兒童重癥染ppt課件

1、 多器官功能障礙綜合癥（ ）發(fā)病24小時(shí)后序貫性的出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)和/或器官功能障礙，并達(dá)到各自器官衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)的綜合征。全身炎癥反應(yīng)綜合癥（全身炎癥反應(yīng)綜合癥（sirssirs）膿毒癥（膿毒癥（sepsissepsis）ards多器官功能障礙綜合癥 （mods）膿毒癥性休克（septic shock）重癥膿毒癥（severe sepsis)全身炎癥反應(yīng)綜合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征（ sirs的實(shí)質(zhì)是機(jī)體過多釋放炎癥介質(zhì) sirs是機(jī)體對(duì)各種刺激失控反應(yīng)-局部炎癥反應(yīng),有限的全身反應(yīng),失控的全身反應(yīng)sirs,過度免疫抑制sepsis,免疫失衡mods sirs是炎癥介質(zhì)增多引發(fā) 的介質(zhì)病

2、-瀑布效應(yīng) sirs是由感染誘發(fā)進(jìn)展至的sepsis是兒內(nèi)科常見的重癥代表11個(gè)國(guó)際組織的各國(guó)危重病、呼吸疾病、感染性疾病的44位專家組成委員會(huì)，就感染性疾病的診斷和治療再次達(dá)成共識(shí)，制定了第一版治療指南。該指南成為嚴(yán)重感染、感染性休克治療的國(guó)際綱領(lǐng)性文件。 成人指南中提出46條推薦意見，同時(shí)也完成了兒科治療指南。2. 2008年再次修訂制定了第二版治療指南，4年又過了3. 2012年指南即將面世4. 個(gè)人看法：指南更多關(guān)注了早期手段識(shí)別和進(jìn)展跟蹤！嚴(yán)重的膿毒癥和膿毒性休克的診治，由此看來初期的膿毒癥治療是相對(duì)容易的，比如及時(shí)合理的抗感染，免疫支持等。膿毒癥發(fā)生和發(fā)展機(jī)理膿毒癥發(fā)生和發(fā)展機(jī)理感

3、染誘發(fā)失控的全身炎癥反應(yīng)失控的全身炎癥反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂和血液高凝免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加血液高凝導(dǎo)致dic和大量纖維蛋白在血管床沉積，造成器官出血和缺血性損傷上述病情發(fā)展將最終導(dǎo)致器官衰竭 感染 局部炎癥 全身炎癥 適度反應(yīng) 免疫反應(yīng)紊亂 血液高凝痊愈 膿毒癥、dic、膿毒性休克 mods、msof膿毒癥的診斷膿毒癥的診斷全身炎癥反應(yīng)綜合癥（全身炎癥反應(yīng)綜合癥（sirssirs）膿毒癥（膿毒癥（sepsissepsis）ardsards多器官功能障礙綜合癥多器官功能障礙綜合癥 （modsmods）膿毒癥性休克（膿毒癥性休克（septic shocksep

4、tic shock）重癥膿毒癥（重癥膿毒癥（severe sepsis)severe sepsis)感染感染(infection)(infection)預(yù)后：阻斷病情的進(jìn)展適當(dāng)抗生素治療可以適當(dāng)抗生素治療可以使使50%50%的患者避免發(fā)的患者避免發(fā)展為嚴(yán)重全身性感染展為嚴(yán)重全身性感染感染感染(infection)(infection)激活炎癥激活炎癥/ /凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)(sepsis)(sepsis)不適當(dāng)抗生素治療：不適當(dāng)抗生素治療：抗生素未能有效抑制病原抗生素未能有效抑制病原（未覆蓋或耐藥或未到達(dá)（未覆蓋或耐藥或未到達(dá)靶器官）靶器官）治療時(shí)機(jī)過晚治療時(shí)機(jī)過晚感染并未得到有效控制感染并未得

5、到有效控制適當(dāng)?shù)目股刂委煂?duì)預(yù)后的影響之一即阻斷疾病進(jìn)展。嚴(yán)重全身性感染病死率很高。盡管適當(dāng)?shù)目股刂委熆墒共∷缆氏陆?0%至15%，病死率仍然很高。這提示，一旦患者進(jìn)入到嚴(yán)重全身性感染階段，無論采用何種治療方案，患者死亡的危險(xiǎn)性都很高。預(yù)后：阻斷病情的進(jìn)展適當(dāng)?shù)目股刂委熯m當(dāng)?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆凳共∷缆氏陆?0%-10%-15%15%；病死率仍達(dá)；病死率仍達(dá)28%-50%28%-50%嚴(yán)重全身性感染嚴(yán)重全身性感染(severe sepsis)(severe sepsis)死亡死亡(death)(death)適當(dāng)抗生素治療可使適當(dāng)抗生素治療可使50%50%的患者避免發(fā)展為的患者避免發(fā)展為嚴(yán)

