腦卒中護理查房-成稿

1、護理查房毛文霞 腦卒中什么是中風突發(fā)的腦血管被血栓堵塞突發(fā)的腦血管被血栓堵塞 所引所引起的中風叫起的中風叫腦梗死腦梗死。占全部中風。占全部中風的的8080因血管破裂導致出血滲入腦組因血管破裂導致出血滲入腦組織所引起的中風叫織所引起的中風叫腦出腦出血血。占中風的占中風的20%20%。 腦卒中常見的癥狀很多人都知道中風后會留下很多后遺癥，如半身不遂、說話不清等。但很多人卻不知道如果積極預防和治療，就完全可以避免中風發(fā)生或復發(fā)。 種族種族 中國人的中風發(fā)病率較西方高。中國人的中風發(fā)病率較西方高。地理位置地理位置 緯度越高，越靠北，中風發(fā)生緯度越高，越靠北，中風發(fā)生率越高。率越高。 腦中風史腦中風史

2、曾經(jīng)有過中風癥狀的患者，再曾經(jīng)有過中風癥狀的患者，再發(fā)腦中風的機率為正常人發(fā)腦中風的機率為正常人4 4倍。倍。 家族遺傳家族遺傳 家族中有中風直系親屬的人，家族中有中風直系親屬的人，中風機率比沒有中風家族史的人增加中風機率比沒有中風家族史的人增加3 3倍。倍?？芍委煹奈ｋU因素可治療的危險因素 定期監(jiān)測血壓，堅持服藥ACEI/ARB、CCB為一線用藥盡可能選用長效降壓藥物，平穩(wěn)降壓，盡量使24小時內(nèi)血壓的波動幅度在20/8mmHg以內(nèi)一般高血壓人群降壓的目標值為140/90mmHg高血壓合并糖尿病或腎病時血壓130/80mmHg 注意：血壓降的過低也容易引起腦缺血高血壓的管理高血壓的管理定期檢測

3、血糖，以早期發(fā)現(xiàn) 血糖異常嚴格控制飲食，加強體育鍛煉合理選用降糖藥血糖目標值： 理想：空腹血糖:4.46.1 mmol/L 餐后血糖:4.4 8 mmol/L 糖化血紅蛋白HbA1c:6.5% 良好：空腹血糖:7.0 mmol/L 餐后血糖:10.0 mmol/L 糖化血紅蛋白HbA1c:6.57.5 %控制血糖的方法控制血糖的方法 應定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病 確診為心臟病的患者，應積極找專科醫(yī)師治療 對非瓣膜病性房顫患者，可使用華法令抗凝治療 冠心病高?；颊咭矐眯┝堪⑺酒チ?5150mg/d 心臟病治療心臟病治療 戒煙者發(fā)生中風的危險性可減少50戒煙小竅門想抽煙時可用別的東西代替，如口

4、香糖、瓜子、喝茶等盡可能讓自己忙碌一些閑時可陪家人逛公園、做有氧運動或家務適量飲用紅酒會減少中風的發(fā)生對于從不飲酒的患者，不推薦用飲酒來預防心腦血管病 戒煙限酒戒煙限酒少吃富含飽和脂肪酸的食物少吃肥肉、動物油、奶油蛋糕、油炸食品每人每天烹調(diào)用油少于半兩選擇不飽和脂肪酸多的食物用橄欖油或菜籽油烹飪每周吃兩次魚減少鹽的攝入每日食鹽少于6克合理飲食、控制體重合理飲食、控制體重移至安靜通風處，室內(nèi)光線不要太亮 病人平臥，或上半身稍墊高 解除束緊的衣物，如領帶、皮帶 意識欠清者頭側(cè)向一邊，保持呼吸道通暢 不要隨便移動病人，如需移動，應由一人托住頭部，與身體保持水平 吸氧，血壓顯著升高且患者清醒者可口服降

5、壓藥 盡早送至醫(yī)院進行檢查和治療 腦中風救護要點腦中風救護要點 患者于2017-7-21早上10：00家屬發(fā)現(xiàn)其一切正常躺在自家地上休息，11：00左右患者家屬發(fā)現(xiàn)患者打噴嚏后不停打哈欠，呼之能看向呼叫著但不能應答，左側(cè)口角流涎，右側(cè)肢體不自主活動，左側(cè)肢體無活動，當時無大小便失禁，無肢體抽搐，立即呼叫“120”送我院。于11：45至我院急診科，立即頭顱CT檢查：未見明顯異常，完善靜脈溶栓相關檢查，NIHSS評分21分，告知病情病例介紹并取得患者家屬同意后于“阿替普酶70mg 7mg iv 1分鐘 63mg 微泵注射維持1小時”。聯(lián)系病房，于2017-7-21 13：56入住我科。病例介紹 T

