留守兒童調(diào)查問(wèn)卷

1、留守兒童調(diào)查問(wèn)卷答題說(shuō)明：選擇題在選定的題號(hào)上打“、號(hào)，填空題將結(jié)果填在題后的 第一部分留守兒童生活狀況一、家庭生活狀況：1、家庭主要收入來(lái)源：C外出打工D其他A農(nóng)業(yè)B經(jīng)商二、監(jiān)護(hù)人情況：1、監(jiān)護(hù)類別：A、父母直接監(jiān)護(hù)C、獨(dú)立生活2、監(jiān)護(hù)人文化程度：A沒(méi)上過(guò)學(xué)B小學(xué)文化3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任：A照顧日常生活B督D進(jìn)行思想品德教育B、D、由爺爺奶奶監(jiān)護(hù) 其他C初中文化D高中及以上B督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)E其他C負(fù)責(zé)人身安全4、對(duì)被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度：A關(guān)愛(ài)B三、你的生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：A比父母在家時(shí)好2、生理衛(wèi)生知識(shí)指導(dǎo)：A、有3、幫監(jiān)護(hù)人十家務(wù)情況:A常做B沒(méi)辦法推托C冷淡D其他B與父母在家時(shí)一樣B很少

2、B偶然做一些C比父母在家時(shí)差C不做四、生活上我希望：（可多選）A、能得到學(xué)校的關(guān)懷，父母在身邊關(guān)懷。B、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂(lè)。C、希望可以吃的更好一點(diǎn)，穿的更好一點(diǎn)。D、希望自己照顧自己的能力越來(lái)越強(qiáng)。E、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。F、希望父母在外可以平安，健康。G、希望獲得自由，不被學(xué)校束縛。H、擺脫癰苦的世界。第二部分留守兒童心理狀況一、 性格：A開(kāi)朗 B內(nèi)向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他二、情感溝通情況:1、父親的文化程度：A沒(méi)上過(guò)學(xué)B小學(xué)文化2、母親的文化程度：A沒(méi)上過(guò)學(xué)B小學(xué)文化3、父親在外務(wù)工時(shí)間：A、1年以內(nèi)B、1-3年4、母親在外務(wù)工時(shí)間：A、1年以內(nèi)

3、B、1-3年5、父母一般多長(zhǎng)時(shí)間回來(lái)一次？A一到三個(gè)月B三個(gè)月至半年6、和外出父母聯(lián)系方式：A電話 B書(shū)信 C其他C初中文化D高中及以上C初中文化D高中及以上C、3-5 年D、5年以上C、3-5 年D、5年以上C半年至一年D 一年以上7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次？A 一周以內(nèi)B 一周到一個(gè)月8、你多長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有見(jiàn)到父母了？A 一個(gè)月B近半年10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次A每天 B 一周以內(nèi)11、是否想念外出打工的父母？C不固定C一周到一個(gè)月D不聯(lián)系或很少聯(lián)系D兩年以上D無(wú)所謂A經(jīng)常想念12、愿意父母出去打工嗎？A愿意13、你有心理話最想對(duì)誰(shuí)說(shuō)？A父親 B母親14、愿意和老師說(shuō)心里話嗎？A愿意

4、15、你最希望和誰(shuí)住在一起？A父母B爺爺奶奶B有時(shí)想念B愿意，但希望?；丶褻臨時(shí)監(jiān)護(hù)人 D老師B說(shuō)一點(diǎn)C兄弟姐妹C不想或很少想C不愿意E同學(xué) F朋友C不愿意D親戚 E同學(xué)朋友A父母不在，缺之保護(hù)C別人故意挑釁18、你喜歡班集體嗎？A喜歡19、你內(nèi)心有壓力嗎？A比較大20、你喜歡交朋友嗎？A喜歡21、你喜歡與哪種人交往?A愛(ài)和同學(xué)交往B與不良宵少年交往C不愛(ài)交往16、父母外出打工期間，你有沒(méi)有受到過(guò)欺負(fù)或人身傷害？A時(shí)常有B有時(shí)有C沒(méi)有或很少有 17、被別人欺負(fù)或被傷害的原因是（沒(méi)有受過(guò)傷害可以不填該題）：B自己膽小怕事D其他B比較喜歡C不喜歡B一般C沒(méi)有或很少B一般C不喜歡22、在心理上，我對(duì)

