ICU醫(yī)院感染控制與監(jiān)測

1、1會計學ICU醫(yī)院感染控制與監(jiān)測醫(yī)院感染控制與監(jiān)測n復述醫(yī)院獲得性感染概述n闡述醫(yī)院獲得性感染的現(xiàn)狀n列舉醫(yī)院獲得性感染的護理對策n舉例說明安全輸液n醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院后48小時內(nèi)獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染或在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染；醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染n常見的有切口感染、下呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染和血行感染等 1.中心靜脈置管2.機械通氣3.完全胃腸外營養(yǎng)n醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率為530%n危重病患者醫(yī)院感染的發(fā)生率約為1850%n較普通患者高較普通患者高3 31818倍以上倍以上nICU床位 = 醫(yī)院總床位數(shù)的5%兒童醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的病死率1

2、1%Spencer RC. Epidemiology of infection in ICUs. Intensive Care Med 1994; 20: S2-6.Bates DW, Miller EB, Cullen DJ, et al. Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized patients. ADE Prevention Study Group. Arch Intern Med 1999; 159: 2553-60.Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic

3、prescription in the ICU. Chest 2000; 117: 1496-9.n美國約有5%的患者發(fā)生醫(yī)院獲得性感染n相當于每年相當于每年200200萬人罹患萬人罹患n醫(yī)療費用增加45億美元n延長住院日8,676,000天n增加患者病死率n直接導致直接導致1900019000名患者死亡名患者死亡n間接引起間接引起5800058000名患者死亡名患者死亡n在美國人口死亡原因中排列第在美國人口死亡原因中排列第1111位位Haley RW, Culver DH, Morgan WM, et al. The efficacy of infection surveillance an

4、d control programs in preventing nosocomial infections in U.S. hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121: 182-205.Martone WJ, Jarvis WR, Culver DH, et al. Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections. In: Bennett JV, Brachman PS (eds). Hospital Infections Third Edition. 1992, Boston,

5、 MA. Little, Brown and Company, pp 577-96. 感染部位 ICU各種感染比例（%） 呼吸道 58.01 血行性 18.26 分泌物 13.59 泌尿系 5.68 其 他 4.46n鮑曼不動桿菌（A. baumanii） n耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （methicillin-resistant Staphylococcus aureus）n耐萬古霉素腸球菌（VRE）n銅綠假單胞菌（p.aeruginosa） n手部清潔n無菌操作，減少或縮短侵入性裝置n控制抗生素應用n輪換或替換應用抗生素n改進抗生素應用n建立細菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)1. 接觸病人前后 2. 摘除手套

6、后 3. 進行侵入性操作前 4. 接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后 5. 從病人臟的身體部位到干凈的部位 6. 直接接觸接近病人的物品（包括醫(yī)療器械）后 n皮膚刺激n缺乏相關設施n影響醫(yī)務人員與患者的關系n優(yōu)先滿足患者需求n佩帶手套n遺忘n時間緊迫n工作負擔較重n人員短缺n缺乏科學資料顯示支持n洗手池位置不佳n洗手池數(shù)量不足n認為經(jīng)患者獲得感染的危險性較低n相信使用手套后無需進行手部清潔n忽視操作指南或?qū)Υ顺植煌庖妌使用手套可以使得手部污染降低71%n手套并不能達到完全的隔離效果n4%-100%4%-100%的手套上培養(yǎng)出致病菌的手套上培養(yǎng)出致病菌n摘除手套后手部菌落計數(shù)

7、可高達摘除手套后手部菌落計數(shù)可高達5 x 105 x 104 4n在接觸不同患者之間n必須更換手套必須更換手套n使用消手液進行手部消毒使用消手液進行手部消毒Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, et al. Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove. Ann Intern Med 1988; 109: 394-8.n使用皂液和水洗手：56分鐘n根據(jù)每小時洗手根據(jù)每小時洗手7 7次（每次次（每次6060秒）計算秒）計算n含乙醇的洗手液：18分鐘n根據(jù)每小時洗手根據(jù)每小時洗手7 7