6、 36.6,P 46次分，R 20次分,BP 15593mmhg。神志模糊，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，光反射靈敏。雙側(cè)眼球運動運動各方向充分，伸舌不配合，鼓吹漏風不配合，左側(cè)鼻唇溝變淺，頸軟，無抵抗，四肢肌力：左上肢I級，左下肢肌力II級，右側(cè)肢體肌力正常，四肢鍵反射存在，左面部及左側(cè)肢體淺感覺減退，左側(cè)病理征陽性。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。體格檢查體格檢查輔助檢查輔助檢查：心電圖示：竇性心律 2017-08-22 頭顱CT示：右側(cè)額顳頂葉大面積腦梗塞伴少量出血可能。 胸部CT示：右肺、左下肺感染性病變，右中肺葉磨玻璃結(jié)節(jié)。 血化驗示：凝血酶時間21.5，纖維蛋白原1.151g/L

7、，其它血化驗結(jié)果正常。 2017-08-27 頭顱CT示：右側(cè)額顳頂葉大面積腦梗塞伴少量出血可能；較2017-08-22片病變密度降低。2017年8月21日14：15阿替普酶溶栓結(jié)束：責護復查患者四肢肌力，右側(cè)肢體肌力5級，左上肢肢體肌力1級，左下肢肢體肌力2級，全身皮膚未見出血點及瘀斑情況。2017年8月23日：責護復查患者四肢肌力略有好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體肌力5級，左上肢肢體肌力2級，左下肢肢體肌力2+級，全身皮膚未見出血點及瘀斑情況。2017年8月27日：責護復查患者四肢肌力，右側(cè)肢體肌力5級，左上肢肢體肌力2級，左下肢肢體肌力2+級，全身皮膚未見出血點及瘀斑情況。II護理診斷護理診斷 措施措施

8、 評價評價II護理診斷護理診斷 措施措施 評價評價護理診斷護理診斷 措施措施 評價評價護理診斷護理診斷 措施措施 評價評價護理診斷護理診斷 措施措施 評價評價護理診斷護理診斷 措施措施 評價評價護理診斷護理診斷 措施措施 評價評價* 肌力肌力根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下六級：下六級：0級級 完全癱瘓，不能作任何自由運動。完全癱瘓，不能作任何自由運動。級級 可見肌肉輕微收縮?？梢娂∪廨p微收縮。級級 肢體能在床上平行移動。肢體能在床上平行移動。級級 肢體可以克服地心吸收力，能抬離肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。床面。級級 肢體能做對抗外界阻力的運動。肢

9、體能做對抗外界阻力的運動。級級 肌力正常，運動自如。肌力正常，運動自如。 肌張力肌張力 肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。肌張力是維持身本各種姿勢以及正力。肌張力是維持身本各種姿勢以及正常運動的基礎，并表現(xiàn)為多種形式。如常運動的基礎，并表現(xiàn)為多種形式。如人在靜臥休息時，身體各部肌肉所具有人在靜臥休息時，身體各部肌肉所具有的張力稱靜止性肌張力。軀體站立時，的張力稱靜止性肌張力。軀體站立時，雖不見肌肉顯著收縮，但軀體前后肌肉雖不見肌肉顯著收縮，但軀體前后肌肉亦保持一定張力，以維持站立姿勢和身亦保持一定張力，以維持站立姿勢和身體穩(wěn)定，稱為姿勢性肌張力。肌肉在運體

10、穩(wěn)定，稱為姿勢性肌張力。肌肉在運動過程中的張力，稱為運動性肌張力，動過程中的張力，稱為運動性肌張力，是保證肌肉運動連續(xù)、平滑（無顫抖、是保證肌肉運動連續(xù)、平滑（無顫抖、抽搐、痙攣）的重要因素。抽搐、痙攣）的重要因素。* 項目項目評分標準評分標準入院評分入院評分出院評分出院評分1a 意識水平0=清醒 1=嗜睡 2=昏睡或反應遲鈍 3=僅有反射活動或自發(fā)反應，或完全無反應 1b 意識水平提問 0=正確 1=正確回答一個 2=兩個都不正確或不能說 1c 意識水平指令 0=正確 1=正確完成一個 2=都不正確 2 凝視0=正常 1=部分凝視障礙 2=被動凝視或完全凝視障礙 3 視野0=無視野缺失 1=

