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精品文檔醫(yī)院診斷委托書有效證件號碼住址：受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號碼住址：與患者關系：配偶 子女父母其他近- 親屬同事朋友 其他本人于年月 日因病住院?，F需要貴院提供病歷資料（含診斷報告） 。由于本人現不在成都當地， 本人鄭重委托由 作為我的代理人，代本人到貴院提 取相關資料，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字， 被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔患者簽名：（手?。┠暝氯帐芡腥撕灻海ㄊ钟。┠暝氯蔗t(yī)院診斷委托書 篇 2楊陵惠仁醫(yī)院科室： 委托人姓名：性別： 年齡：病案精品文檔號：有效證件號碼： 住址： 臨床診斷：本人于 年 月 日因病住院。本人在住 院期間，有關病情的告知及在診斷、治療過程中需要簽署的 一切告知同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理 人，代為行使住院期間的告知同意權利，并履行相應的簽字 手續(xù)，全權代表本人簽字， 被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產生的一切后果，由患者本人承 擔?；颊吆灻海ㄊ钟。┠暝氯帐芪腥诵彰盒詣e： 年齡：聯(lián)系電話：有效證件號碼：住址：與患者關系： 配偶子女 父母其他近 -親屬 同 事朋友其他受委托人簽名：（手?。┠暝氯諅渥ⅲ夯颊呷朐簳r神志不清或年齡小于 18周歲，可不簽署授權委托書精品文檔2016 全新

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