縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；素分泌，促使胰腺外分泌增加；v乙醇刺激乙醇刺激OddiOddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓增加；腫，胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓增加； v長(zhǎng)期飲酒者常有胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉長(zhǎng)期飲酒者常有胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，導(dǎo)致胰液排出不暢；淀而形成蛋白拴，導(dǎo)致胰液排出不暢；暴飲暴食暴飲暴食v短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，引

25、起短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，引起OddiOddi括括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，同時(shí)刺激大量約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，同時(shí)刺激大量胰液與膽汁分泌，由于胰液與膽汁排泄不暢而胰液與膽汁分泌，由于胰液與膽汁排泄不暢而引起胰腺炎；引起胰腺炎；手術(shù)與創(chuàng)傷手術(shù)與創(chuàng)傷v腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷直接或間接損傷胰腺組織或胰腺血供引起急性胰腺腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷直接或間接損傷胰腺組織或胰腺血供引起急性胰腺炎；炎；vERCPERCP檢查后，少數(shù)可因重復(fù)注射造影劑或注射壓力過(guò)高，發(fā)生胰腺檢查后，少數(shù)可因重復(fù)注射造影劑或注射壓力過(guò)高，發(fā)生胰腺炎。炎。藥藥 物物v藥物藥物n 噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素n 四環(huán)素、磺胺藥v機(jī)制機(jī)制n直

26、接損傷胰腺組織n使胰液分泌增加n使胰液粘稠度增加按按病病情情輕輕重重分分為為：按按病病理理改改變變分分類類預(yù)預(yù)后后較較好好病病死死率率高高（M MA AP P）：預(yù)預(yù)后后較較好好v重重癥癥急急性性胰胰腺腺炎炎（S SA AP P）：病病死死率率高高v關(guān)關(guān)鍵鍵：有有無(wú)無(wú)器器官官功功能能障障礙礙或或局局部部并并發(fā)發(fā)癥癥急急性性單單純純水水腫腫型型胰胰腺腺炎炎( (9 90 0%)%)：急急性性出出血血壞壞死死型型胰胰腺腺炎炎( (少少見(jiàn)見(jiàn)) )：癥狀：癥狀：(symptoms)v體征：體征：(signs)(signs)局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥v胰腺膿腫胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病

27、胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-32-3周后周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀；，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀；v假性囊腫假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周?chē)拢海ㄒ纫汉鸵夯膲乃澜M織在胰腺內(nèi)或其周?chē)拢浩鸩『笃鸩『?-43-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應(yīng)癥狀。近組織引起相應(yīng)癥狀。全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥v急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭（A AR RD DS S）n突然發(fā)作，進(jìn)行性呼吸窘迫、紫紺等，常規(guī)氧療不能緩解；v急急性性腎腎功功能能衰衰竭竭n少尿、蛋白尿和進(jìn)行性血

28、尿素氮、肌酐升高；v心心力力衰衰竭竭、心心律律失失常常、心心包包積積液液v消消化化道道出出血血n應(yīng)激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致；全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥v胰性腦病胰性腦病n表現(xiàn)為精神異常和定向力障礙v敗血癥及真菌感染敗血癥及真菌感染 n以革蘭氏陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常和胰腺膿腫混合存在，嚴(yán)重病例可發(fā)生真菌感染； v高血糖高血糖n多為暫時(shí)性v慢性胰腺炎慢性胰腺炎n少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺讓?shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：(laboratory examination) 持續(xù)1-2周 v影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查: : (image analysis)其他檢查其他檢查v腹

29、腹腔腔穿穿刺刺：(abdominal paracentesis)適適用用于于有有腹腹膜膜炎炎體體征征而而診診斷斷困困難難者者治療原則治療原則輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)v禁食和胃腸減壓禁食和胃腸減壓v靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水電介質(zhì)和酸堿平衡靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水電介質(zhì)和酸堿平衡v解痙止痛（度冷丁、解痙止痛（度冷丁、654-2654-2、消炎痛栓）、消炎痛栓）v抗感染抗感染v抑酸抑酸治療原則治療原則重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎除上述措施外除上述措施外 還應(yīng)還應(yīng)v抗休克及糾正水電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂抗休克及糾正水電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂v營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持v抗感染治療抗感染治

30、療v減少胰腺分泌減少胰腺分泌 治療原則治療原則其他治療其他治療 v并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理v中醫(yī)治療中醫(yī)治療v內(nèi)鏡下內(nèi)鏡下OddiOddi括約肌切開(kāi)術(shù)括約肌切開(kāi)術(shù)v腹腔灌洗腹腔灌洗v手術(shù)治療手術(shù)治療生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素( Somatostatin, SS)( Somatostatin, SS)對(duì)急性胰腺炎有治療價(jià)值對(duì)急性胰腺炎有治療價(jià)值v一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶v另一方面另一方面, SS , SS 可抑制炎癥反應(yīng)可抑制炎癥反應(yīng), , 下調(diào)細(xì)胞因子表達(dá)下調(diào)細(xì)胞因子表達(dá), , 改善胰腺局改善胰腺局部的血液循環(huán)部的血液循環(huán)v生長(zhǎng)抑素是生長(zhǎng)抑素是14 14 肽激素肽激素, ,