11、部分偏盲 2=完全偏盲 3=雙側(cè)偏盲（全盲，包括皮質(zhì)盲） 4 面癱0=正常 1=最小 2=部分 3=完全 5 上肢運動0=上肢于要求位置堅持10秒1=上肢能抬起，不能維持10秒2=能對抗一些重力3=不能抗重力，上肢快速下落4=無運動 9=截肢或關節(jié)融合，5a左上肢5b右上肢 6 下肢運動0=于要求位置堅持5秒 1= 5秒末下落，不撞擊床2=5秒內(nèi)較快下落，可抗重力3=快速下落，不能抗重力4=無運動 9=截肢或關節(jié)融合，6a左下肢6b右下肢 7 共濟失調(diào)0=沒有共濟失調(diào) 1=一側(cè)肢體有 2=兩側(cè)肢體均有 8 感覺0=正常 1=輕到中度 2=嚴重到完全感覺缺失 9 語言0=正常 1=輕到中度 2=

12、嚴重失語 3=啞或完全失語 10 構音障礙0=正常 1=輕到中度 2=言語不清 3=氣管插管或其他物理障礙 11 忽視癥0=沒有忽視癥 1=視觸聽空間感或個人的忽視2=嚴重的偏身忽視， 總分 神經(jīng)功能缺損評分（神經(jīng)功能缺損評分（NIHSSNIHSS）溶栓治療溶栓治療是腦梗死是腦梗死有效的治療方法有效的治療方法之一之一作用作用: : 恢復梗死區(qū)血流灌注恢復梗死區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶挽救缺血半暗帶關鍵關鍵: : 抓住治療時機抓住治療時機 掌握適應癥掌握適應癥 選擇適當?shù)乃幬镞x擇適當?shù)乃幬锶芩ㄖ委熑芩ㄖ委煶缙谌芩ǔ缙谌芩寡“寰奂寡“寰奂渲袉卧渲袉卧?

13、. 1.發(fā)病發(fā)病6 6小時內(nèi)，最好小時內(nèi)，最好3 3小時內(nèi)小時內(nèi)，部分病例，部分病例可放寬可放寬2. 2.肌力肌力3 3級以下或失語（級以下或失語（6NIHSS256NIHSS25）3. 3.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TACITACI和和PACIPACI）神清或輕）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統(tǒng)（度嗜睡者；椎基底動脈系統(tǒng)（ POCI POCI ）即）即使昏迷也不必禁忌使昏迷也不必禁忌4. 4.臨床初步排除臨床初步排除TIATIA和和LACILACI5. 5.CTCT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死6.正常凝血狀態(tài)7. 7.患者或家屬簽字同意者患者或家屬簽字同

14、意者適應癥適應癥1. 1. 活動性內(nèi)出血活動性內(nèi)出血2. 2. 出血性疾病出血性疾病3. 3. 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤4. 4. 凝血功能異常凝血功能異常絕對禁忌癥絕對禁忌癥1. 1.年齡：大于年齡：大于7575歲歲2. 2.有出血傾向的疾?。河谐鲅獌A向的疾?。喝纾杭毙砸认傺祝瑪⊙Y性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血3. 3.近期有創(chuàng)傷史：近期有創(chuàng)傷史：近3個月卒中病史、嚴重頭部創(chuàng)傷，過去10天有外科手術、分娩、器官活檢、軀體嚴重外傷，血管穿刺術等4. 4. 其他：其他：正在應用抗凝劑

15、、血小板100,000/cmm、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等相對禁忌癥相對禁忌癥rt-PArt-PA（3 3小時內(nèi)）小時內(nèi)）劑量：劑量：0.9mg/Kg/0.9mg/Kg/次次 最高劑量不超過最高劑量不超過90mg90mg用法：加入生理鹽水中用法：加入生理鹽水中 1010劑量在劑量在1 12 2分鐘內(nèi)立即分鐘內(nèi)立即iv.iv. 其余其余9090在在6060分鐘分鐘iv.dripiv.drip完畢完畢 輸注完畢后生理鹽水沖管輸注完畢后生理鹽水沖管溶栓用藥溶栓用藥溶栓前準備溶栓前準備護士護士 病情評估（病情評估（意識意識、生命體征）、生命體征） 抽血、抽血、建立靜脈通道建立

16、靜脈通道 心電監(jiān)護心電監(jiān)護 陪伴去做陪伴去做CTCT 患者、家屬的宣教及心理護理患者、家屬的宣教及心理護理選擇血管選擇血管: : 避開下肢深靜脈栓塞避開下肢深靜脈栓塞 應選擇粗大、直或深靜脈應選擇粗大、直或深靜脈GCS評分評分1 1、治療前的常規(guī)檢查：、治療前的常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PTPT、APTTAPTT、INRINR、FIBFIB）2 2、建立監(jiān)護系統(tǒng)，密切監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能和出、建立監(jiān)護系統(tǒng)，密切監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能和出血現(xiàn)象：血現(xiàn)象：測血壓：測血壓：q15minq15min 2h2h，其后，其后q30minq30min 6h6

