大咯血病例討論P(yáng)PT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1大咯血病例討論大咯血病例討論入急診搶救室病史： 患者金某某，女，49歲。“吐血伴意識(shí)不清半小時(shí)”于入搶救室。半小時(shí)前上廁所時(shí)突發(fā)吐血，色鮮紅、量多，被發(fā)現(xiàn)時(shí)意識(shí)不清，摔倒在地，四肢抽搐，120到時(shí)唇及四肢末梢紫紺， SPO2低，予面罩吸氧，送我院，途中又吐鮮血1次，量約200ml左右。第1頁(yè)/共75頁(yè)入急診搶救室查體：BP80/40mmHg , R24次/分,儲(chǔ)氧面罩吸氧下SPO260-70%，意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔無(wú)殊， HR120 分，律齊，左肺呼吸音低，雙肺可聞及干濕羅音，全身紫紺明顯，四肢冰冷。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理征存在，病理征未引出。第2頁(yè)/共75頁(yè)既往史： 不詳?shù)?頁(yè)/共75頁(yè)第

2、一個(gè)怎么辦？嘔血還是咯血？第4頁(yè)/共75頁(yè)補(bǔ)充既往史： 16年前患“左上肺結(jié)核”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院正規(guī)治療兩年，復(fù)查提示已治愈。4年前發(fā)作大咯血1次，住院治療1月后出院。第5頁(yè)/共75頁(yè)1.氣管插管，吸出500ml鮮紅色血液，氧合改善。2.留血檢查，擴(kuò)容、止血、拜復(fù)樂(lè)抗感染及對(duì)癥支持治療。3.急診介入治療。 DSA（圖1）下提示：左肺毀損，行左上兩支肺動(dòng)脈栓塞止血，收入EICU住院。急 診 搶 救 室 處 理第6頁(yè)/共75頁(yè)第7頁(yè)/共75頁(yè)第8頁(yè)/共75頁(yè)第9頁(yè)/共75頁(yè)第10頁(yè)/共75頁(yè)第11頁(yè)/共75頁(yè)第12頁(yè)/共75頁(yè)第13頁(yè)/共75頁(yè)第14頁(yè)/共75頁(yè)第15頁(yè)/共75頁(yè)第16頁(yè)/共75頁(yè)第17

3、頁(yè)/共75頁(yè)氣管及支氣管黏膜充血，未見(jiàn)活動(dòng)性出血。第18頁(yè)/共75頁(yè)第19頁(yè)/共75頁(yè)第20頁(yè)/共75頁(yè)第21頁(yè)/共75頁(yè)第22頁(yè)/共75頁(yè)第23頁(yè)/共75頁(yè)床邊B超：右胸積液6cm，左胸3cm，行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引出深黃色液體400ml，胸悶氣促緩解。 2.先無(wú)創(chuàng)，復(fù)查血?dú)猓匾獣r(shí)再插管。提示容量可，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，盡量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，靜脈持續(xù)緩慢滴注，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。4.抗生素治療同前。第24頁(yè)/共75頁(yè)n左肺、肋骨、支氣管擴(kuò)張呈囊狀，伴潰瘍，內(nèi)見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞及真菌軍團(tuán)伴變性壞死，周?chē)谓M織出血、纖維化伴大量急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，并見(jiàn)散在輕度異型增生的腺體，符合支氣管擴(kuò)張伴感染，未見(jiàn)明顯

4、結(jié)核證據(jù)，支氣管周淋巴結(jié)12顆反應(yīng)性增生。另見(jiàn)肋骨組織變性。抗酸桿菌未找到。第25頁(yè)/共75頁(yè)第26頁(yè)/共75頁(yè)找到白色念珠菌。第27頁(yè)/共75頁(yè)n氟康唑針首劑，0.4 Qd聯(lián)合亞胺培南 1.0 Q8h抗感染治療，繼續(xù)加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 n3月27日復(fù)查肺部CT（圖4）示：左肺毀損切除術(shù)后改變，左側(cè)胸膜增厚、粘連，胸腔包裹性積液。右肺散在感染伴多發(fā)陳舊性病灶，較前片感染明顯吸收。拔除左側(cè)胸腔閉式引流管。n3-28拆線(xiàn)，切口愈合佳。 n3月29日患者轉(zhuǎn)為竇性心律。 第28頁(yè)/共75頁(yè)第29頁(yè)/共75頁(yè)第30頁(yè)/共75頁(yè)第31頁(yè)/共75頁(yè)第32頁(yè)/共75頁(yè)第33頁(yè)/共75頁(yè)第34頁(yè)/共75頁(yè)n出院回當(dāng)