8、次（每次次（每次2020秒）計算秒）計算Voss A and Widmer AF, Infect Control Hosp Epidemiol 1997:18;205-208. 含乙醇的洗手液減少手部消毒所需時間含乙醇的洗手液減少手部消毒所需時間 n呼吸機相關性肺炎的護理對策n導管相關感染的護理對策n病房的人員管理n病室環(huán)境和物品的管理n醫(yī)務人員的手消毒n鼻胃管的護理n加強口腔護理n呼吸機管路及吸氧相關器具的管理n呼吸道的管理n加強營養(yǎng),提高機體抵抗力n控制和預防肺部感染n心理護理n腸內(nèi)營養(yǎng)時機的選擇n體位n胃內(nèi)容物的觀察n鼻飼的注意事項參考文獻：曹林英參考文獻：曹林英.鼻飼在氣管切開患者肺部

9、感染中的關系探討鼻飼在氣管切開患者肺部感染中的關系探討.護士進修雜志護士進修雜志,2002,17(3):218.正常人上呼吸道正常菌群維持相互平衡狀態(tài)而下呼吸道是無菌的口咽部菌群常發(fā)生改變,最突出的是革蘭氏陰性桿菌定植比例明顯增加,與病情嚴重程度及住院時間呈正比口咽部分泌物是進入下呼吸道的重要感染源0.01l口腔分泌物含有106-108個細菌參考文獻：蘇鴻熙參考文獻：蘇鴻熙.重癥加強監(jiān)護學重癥加強監(jiān)護學.北京北京:人民出版社人民出版社,1996:345.n呼吸機管路的消毒及監(jiān)測n呼吸機管路的更換n冷凝水的處理參考文獻：程紅纓參考文獻：程紅纓.氣管內(nèi)吸引合并癥的發(fā)生原因及其預防措施氣管內(nèi)吸引合并

10、癥的發(fā)生原因及其預防措施.中華護理雜志中華護理雜志,2002,37(7):536-538.n吸入氣體的加溫、加濕管理n肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高n呼吸道分泌物的清除n吸痰的管理n20052005年的研究證明氣道內(nèi)滴入生理鹽水對痰年的研究證明氣道內(nèi)滴入生理鹽水對痰液的粘稠度沒有影響液的粘稠度沒有影響, ,起不到稀釋痰液的作用起不到稀釋痰液的作用, ,反而容易引發(fā)呼吸機相關性肺炎（反而容易引發(fā)呼吸機相關性肺炎（VAPVAP）n氣囊的管理n目前認為氣囊不必常規(guī)放氣目前認為氣囊不必常規(guī)放氣, ,因為放氣后因為放氣后1 1小小時內(nèi)氣囊壓迫過的黏膜毛細血管血流

11、也難以時內(nèi)氣囊壓迫過的黏膜毛細血管血流也難以恢復。只需非常規(guī)放氣或調(diào)整氣囊的壓力?；謴?。只需非常規(guī)放氣或調(diào)整氣囊的壓力。氣囊放氣時最好兩人操作氣囊放氣時最好兩人操作, ,邊放邊吸滲漏的分邊放邊吸滲漏的分泌物泌物參考文獻：王寶華參考文獻：王寶華.全麻氣管插管后與下呼吸道感染關系探討全麻氣管插管后與下呼吸道感染關系探討.中華醫(yī)院感染學雜志中華醫(yī)院感染學雜志,2002,12(4):286. 藍惠蘭藍惠蘭,李雪球李雪球,覃鐵和覃鐵和,等等.機械通氣患者吸痰前氣管內(nèi)滴入生理鹽水濕化的比較機械通氣患者吸痰前氣管內(nèi)滴入生理鹽水濕化的比較研究研究.中華護理雜志中華護理雜志,2005,40(8):567-569

12、.n氣管導管（ETT）的護理n環(huán)境：消毒隔離環(huán)境：消毒隔離n固定固定n導管尖端位于隆突上導管尖端位于隆突上2-3cm護理記錄內(nèi)容插管日期和時間插管日期和時間插管人的姓名插管人的姓名插管型號插管型號插管途徑插管途徑插管插管外露的長度外露的長度患者在插管中的耐受情況患者在插管中的耐受情況氣囊壓氣囊壓：氣囊的最佳充氣量（：氣囊的最佳充氣量（18mmHg）n及時吸痰n做好氣囊管理n氣道濕化n口腔護理n評估n觀察：視、聽觀察：視、聽n適時吸痰適時吸痰n氣道阻力氣道阻力n肺部聽診肺部聽診n調(diào)節(jié)合適的負壓吸引壓力 成人： - 120 -200 mmHg 兒童： - 100 -150 mmHg 幼兒： - 6

