呼吸衰竭的癥狀及搶救參考方案

1、呼吸衰竭的癥狀及搶救參考方案【 病史采集 】1. 病因包括任何能損害呼吸功能的疾病 , 慢性呼吸衰竭主要病因為 COPD?.2. 呼吸困難 , 紫紺,伴肺性腦病時出現神經精神癥狀 ;原發(fā)病的改變 .3. PaO26.6kPa.【 體格檢查 】1. 全身檢查 : 體溫,脈搏, 呼吸,血壓, 神志,面容,紫紺,杵狀指（趾）.2. 專科檢查 : 呼吸頻率 ,胸廓運動 , 觸覺語顫, 羅音.【 實驗室檢查 】1. 血, 小便,大便常規(guī) , 電解質,肝腎功能 , 血氣分析 .2. 器械檢查：胸部X線正，側位片，必要時斷層,CT,心電圖，超聲波.【 診斷和鑒別診斷 】根據患者有基礎病史 , 有缺氧和 （

2、或） 二氧化碳潴留的臨床表現 , 結合 有關體征 , 血氣分析即可確診 . 1. 患有損害呼吸功能的疾病 .2. 呼吸困難 . 可出現潮式 , 間歇或抽泣樣呼吸 ; 呼吸淺快或不規(guī)則 ; 點 頭或提肩呼吸 .3. 口唇 , 指甲出現紫紺 , 貧血者可不明顯或不出現 .4. 精神神經癥狀 . 急性嚴重缺氧可立即出現精神錯亂 , 狂躁, 昏迷 , 抽 搐等 , 慢性缺氧多有智力或定向功能障礙 . 二氧化碳潴留在抑制之前 出現失眠 ,煩躁,躁動等興奮癥狀 ,進一步加重出現 "肺性腦病 ", 表現 為神志淡漠 ,肌肉震顫, 間歇抽搐,昏睡甚至昏迷等 . 嚴重者可出現 腱反射減弱或消

3、失 , 錐體束征陽性等 .5. 血液循環(huán)系統(tǒng) , 因長期缺氧 , 肺動脈高壓 , 發(fā)生右心衰竭 , 出現頸靜 脈充盈,肝, 脾腫大及下肢浮腫等 .二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈 ,皮膚紅潤 ,多汗,血 壓升高,洪脈, 還可出現眼結合膜充血 , 搏動性頭痛等 .6. 嚴重呼衰影響肝 ,腎功能,能引起消化道潰瘍 ,糜爛及出血 .7. 血氣分析 :PaO26.6kPa.【 治療原則 】1. 院前: 迅速去除可逆性誘因維持生命功能 .(1) 暢通氣道 :1) 痰或異物阻塞者 : 病人取臥位 , 開口暴露咽部迅速取出或掏出聲門 前痰或異物 .2) 急性喉水腫 : 緊急環(huán)甲膜穿刺 , 地塞米松局部噴霧或靜

4、脈注射 .3) 張力性氣胸 : 立即取粗針頭于氣管偏移對側鼓音明顯處穿刺排氣 減壓.4) 哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘寧)霧化吸入，氨茶堿0.1250.25 及地塞米松510mg稀釋后緩慢靜注.(2) 氧療及維持通氣 : 鼻管高濃度輸氧 , 呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮 劑.(3) 建立靜脈通道維持循環(huán)及應用應急藥物 .(4) 迅速安全轉運病人回醫(yī)院 .2. 院內 :(1) 建立通暢的氣道 :1) 用多孔導管通過口腔 , 鼻腔, 咽喉部將分泌物和胃內反流物吸出 . 痰粘稠者予霧化吸入, 必要時用纖維支氣管鏡將分泌物吸出 .2) 擴張支氣管 :0.5%沙丁胺醇溶液 0.5ml 加生理鹽水 2ml,

5、 以氧氣驅 動霧化吸入 ; 靜脈滴注氨茶堿每日限量 1.25g; 必要時給予糖皮質激素 .3) 上述處理無效 , 則作氣管插管或氣管切開 , 以建立人工氣道 .(2) 氧療 :1) 單純缺氧可吸入較高濃度氧(3550%咸高濃度氧(>50%),吸氧濃 度>60%至 100%仍不能糾正缺氧時 , 予機械通氣氧療 , 使 PaO2>8.0kPa, 并結合病情調 低吸氧濃度 , 以防止氧中毒.2) 缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則 ( 指慢性阻塞性肺病 ) 為低濃度 ( 35%)持續(xù)吸氧 .嚴重的呼衰需較高濃度氧療時 , 可加用呼吸興奮劑 , 或建立人工氣道機械通氣 .(3) 增加通氣量