31、對(duì)胰酶、胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽對(duì)胰酶、胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用的分泌有很好的抑制作用v此外還有阻斷炎癥細(xì)胞因子釋放等作用此外還有阻斷炎癥細(xì)胞因子釋放等作用, , 并且無(wú)收縮并且無(wú)收縮oddi oddi 括約肌括約肌的作用的作用, , 是治療是治療SAP SAP 的重要用藥的重要用藥胃腸減壓胃腸減壓目的和注意事項(xiàng)目的和注意事項(xiàng)v目的：目的：v禁食和胃腸減壓是治療急性胰腺炎的重要措施，一般為禁食和胃腸減壓是治療急性胰腺炎的重要措施，一般為2 23 3周，通過(guò)周，通過(guò)胃腸減壓可減少胰泌素和膽囊收縮素胃腸減壓可減少胰泌素和膽囊收縮素- -促胰酶素的分泌，減少胰腺外分促胰

32、酶素的分泌，減少胰腺外分泌，并減輕胃潴留和腹脹泌，并減輕胃潴留和腹脹v注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：v應(yīng)用前應(yīng)了解病人有無(wú)上消化道出血史、嚴(yán)重的食道靜脈曲張、食管應(yīng)用前應(yīng)了解病人有無(wú)上消化道出血史、嚴(yán)重的食道靜脈曲張、食管梗阻、鼻腔出血，以防發(fā)生損傷。胃腸減壓期間，病人應(yīng)停止飲食和梗阻、鼻腔出血，以防發(fā)生損傷。胃腸減壓期間，病人應(yīng)停止飲食和口服藥物，若需從胃管內(nèi)注入藥物，應(yīng)夾管口服藥物，若需從胃管內(nèi)注入藥物，應(yīng)夾管1 12h2h，以免注入藥物被吸，以免注入藥物被吸出。中藥應(yīng)濃煎，每次出。中藥應(yīng)濃煎，每次100ml100ml左右，防止量過(guò)多引起嘔吐、誤吸。要隨左右，防止量過(guò)多引起嘔吐、誤吸。要隨時(shí)保持胃管

33、的通暢和持續(xù)有效的負(fù)壓，經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞時(shí)保持胃管的通暢和持續(xù)有效的負(fù)壓，經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞，胃管不通暢時(shí)，可用少量生理鹽水低壓沖洗并及時(shí)回抽，避免胃擴(kuò)，胃管不通暢時(shí)，可用少量生理鹽水低壓沖洗并及時(shí)回抽，避免胃擴(kuò)張?jiān)黾游呛蠌埩Χl(fā)吻合瘺。胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)再?gòu)堅(jiān)黾游呛蠌埩Χl(fā)吻合瘺。胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)再盲目插入，以免戳穿吻合口。妥善固定胃腸減壓管，避免受壓、扭曲盲目插入，以免戳穿吻合口。妥善固定胃腸減壓管，避免受壓、扭曲，留有一定的長(zhǎng)管，以免翻身或活動(dòng)時(shí)胃管脫出。負(fù)壓引流器應(yīng)低于，留有一定的長(zhǎng)管，以免翻身或活動(dòng)時(shí)胃管脫出。負(fù)壓引流器應(yīng)低于頭部。頭部

34、。觀察引流液的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄做好口腔護(hù)理觀察引流液的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄做好口腔護(hù)理，防止口腔炎、腮腺炎，防止口腔炎、腮腺炎 。p疼痛疼痛 與胰腺及其周?chē)M織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)與胰腺及其周?chē)M織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)p有體液不足的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn) 與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等 有關(guān)有關(guān)p體溫過(guò)高體溫過(guò)高 與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)p營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)p恐懼恐懼/ /緊張緊張 與病情進(jìn)展急驟或腹痛劇烈有關(guān)與病情進(jìn)展急驟或腹痛劇烈有

35、關(guān)p知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏: : 缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí)缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí)p潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥: : 急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DICDIC、 ARDSARDS等等疼痛護(hù)理：減輕疼痛疼痛護(hù)理：減輕疼痛禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓p 臥床，彎腰、屈膝側(cè)臥位臥床，彎腰、屈膝側(cè)臥位p 遵醫(yī)囑予以藥物和相應(yīng)護(hù)理（禁遵醫(yī)囑予以藥物和相應(yīng)護(hù)理（禁用嗎啡用嗎啡- -以防引起以防引起OddiOddi括約肌痙攣括約肌痙攣）p 變換體位、按摩背部變換體位、按摩背部 護(hù)理措施護(hù)理措施維持水電解質(zhì)平衡維持水電解質(zhì)平衡：密切觀察（嘔吐物、胃腸減密切觀察（嘔吐物、胃腸減壓

