肝移植術(shù)再灌注綜合征的防治

1、肝移植術(shù)再灌注綜合征的防治陳紹洋曹淑梅胡勝熊利澤第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院麻醉科肝移植已成為至今治療終末期肝病首選的措施。但由于肝移植病人病情重、手術(shù)創(chuàng) 傷大、時間長，圍術(shù)期病理生理變化復雜，因此肝移植麻醉管理仍面臨諸多特殊性和危 險性。其中血流動力學的劇烈波動，尤其再灌注綜合征（Reperfusion syndrome, RPS）發(fā)生，是影響肝移植手術(shù)成敗和患者安全的關(guān)鍵因素之一1。故本文就肝移植術(shù)再灌注綜合征發(fā)生誘因和防治措施作一概述。一、再灌注綜合征的診斷和發(fā)生率Aggarwal等2于1987年首先提出，原位肝移植術(shù)中移植肝恢復血流后，血流動力 學立即發(fā)生一系列急驟變化，表現(xiàn)為平均動脈壓（MA

2、P）和外周血管阻力（SVR）降低, 平均肺動脈壓（MPAP）、肺毛細血管楔壓（PCWP）和中心靜脈壓（CVP）升高等，且 這種血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)可持續(xù) 30min以上，通常需給予心血管活性藥物支持。由此， 再灌注綜合征的診斷標準：原位肝移植術(shù)中，移植肝開始再灌注最初5min內(nèi)，MAP降低超過基礎(chǔ)值的30%，并且持續(xù)最少1min3。為了避免病人之間個體差異的影響， Millis等4于1997年通過計算MAP曲線下白 分比（AUC）作為PRS診斷標準，即原位肝移植術(shù)中，移植肝再灌注最初5min內(nèi)MAP %AUC降低超過30%，稱之為PRS。也有學者以MAP絕對值作為診斷PRS的標 準，如新肝移植

3、再灌注最初 1min或5min內(nèi)，MAP<60mmHg ,被示為PRS。由于PRS診斷標準不一，因此文獻報告 PRS的發(fā)生率差異也較大。Aggarwal等2 報告PRS的發(fā)生率為30%。以Millis等囹為診斷標準，PRS的發(fā)生率為43%,也有其它 的文獻報告PRS的發(fā)生率為7%-57%5。二、再灌注綜合征誘因和機制原位肝移植術(shù)中開放門靜脈后，并發(fā) PRS的誘因眾多，機制復雜，既與患者術(shù)前全 身狀況和心血管系統(tǒng)功能相關(guān)，也與術(shù)中機體內(nèi)環(huán)境變化有關(guān)，需綜合分析和考慮1。1. 術(shù)前心血管系統(tǒng)功能：由于大多數(shù)終末期肝病病人都處于一種局動力性循環(huán)功 能狀態(tài)，典型的表現(xiàn)為心指數(shù)（CI）增加和SVR

4、降低5,因此，術(shù)前改善心血管儲備功 能至關(guān)重要。尤其需要強調(diào)的是，射血分數(shù)一旦低于50%,就預示心肌功能異常，發(fā)生PRS的危險性明顯增加。2. 低溫、代酸、高血鉀：Aggarwat等6認為，供肝移植術(shù)中開放門靜脈后，低溫、酸性和含高鉀的血液快速進入體循環(huán)回流至心臟，是發(fā)生RPS的最初原因。因為體溫迅 速降至32C以下，血鉀急劇升至7.0mmol/L,均會抑制心肌的收縮性及心臟傳導。臨床 研究表明，在無肝期 RPS組血鉀水平明顯升高，而非 RPS組血鉀水平維持基本正常； 開放門靜脈再灌注后，所有病人血鉀水平均明顯升高，尤其是RPS組升高更明顯，達4.5-6.0mmol/L。但有22%的非PRS病

5、人，血鉀水平也大于 5.5mmol/L,說明高血鉀并不 是發(fā)生RPS的唯一原因6。3. 快速血流回流：肝移植術(shù)中門靜脈開放后快速大量血流回流，亦是并發(fā)PRS的 原因之一。Chemla D等7報告，并發(fā)PRS的誘因，除高血鉀，低溫，酸血癥和低鈣外， 靜脈開放血流快速回流，使右心室前負荷急劇增加，導致左心極度牽拉，使MAP降低; 此外，由于肺容量超載，引起 PAP和PCWP升高，導致右心衰竭6。4. 內(nèi)源性物質(zhì)釋放：進一步研究認為，內(nèi)源性蠹性物和某些血管活性物質(zhì)的釋放，可影響心肌收縮力、血管緊張性和血壓，嚴重者可致心跳驟停9。這些物質(zhì)包括血小板激活因子、氧自由基、緩激肽和 5-羥色胺等10。Mar

6、tin等11研究認為，具有明顯舒血管作用的 NO,在RPS的發(fā)生中起重要作用。 原位肝移植術(shù)中，NO代謝產(chǎn)物硝酸鹽和業(yè)硝酸鹽水平明顯升高，血漿中硝酸鹽和業(yè)硝 酸鹽水平與開放血流最初15min的CI之間存在明顯相關(guān)性。門靜脈開放再灌注后肺循 環(huán)（PVR和MPAP）變化，也與環(huán)鳥苜酸（CGMP）水平相關(guān)。另外，研究顯示 RPS發(fā) 生與移植肝恢復血流后循環(huán)血中細胞因子水平 （TNF-叫IL-1 6, IL-6和IL-8 ）升高相關(guān)。5. 其它：低血鈣也是誘發(fā)心室收縮功能障礙， CI減少，導致循環(huán)不穩(wěn)定的原因之 一9。引起SVR降低另一可能原因是終末期肝病致交感-腎上腺素能反應系統(tǒng)敏感性下 降，使血管