13、0 -100 mmHg 吸痰管的外徑為氣管插管內(nèi)徑的1/2的n吸痰的步驟及注意事項n解釋解釋n預充氧預充氧n時間時間 小于小于15秒秒n次數(shù)次數(shù) 不超過不超過3次次n監(jiān)測生命體征監(jiān)測生命體征n預防并發(fā)癥預防并發(fā)癥 低氧血癥低氧血癥 氣道損傷氣道損傷 感染感染 氣道阻塞氣道阻塞 右支氣管吸引右支氣管吸引 肺不張肺不張 氣管痙攣等氣管痙攣等 n痰液粘稠度的判別標準 度（稀痰） 痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰 液滯留 度（中度粘痰） 痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi) 滯留，但易被水沖洗干凈 度（重度粘痰） 痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而 塌陷，玻璃接

14、頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈n經(jīng)口氣管插管建議n人工鼻過濾器建議n定期更換呼吸機管路不建議n封閉吸痰管建議n聲門下吸引 建議n胸部理療考慮n早期的氣管切開不建議n動力翻身床考慮n半臥位建議n俯臥位不建議n氣道內(nèi)應用抗生素不建議Ann Intern Med, 2004, 141: 305 封閉式吸痰管與過濾器封閉吸痰臨床應用中有哪些好處封閉吸痰臨床應用中有哪些好處34保證通氣支持的連續(xù)性保證通氣支持的連續(xù)性防止交叉感染防止交叉感染減少了時間減少了時間/ /物品的消耗物品的消耗n無菌操作n應用有效消毒劑n定期更換穿刺點敷料n避免定期更換中心靜脈導管n注意保持接頭處無菌n導管內(nèi)腔浸有抗生素n

15、加強臨床護理人員教育參考文獻：參考文獻：王愛玉王愛玉, ,陳秀英陳秀英, ,劉燕珍劉燕珍, ,等等. .化療患者中心靜脈置管術后感染的多因素分析化療患者中心靜脈置管術后感染的多因素分析 .中國腫瘤臨床與康復中國腫瘤臨床與康復,2001,8(1):19 20.,2001,8(1):19 20.一死亡率降低二病愈率增加三住院時間減少四醫(yī)療費用減少n封閉氣管內(nèi)吸痰n持續(xù)或間斷氣囊上吸痰n呼吸機送氣口、出氣口高效過濾器n一次性管路安全輸液nWHO對安全輸液定義n對對接受注射者接受注射者無害無害n不使不使衛(wèi)生保健人員衛(wèi)生保健人員接觸產(chǎn)生任何危險接觸產(chǎn)生任何危險n注射產(chǎn)生的注射產(chǎn)生的廢棄物廢棄物不對不對社

16、會社會構成危險構成危險n有現(xiàn)代化的輸液觀念:流程n程序化的輸注過程:魚骨圖n有效的防護措施n人員的意識人員的意識n防護設備防護設備n人員防護n輸液治療管理n藥物n嚴格掌握適應癥，合理用藥n輸液治療的程序化、規(guī)范化管理n選擇安全的靜脈輸液器具n人性化的服務理念n加強業(yè)務學習、培訓n加強安全法制意識教育n無針系統(tǒng)n安全型輸液工具n微量注射n頭皮針n留置針nCVC（中央靜脈置管）nPICC（經(jīng)外周穿刺中央靜脈置管）nPort（植入港）n植入式中央靜脈導管系統(tǒng) (Central Venous Port Acess System ,CVPAS) ，簡稱輸液港n利用小手術方法將導管經(jīng)皮下穿刺置于人體大靜脈