36、、壓、24h24h出入量、生命體征）出入量、生命體征）p 準(zhǔn)確判斷（實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)）準(zhǔn)確判斷（實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)）p 及時(shí)糾正及時(shí)糾正 防治低血容量性休克：防治低血容量性休克：密切觀察密切觀察p 配合搶救配合搶救護(hù)理措施護(hù)理措施控制感染，降低體溫：控制感染，降低體溫：監(jiān)測(cè)體溫和血監(jiān)測(cè)體溫和血 WBCp 根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥p 加強(qiáng)口腔護(hù)理加強(qiáng)口腔護(hù)理p 體溫體溫38.5：降溫措施、補(bǔ)充液體：降溫措施、補(bǔ)充液體護(hù)理措施護(hù)理措施 心心理理護(hù)護(hù)理理: :并發(fā)癥的觀察與護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理維持營(yíng)養(yǎng)需要量維持營(yíng)養(yǎng)需要量提供安靜舒適環(huán)境、與病人多交流、進(jìn)行提供安靜舒適環(huán)境、與病人多交流、進(jìn)行

37、必要解釋、幫助病人消除恐懼、樹(shù)立信心必要解釋、幫助病人消除恐懼、樹(shù)立信心護(hù)理措施護(hù)理措施健康教育健康教育1 1、向病人及家屬介紹本病的主要誘因和疾病的過(guò)程；、向病人及家屬介紹本病的主要誘因和疾病的過(guò)程；2 2、教育病人積極治療膽道疾病，注意防止膽道蛔蟲(chóng)；、教育病人積極治療膽道疾病，注意防止膽道蛔蟲(chóng)；3 3、指導(dǎo)病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識(shí)，規(guī)律進(jìn)食，避、指導(dǎo)病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識(shí)，規(guī)律進(jìn)食，避免暴飲暴食。免暴飲暴食。4 4、腹痛緩解后，應(yīng)從少量低脂、低糖飲食開(kāi)始逐漸恢、腹痛緩解后，應(yīng)從少量低脂、低糖飲食開(kāi)始逐漸恢復(fù)正常飲食，避免刺激強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋復(fù)正常飲食，避免刺激強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂

38、肪和高蛋白食物。白食物。5 5、指導(dǎo)病人戒煙酒，防止復(fù)發(fā)。、指導(dǎo)病人戒煙酒，防止復(fù)發(fā)。 v林麗雯林麗雯, ,施麗麗施麗麗, ,曾根治曾根治. .大黃輔助治療急性胰大黃輔助治療急性胰腺炎的療效觀察與護(hù)理腺炎的療效觀察與護(hù)理. .中華實(shí)用醫(yī)藥中華實(shí)用醫(yī)藥, 2010, , 2010, 5(14) : 209-210.5(14) : 209-210.新進(jìn)新進(jìn)展展新進(jìn)展新進(jìn)展新進(jìn)展新進(jìn)展v診療過(guò)程中診療過(guò)程中, , 隨機(jī)分成大黃治療組隨機(jī)分成大黃治療組3030例和對(duì)照組例和對(duì)照組3030例例v對(duì)照組常規(guī)給予禁食、胃腸減壓對(duì)照組常規(guī)給予禁食、胃腸減壓, , 應(yīng)用生長(zhǎng)抑素抑制胰腺應(yīng)用生長(zhǎng)抑素抑制胰腺分泌分

39、泌, , 抗感染、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡抗感染、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡, , 營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)支持治療等等v治療組加用中藥大黃粉治療組加用中藥大黃粉, , 其余與對(duì)照組相同。其余與對(duì)照組相同。 新進(jìn)展新進(jìn)展v治療方法治療方法1 1、胃管注入大黃粉、胃管注入大黃粉10 g 10 g 加溫開(kāi)水加溫開(kāi)水100 m l100 m l攪拌均攪拌均勻后勻后, , 經(jīng)胃管緩慢注入經(jīng)胃管緩慢注入, , 注入前先抽空胃液注入前先抽空胃液, , 注完藥后夾閉胃管注完藥后夾閉胃管1 h, 1 h, 最后在連接負(fù)壓引流袋最后在連接負(fù)壓引流袋。胃管注入。胃管注入, 2, 2次次/ d, / d, 連用連用3-5 d3-5 d。 2 2、保留灌腸、保留灌腸. . 大黃粉大黃粉15 g 15 g 加生理鹽水加生理鹽水200 m l200 m l攪攪拌均勻后拌均勻后,