7、舒縮反應減退。三、RPS預防和治療原位肝移植術(shù)中，由于各種誘因可并發(fā)血流動力學急劇變化，出現(xiàn)PRS,嚴重者威脅病人的生命。因此，有效地預防和治療PRS顯得尤為重要。1 .預測RPS發(fā)生機率：Martinez等13認為術(shù)中試行阻斷下腔靜脈，觀察血流動力 學變化，可以預測RPS發(fā)生可能性。研究表明，阻閉下腔靜脈后10min,如果CI、SVR1 和MAP分別較阻閉前減少50%、增加50%和下降30%,提示患者血管緊張性及周圍 血管反應性良好，不易發(fā)生 RPS;反之，開放門靜脈再灌注后，發(fā)生 RPS可能性增加。2. 積極調(diào)整酸堿和電解質(zhì)平衡：開放門靜脈恢復肝血流后，移植肝和下腹部腸道 等缺血臟器組織釋

8、放物和代謝產(chǎn)物，大量進入體循環(huán)，造成酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，高 血鉀癥和代謝性酸血癥最為常見。因此，無肝期（即開放前）盡量維持可耐受的低血鉀 狀態(tài)（3.0mmol/L）和正常的血活游離鈣及 BE（>-3mmol/L）,以緩沖開放后對機體的影響在這期間避免快速大量輸注庫血。根據(jù)檢測結(jié)果，應及時、積極補充鈣劑和碳酸氫 鈉，以防止再灌注后因低血鈣、高血鉀和酸血癥等誘發(fā)PRS9。3. 容量治療：無肝期的出血，應及時補充予以糾正，防止有效循環(huán)血量不足延續(xù)至門靜脈，肝上、下腔靜脈開放，加劇對再灌注期血流動力學變化。因此，在HR、BP、CVP和CO等各項監(jiān)測指標的指導下，維持充足的血容量，并避免因開放沖

9、洗，吻合口 出血引起的循環(huán)波動。新一代羥乙基淀粉（萬汶130/0.4）、人體白蛋白和血漿均具有可靠的擴容效應，可依據(jù)血漿白蛋白水平和凝血功能等情況酌情選用3。但對短暫可逆的相對低血容量，一般不主張過量輸入溶液。4. 沖洗供肝再灌注：應用人體白蛋白或羥乙基淀粉（萬汶）500-1000ml和自體門 靜脈血，沖洗供肝中的保存液和代謝產(chǎn)物等，既可避免一過性高鉀發(fā)生，乂可減少各種 代謝有害物質(zhì)（緩激肽、血栓素 A2、白三烯和氨等）和防止低溫血液回流對心臟的影響，有助丁維持循環(huán)的穩(wěn)定，避免PRS的發(fā)生。需要注意采用自體門靜脈血沖洗，要防 止由此引起的低血容對循環(huán)的影響，為此，應保證在開放前補充足夠的血容量

10、14。5. 血管活性藥物應用：在開放大血管，再灌注供肝即刻，經(jīng)常為出現(xiàn)短暫低血壓，這多與周圍血管阻力降低有關(guān)，需應用血管活性藥物糾正，維持循環(huán)穩(wěn)定。靜脈泵注小 劑量多巴胺3-5 g/kgmin,被認為除支持心功能，穩(wěn)定循環(huán)外，還有激動多巴胺受體， 擴張腎血管，增加腎血流和腎小球濾過率，因此，仍普遍應用3。針對外周血管阻力降低的低血壓，應用去甲腎上腺素對維持循環(huán)穩(wěn)定，增強心肌收縮力更有效；此外，還可阻斷不利的動靜脈交通支開放，增大組織血管的氧供。當收縮壓下降>20%,單次靜注去甲腎上腺素10-20 g則可有效；且認為去甲腎上腺素0.2 g/kgmin靜注，有改善腎功 能的作用15。值得注意

11、的是，若酸血癥未得到糾正，則機體對血管活性藥的反應會減弱， 故須及時糾正酸血癥。6. 預防低體溫：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測鼻咽溫或中心血溫，加強采取保溫措施。患者后背 部、四肢應有保暖流設(shè)備，輸注的容液均應加溫處理，體腔熱鹽水沖洗確?；颊弑茄蕼?維持在36.5T左右，抵御開放再灌注瞬間低溫對心臟的影響3。7. 其它：經(jīng)典式肝移植術(shù)中行靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流（VVB）雖對維持無肝前期的循環(huán)穩(wěn)定有一定作用，但對無肝后期和背馱式肝移植術(shù)，VVB對減少血管活性藥用量，維持循環(huán)穩(wěn)定并沒有差異16,因此，VVB的應用逐漸減少。抑肽酶具有抗血活酶活性作用， 減少出血和高纖維蛋白溶解；同時還可抗激肽釋放酶的活性，減少緩激肽的釋放，因此, 預防性應用抑肽酶100KI /而有助于維持循環(huán)穩(wěn)定，減少血管活性藥用量17。一旦發(fā) 生心跳驟?；驀乐匦穆蕼p慢 30-50次/min