17、中，如鎖骨下靜脈、上腔靜脈n適用高濃度的化療藥物、完全胃腸外營養(yǎng)、血液制品的輸注，避免對血管壁的刺激和損傷n可在人體內(nèi)存留使用5年甚至更長的時間取決于n輸注液體的滲透壓n輸注藥物的PH值n藥物的化學特性n輸液治療的留置時間n正常人血液的滲透壓=280-310mOsm/LLevel of RiskOsmolarity of SolutionLow Risk240-450 mOsm/LModerate Risk (varies with length)450-600 mOsm/LHigh RiskGreater than 600 mOsm/L化學性靜脈炎化學性靜脈炎的風險的風險3 4 5 6 7

18、8 9 10 11 pH Goal for Peripheral Infusates6 - 8Normal Blood pH7.35 7.45品名品名pHpH范圍范圍備注備注葡萄糖注射液葡萄糖注射液3.2-5.53.2-5.5葡萄糖氯化鈉注射液葡萄糖氯化鈉注射液3.5-5.53.5-5.50.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液4.5-7.04.5-7.0復方氯化鈉注射液復方氯化鈉注射液4.5-7.04.5-7.0含含Ca2Ca2+ +乳酸鈉林格注射液乳酸鈉林格注射液6.0-7.56.0-7.5含含Ca2Ca2+ +復方乳酸鈉葡萄糖注射液復方乳酸鈉葡萄糖注射液3.6-6.53.6-6.5含含C

19、a2Ca2+ +滅菌注射用水滅菌注射用水5.0-7.05.0-7.0n硝普鈉n尼莫地平n硝苯地平n水樂維他n兩性霉素n彌可保n凱時n硝酸甘油n速尿n芬太尼n等全黑的避光注射器與微量泵前管可以實現(xiàn)對光線對大限度的屏蔽，從而確保藥物的有效輸注全黑的避光注射器與微量泵前管可以實現(xiàn)對光線對大限度的屏蔽，從而確保藥物的有效輸注建立靜脈輸液管理小組n制定靜脈輸液護理常規(guī)n培訓綜合分析能力n質(zhì)量監(jiān)控科室、護理部二級監(jiān)控n問題干預護理會診l微量注射泵的廣泛應用微量注射泵的廣泛應用l微量注射泵的檢測與保養(yǎng)微量注射泵的檢測與保養(yǎng)l使用特殊藥物輸注提示卡使用特殊藥物輸注提示卡l加強巡視與監(jiān)護加強巡視與監(jiān)護l增強護士

20、工作責任心增強護士工作責任心n我們的總目標：nZero nosocomial infectionsnQuestion？n醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率為530%n危重病患者醫(yī)院感染的發(fā)生率約為1850%n較普通患者高較普通患者高3 31818倍以上倍以上nICU床位 = 醫(yī)院總床位數(shù)的5%兒童醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的病死率11%Spencer RC. Epidemiology of infection in ICUs. Intensive Care Med 1994; 20: S2-6.Bates DW, Miller EB, Cullen DJ, et al. Patient risk factors f

21、or adverse drug events in hospitalized patients. ADE Prevention Study Group. Arch Intern Med 1999; 159: 2553-60.Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU. Chest 2000; 117: 1496-9.n使用手套可以使得手部污染降低71%n手套并不能達到完全的隔離效果n4%-100%4%-100%的手套上培養(yǎng)出致病菌的手套上培養(yǎng)出致病菌n摘除手套后手部菌落計數(shù)可高達摘除手套后手部菌落計數(shù)可

22、高達5 x 105 x 104 4n在接觸不同患者之間n必須更換手套必須更換手套n使用消手液進行手部消毒使用消手液進行手部消毒Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, et al. Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove. Ann Intern Med 1988; 109: 394-8.n使用皂液和水洗手：56分鐘n根據(jù)每小時洗手根據(jù)每小時洗手7 7次（每次次（每次6060秒）計算秒）計算n含乙醇的洗手液：18分鐘n根據(jù)每小時洗手根據(jù)每小時洗手7 7次（每次次（每次2020秒）計算秒）計算Voss A and Widmer AF, Infect Control Hosp Epidemiol 1997:18;205-208. 含乙醇的洗手液減少手部消毒所需時間含乙醇的洗手液