17、h，其后，其后60min60min 16h16h靜脈溶栓后維持血壓低于靜脈溶栓后維持血壓低于18185 5/1 /11010mmHgmmHg；動脈溶栓后；動脈溶栓后維持血壓低于維持血壓低于18180 0/1 /10505mmHgmmHg。測脈搏和呼吸：測脈搏和呼吸：q1hq1h 12h12h，其后，其后q2hq2h 12h12h；其后據(jù)病；其后據(jù)病情定情定 NIHSSNIHSS評分評分：治療前；治療后：治療前；治療后q1hq1h 6h6h，其后，其后q3hq3h 72h 72h Bathel Bathel指數(shù)、改良指數(shù)、改良RankinRankin量表：治療后量表：治療后1414、3030、9

18、090天天溶栓前對病情的監(jiān)測與評估溶栓前對病情的監(jiān)測與評估1 1、生命體征的監(jiān)測：、生命體征的監(jiān)測：密切觀察意識、瞳孔、肢體肌力、語密切觀察意識、瞳孔、肢體肌力、語言，以判斷溶栓效果及病情進展。言，以判斷溶栓效果及病情進展。發(fā)病發(fā)病12h12h內(nèi)每內(nèi)每1530min1530min測測1 1次，次，24h24h內(nèi)每內(nèi)每1h1h測測1 1次，次，48h48h內(nèi)每內(nèi)每2h2h測測1 1次，次，48h48h后病后病情穩(wěn)定者每情穩(wěn)定者每4h4h測測1 1次。次。每每4h4h測量體溫一次，一旦體溫增高，測量體溫一次，一旦體溫增高，立即采取降溫措施。立即采取降溫措施。溶栓后的觀察及護理溶栓后的觀察及護理2

19、2、病情變化監(jiān)測：、病情變化監(jiān)測：NIHSSNIHSS評分評分（用于評價患者神經(jīng)功能指（用于評價患者神經(jīng)功能指標）標）詳細觀察并記錄患者的意識、肌力、詳細觀察并記錄患者的意識、肌力、語言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化，若臨床語言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化，若臨床體征加重或減輕，意識由清醒轉(zhuǎn)為昏體征加重或減輕，意識由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，說明病情有變化，應立即通知醫(yī)迷，說明病情有變化，應立即通知醫(yī)生；生；仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）。（周圍靜脈阻塞）。 3 3、觀察出血征象：、觀察出血征象：皮膚及粘膜：有

20、無皮下出血、牙齦出血、鼻皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血出血、注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱CTCT檢查（用藥檢查（用藥2424小時后復查）小時后復查）4 4、防止損傷及出血：、防止損傷及出血：避免不必要的觸及病人，避免不必要的觸及病人，2424小時內(nèi)絕對臥床，小時內(nèi)絕對臥床，避免插胃管，用藥避免插胃管，用藥3030分鐘內(nèi)盡量避免插尿管；分鐘內(nèi)盡量避免插尿管；盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓完畢

21、局部按壓5-105-10分鐘，注意注射部位有無分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，如有應及時處理。發(fā)紅、疼痛，如有應及時處理。 顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血全身出血再閉塞再閉塞藥物過敏藥物過敏5、并發(fā)癥、并發(fā)癥 1、肢體功能鍛煉(1)按摩 從入院開始，患肢就處于功能位置，按摩可促進局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫，使皮膚和皮下組織血運豐富，改善營養(yǎng)，每日2次，每次1520min，上肢從手指開始至前臂、肩關節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩要輕柔、緩慢有節(jié)律地進行。對肌張力高的肌群，用安撫性按摩使其放松；對肌張力低的肌群，則給予按摩或揉捏。(2) 在床上活動癱肢 鼓勵患者家屬鍛煉患肢，做各種活動。運動訓練運動訓練 恢復和提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動運動，預防關節(jié)攣縮，運動訓練由易到難。肩關節(jié)活動肩關節(jié)活動 臥位時上舉手臂，手臂向不同方向移動，如用手摸臉、前額、枕頭等；坐位時直臂前舉、外展、后伸及上舉。肘關節(jié)活動肘關節(jié)活動 肘關節(jié)屈伸，前臂旋前、旋后，腕關節(jié)背伸，掌指關節(jié)向各個方向活動以及對掌、對指、抓拳、釋拳等。手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細動作訓練手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細動作訓練 用小皮球練手指的屈伸、并攏、分開等動作；也可通過用匙、用筷、寫字、梳頭、系扣子等動作來訓練手指。關節(jié)的運動關節(jié)的運動 反復屈伸關