6、改善二氧化碳潴留 :1) 呼吸興奮劑 : 對低通氣以中樞抑制為主者 , 呼吸興奮劑療效較好 , 其它情況應慎重 .用法為尼可剎米0.3750.75g靜推，隨即以33.75g加入500ml液 體中靜滴,412小時無效或有嚴重副反應時停用 .2) 機械通氣 : 經處理一般情況及呼吸功能無改善或進一步惡化者 , 予 機械通氣 . 主要判斷指標包括 : 有肺性腦病的表現 ; 無自主排痰能力 ; 呼吸頻率 >3040/分或<68/分; 潮氣量 <200 250ml; PaO29.3 10.6kPa(70 80mmHg需參考緩解期的水平 ), 若呈進行性升高更有意義 ; 嚴重失代償性呼吸

7、性酸中毒 ,pH<7.20 7.25. 建立人工氣道可采 用面罩, 氣管內插管和氣管切開三種方法 . 通氣方式可選擇連續(xù)強制通氣方式 (CMV), 間歇強制通氣方式 (IMV)或壓力支持通氣 (PSV).(4) 糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂 :1) 嚴重酸中毒 pH28 次/ 分, 紫紺顯著 , 早期肺部無特殊 , 隨著病情的 發(fā)展可出現 "三凹征 ", 肺部干濕羅音 .【 實驗室檢查 】需作外周白細胞計數與分類 ,血氣分析 ,X 線檢查和呼吸系統(tǒng)總順應性 測定.【診斷】依據病史 , 呼吸系統(tǒng)臨床表現及動脈血氣分析等進行綜合判斷 , 尚無 統(tǒng)一標準 .主要診斷依據 :

8、1. 具有可引起ARDS勺原發(fā)疾病.2. 呼吸頻數或窘迫 >28次/ 分.3. 低 氧 血 癥 :PaO2<8kPa(60mmHg), 或 氧 合 指 數 (PaO2/FIO2)0.5,PaO2<8.0kPa, 動脈血氧飽和度 30 次/分.2. 輔助呼吸肌收縮 , 表現為矛盾呼吸運動 .3. 廣泛勺吸氣和呼氣哮鳴音 , 危重時呼吸音或哮鳴音明顯降低甚至消 失, 表現為"沉默胸(silent chest)".4. 多有心動過速 ,心率>1 20/分,可出現奇脈 .5. 常有大汗 , 不能斜躺 , 喜坐位或前弓位 , 不能入睡 , 不能表達一句完 整勺

9、句子甚至單詞 .6. 發(fā)作時間持續(xù) 24 小時或以上 , 經一般治療不緩解者稱哮喘持續(xù)狀 態(tài).實驗室檢查 】1. 肺功能:FEV1<25頒計值，呼吸峰流速(PEFR)<60L/min,VC<1.0L應視為嚴重哮喘發(fā)作.血氣分析：PaO26Kpa (45mmHg)單純性呼吸性堿中毒最常見 , 進一步加重可見呼吸性酸中毒 .2. 胸部X線檢查:表現過度充氣，監(jiān)測有無氣胸，縱隔氣腫發(fā)生.3. 檢測血清電解質 , 尿素氮和肌酐 .【 診斷和鑒別診斷】根據病史 , 典型的癥狀 , 發(fā)作時的體征 , 肺功能檢查和用藥效果 , 不難 確定診斷 . 診斷哮喘發(fā)作分為輕 , 中 , 重和危重四

10、度 . 應該牢記的是 , 哮喘急性發(fā)作最重要的危害不是它的時間 , 而是它的嚴重性 . 嚴重的 哮喘發(fā)作可能是致命的 , 必須認真確定發(fā)作的嚴重程度 , 避免低估 . 急性重癥哮喘需與急性左心衰 , 上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鑒別 . 【 治療原則 】1. 院前 :(1) 鼻導管給氧 .(2) 盡快使用沙丁胺醇 ( 舒喘寧)吸入. 強的松3060mg口服或(和)氫化考的松200mg靜脈滴注.2. 院內 :(1) 繼續(xù)吸氧 , 可用鼻導管或面罩給予充分飽和濕化的氧療, 使PaO2>8.0kPa,氧飽和度在 90%以上 .(2) 定量氣霧劑 (MDI) 和霧化吸入沙丁胺醇或叔丁喘寧 , 無高血壓 , 心臟病的患者可皮下 注射沙丁胺醇0.250.5mg,必要時可靜脈給藥.(3) 對未用過茶堿的患者可于20分鐘內靜脈輸入5mg/kg氨茶堿,對已 用過茶堿者或病史不清者應直接給予維持量 0.81.0mg/kg.h, 嚴密觀察其毒副作用 . 用MDI吸入異丙溴化托品6080ug,每日4次.(5) 糖皮質激素：靜脈給予氫化考的松200mg,以后每6h 一次，每日用 量 400 600mg,必要時可達1000mg以上；酒精過敏者可用甲基強的松龍 4080mg,每 4 6h 重復一次 ; 緩解后可改為口服 . 吸入性皮質激素不適用于重癥患者 .(6) 補 液及糾正酸堿