醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書 （ 門診部以 下）醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）法 定 代 表 人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號(hào) （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 ）申請(qǐng)日期 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說(shuō)明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)時(shí)專 用，請(qǐng)用 A4 紙認(rèn)真填寫。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼請(qǐng)區(qū)衛(wèi)生局核實(shí)。3、表 -1 隸屬關(guān)系；在后面的括號(hào)填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、表-1 所有制形式； 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼， 只能一個(gè)5、表 -1 服務(wù)對(duì)象；填寫要求同 4。6、表 -1 法定代表人；醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人 的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫

2、具有法人地位的主管單位的法定代 表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。7、表 -2 診療科目須填寫代碼及科目名稱。8、表 -2 只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并 在注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并注明“頸椎病專科”9、表 -3 在每行中填寫各個(gè)執(zhí)業(yè)人員相應(yīng)項(xiàng)目。執(zhí)業(yè)類別填寫醫(yī)師資格 證中的執(zhí)業(yè)類別；執(zhí)業(yè)范圍填寫醫(yī)師執(zhí)業(yè)證中的執(zhí)業(yè)范圍；執(zhí)業(yè)科目填寫執(zhí) 業(yè)人員所在科室。10、表 -4 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年 月 登記號(hào) （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 ） 所有制形式 全民 集體 私人 中外合資 其它 （ ） 隸屬 中央屬

3、 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄 關(guān)系市、地區(qū) （盟）屬 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣 （旗）屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng) （鎮(zhèn) ）屬 村屬 其它主管單位名稱服務(wù)對(duì)象 社會(huì)內(nèi)部境外人員社會(huì) + 境外人員 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話 傳真郵政編碼 法定 代表 人姓名性別 男女主 要 負(fù) 責(zé) 人姓名性別 男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積建筑面積建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積資金總計(jì) 萬(wàn)元 固定資金 萬(wàn)元 流動(dòng)資金 萬(wàn)元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 出診 其他觀察床位數(shù) 牙科診椅數(shù)備注表 -2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表代 碼 診 療 科 目 代碼 診療科目職工總數(shù)其中衛(wèi)

4、生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生數(shù)護(hù)士數(shù)醫(yī)技人員數(shù)姓名職稱執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)科目執(zhí)業(yè)證號(hào)備注注：每位人員須填寫基本情況表，并提交相關(guān)證件的原件及復(fù)印件（原件審驗(yàn)后退回）名稱數(shù)量名稱數(shù)量表 -5提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見、檢驗(yàn)人員意見申請(qǐng)校 驗(yàn)登記 提交文 件、證件1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書 （） 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本 （）3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格證明（）醫(yī)療機(jī) 構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn) 意見法定代理人（負(fù)責(zé)人）年 月 日上級(jí)主 管部門簽署 意見年月 日縣（市）、 區(qū) 衛(wèi)生局 意見月日審查（調(diào) 查核實(shí)） 人員意 見簽字： 年 月 日表 - 6校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)校驗(yàn)日期： 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃）： 合

5、格（ ） 暫緩（ ） 暫緩至 年 月 日暫緩原因：1、不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)2、評(píng)審不合格3、未參加評(píng)審4、為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì) 社會(huì)開放5、發(fā)布非法醫(yī)療廣告6、使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱7、限期改正期間8、違反條例、細(xì)則和衛(wèi)生部實(shí)施醫(yī)療 機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例辦法其他條款：校驗(yàn)機(jī)關(guān)（章）經(jīng)辦人（簽名）校驗(yàn)處室意 見：簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意 見：簽字： 年 月 日備注：表 - 7 核 準(zhǔn) 校 驗(yàn) 事 項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編：法定代理人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：牙椅數(shù)：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積： 平方米建筑面積： 平方米診療科目：其它項(xiàng)目：核準(zhǔn)藥品種類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況校驗(yàn)校