5、一些事情的看法（可多選）A、我覺(jué)得社會(huì)不公平，前途一片昏暗，看不到希望。B、如果政府努力幫助我們，生活會(huì)好起來(lái)的。C、我要努力學(xué)習(xí)，將來(lái)改變自己的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀。D、社會(huì)，別人都很關(guān)心我，我將來(lái)要回報(bào)他們。E、社會(huì)，別人都不關(guān)心我，我也不會(huì)去關(guān)心他們。F、我很有同情心，幫助，愛(ài)護(hù)，保護(hù)小動(dòng)物。G、我總是害怕被身邊的人欺負(fù)。H、我經(jīng)常因?yàn)橐恍┬∈虑楹托∨笥汛蚣芑蛘甙l(fā)脾氣。三、理想：你將來(lái)最想十什么？ 第三部分留守兒童學(xué)習(xí)狀況一、學(xué)習(xí)成績(jī)A優(yōu)二、學(xué)習(xí)態(tài)度1、你喜歡上學(xué)嗎?A喜歡B良B一股C 一般C不喜歡2、不喜歡上學(xué)的原因是3、父母外出打工對(duì)你的學(xué)習(xí)有什么影響？A起好作用B沒(méi)有影響C起壞作用4、起壞作用

6、體現(xiàn)在（選C答案才填該題）：A缺少監(jiān)督B因思念父母精力分散C其他三、學(xué)習(xí)滿意度1、對(duì)自己目前的學(xué)習(xí)狀況：A滿意B比較滿意C不滿意2、對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)不滿意的原因是：A成績(jī)不理想B可以更好C不如別人或未達(dá)到父母的期望四、學(xué)習(xí)上的困難及求助對(duì)象1、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是 2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？A有，能全面輔導(dǎo)B有，但是只能輔導(dǎo)一部分內(nèi)容C沒(méi)有人3、你對(duì)他（她）們的輔導(dǎo)滿意嗎？A滿意B比較滿意C不滿意4、父母未外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰(shuí)幫你解決？A父母B老師 C爺爺奶奶D同學(xué)和朋友E其他人五、在學(xué)習(xí)上我希望：（可多選）A、希望得到更多的指點(diǎn)，輔導(dǎo)。B、希望得到同學(xué)們的關(guān)系，和同學(xué)們

7、一起學(xué)習(xí)，玩耍C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)。D、希望自己學(xué)習(xí)好，給父母爭(zhēng)光。E、希望得到老師更多的關(guān)注，關(guān)心。F、希望有更好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，有更多的學(xué)習(xí)資料G、不想繼續(xù)在這里學(xué)習(xí)，希望和父母一起在城市學(xué)習(xí)H、不想讀書(shū)了，想自己去賺錢。第四部分留守兒童教育狀況一、 家庭教育：1、你平均每天看電視時(shí)間：A 1小時(shí)以內(nèi)B1到2小時(shí)C 2小時(shí)以上2、有人監(jiān)管你看電視嗎？A有人管B有時(shí)有人管C沒(méi)有3、家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎？A有B沒(méi)有4、監(jiān)護(hù)人監(jiān)管孩子學(xué)習(xí)情況：A要求嚴(yán)格B有時(shí)過(guò)問(wèn)C基本不管5、監(jiān)護(hù)人對(duì)孩子遲到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度：A堅(jiān)決反對(duì)B放任自流C包容支持6、監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長(zhǎng)會(huì)情況：A積極參加B有時(shí)參加C不參加7、監(jiān)護(hù)人主動(dòng)與老師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系B有時(shí)聯(lián)系C不聯(lián)系8、學(xué)校有沒(méi)有舉辦過(guò)家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？A有B沒(méi)有C不活楚9、監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？A愿意B無(wú)所謂C不愿意10、除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問(wèn)題希望得到誰(shuí)幫助解決？11、你的不良道德行為習(xí)慣主要有：A經(jīng)常有課堂違紀(jì)行為B有抽煙等不良行為C很少參加集體活動(dòng)D經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護(hù)人E其它不良行為12、你的不良生活行為習(xí)慣主要是：A懶散 B不講衛(wèi)生C愛(ài)講臟話 D小偷小摸 E早戀 F其他二、學(xué)校教育1、學(xué)校是否有關(guān)愛(ài)農(nóng)村留守兒童的機(jī)構(gòu)？A有B沒(méi)有2