5、地繼續(xù)治療?；顒?dòng)后稍感胸悶氣促，少量咳嗽，納可，大小便無(wú)殊。查體：神志清，精神尚可，雙側(cè)頸靜脈充盈，右肺呼吸音粗，可聞及少量干羅音。HR80次/分，律齊。雙下肢不腫。n復(fù)查血常規(guī)Hb100g/L ,WBC12.2*10E9/L,N83.2%，。 第35頁(yè)/共75頁(yè)n1.左肺毀損伴真菌感染 左側(cè)支氣管擴(kuò)張伴潰瘍 左側(cè)支氣管動(dòng)脈大出血栓塞術(shù)后 窒息 II型呼吸衰竭 左全肺切除術(shù)后 2.失血性休克 3.右肺感染 雙側(cè)胸腔積液 4.急性左心衰竭 心律失常 快室率房顫 5.陳舊性肺結(jié)核。第36頁(yè)/共75頁(yè)1.支氣管擴(kuò)張大咯血病人，病情急，來(lái)勢(shì)兇，預(yù)后差，易窒息。盡早插管，預(yù)防窒息，以維持生命體征。2.內(nèi)

6、科保守治療無(wú)效，多科合作，盡早內(nèi)鏡、介入、手術(shù)，以免延誤病情。3.盡早、盡力尋求病原學(xué)診斷，幫助治療。第37頁(yè)/共75頁(yè) 概念 咯血指喉以下部位出血（環(huán)狀軟骨為界），并咯出或吞咽。 大咯血指每次100ml，或24小時(shí)500ml。部分患者出血后咽入胃或無(wú)力咯出積于氣道，數(shù)量不足反應(yīng)實(shí)際病灶，伴蒼白、冷汗、血壓下降等危重狀，仍視為大咯血。第38頁(yè)/共75頁(yè)第39頁(yè)/共75頁(yè)第40頁(yè)/共75頁(yè)第41頁(yè)/共75頁(yè)第42頁(yè)/共75頁(yè)第43頁(yè)/共75頁(yè)第44頁(yè)/共75頁(yè)第45頁(yè)/共75頁(yè)第46頁(yè)/共75頁(yè)第47頁(yè)/共75頁(yè)第48頁(yè)/共75頁(yè)第49頁(yè)/共75頁(yè)第50頁(yè)/共75頁(yè)第51頁(yè)/共75頁(yè)第52頁(yè)/共75頁(yè)第53頁(yè)/共75頁(yè)第54頁(yè)/共75頁(yè)第55頁(yè)/共75頁(yè)第56頁(yè)/共75頁(yè)第57頁(yè)/共75頁(yè)第58頁(yè)/共75頁(yè)第59頁(yè)/共75頁(yè)第60頁(yè)/共75頁(yè)第61頁(yè)/共75頁(yè)第62頁(yè)/共75頁(yè)第63頁(yè)/共75頁(yè)第64頁(yè)/共75頁(yè)第65頁(yè)/共75頁(yè)第66頁(yè)/共75頁(yè)第67頁(yè)/共75頁(yè)第68頁(yè)/共75頁(yè)第69頁(yè)/共75頁(yè)第70頁(yè)/共75頁(yè)第71頁(yè)/共75頁(yè) 以上僅供咯血的治療，絕不要忘記病因治療，盡快明確咯血的原因，從病因上治療才是根治。 不明原因、難治性咯血千萬(wàn)別忘了真菌