6、重全身性感染嚴(yán)重全身性感染（sepsissepsis）感染感染(infection)(infection)激活炎癥激活炎癥/ /凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)(sepsis)(sepsis) 適當(dāng)治療：即包括了有關(guān)確定起始適當(dāng)?shù)目股剡x擇的所有重要因素。1.應(yīng)當(dāng)采用單藥治療抑或聯(lián)合用藥以適當(dāng)覆蓋可能的致病微生物，2.用藥時(shí)機(jī)以防治療延誤，3.藥物劑量和用藥間隔，藥物毒性，組織穿透性，產(chǎn)生抗生素耐藥性的可能，4.患者既往接受的任何抗生素治療。 根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟糍Y料優(yōu)化危重病患者的聯(lián)合治療選擇藥物的藝術(shù)選擇藥物的藝術(shù)平衡平衡證據(jù)證實(shí)的問題：證據(jù)證實(shí)的問題：不適當(dāng)治療導(dǎo)致不適當(dāng)治療導(dǎo)致病死率增加病死率增加理論上的困難

7、抉擇：理論上的困難抉擇：有關(guān)廣譜抗生素治療有關(guān)廣譜抗生素治療對(duì)耐藥性影響的顧慮對(duì)耐藥性影響的顧慮適當(dāng)使用廣譜抗生素并不一定導(dǎo)致耐藥的發(fā)生。在對(duì)100次集中訪問的問卷調(diào)查基礎(chǔ)上， rello等發(fā)現(xiàn)在22個(gè)國(guó)家的110位學(xué)術(shù)權(quán)威中，不遵循藥物治療原則的比例很高，該現(xiàn)象與支持治療原則的證據(jù)強(qiáng)度無關(guān)。在臨床試驗(yàn)的證據(jù)與醫(yī)生治療患者的經(jīng)驗(yàn)之間存在重要的相互作用。 在已經(jīng)有證據(jù)支持合理依據(jù)的時(shí)候，仍然要基于空泛信念而遵循理論，這種作法是不合理的。血液凈化療法什么是降鈣素原什么是降鈣素原? ?-世界廣泛認(rèn)同的嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥的診斷標(biāo)志物！世界廣泛認(rèn)同的嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥的診斷標(biāo)志物！ 116 a.a

8、116116個(gè)氨基酸組成蛋白質(zhì)個(gè)氨基酸組成蛋白質(zhì)precursor of calcitonin 血清降鈣素前體血清降鈣素前體 half life = 20-24 hr 半衰期半衰期20-24h20-24ho mw: 14.5kda 分子量：分子量：14.5kda14.5kdan-proctcalcitoninkatacalcinnc157 6091 96116健康人健康人小腸小腸結(jié)腸結(jié)腸心臟心臟大腦大腦脊柱脊柱肌肉肌肉皮膚皮膚脂肪組織脂肪組織質(zhì)控質(zhì)控sepsis脾臟脾臟肺肺肝臟肝臟腎臟腎臟腎上腺腎上腺胰腺胰腺胃胃白細(xì)胞白細(xì)胞腹膜巨噬細(xì)胞腹膜巨噬細(xì)胞甲狀腺甲狀腺睪丸睪丸mller b, et a

9、l. j clin endocrinol metab 2001降鈣素降鈣素(ct)(ct) 一種激素一種激素ct甲狀腺c-細(xì)胞pct小腸小腸結(jié)腸結(jié)腸心臟心臟大腦大腦脊骨脊骨肌肉肌肉皮膚皮膚脂肪組織脂肪組織質(zhì)控質(zhì)控膿毒癥膿毒癥脾臟脾臟肺肺肝臟肝臟腎臟腎臟腎上腺腎上腺胰腺胰腺胃胃白細(xì)胞白細(xì)胞腹膜巨噬細(xì)胞腹膜巨噬細(xì)胞甲狀腺甲狀腺睪丸睪丸hormokinesmller b, et al. j clin endocrinol metab 2001infection尤其是細(xì)菌性感染尤其是細(xì)菌性感染 cytokines ( il-6, il-10, tnf-)白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素, ,快速上升快速上升, ,

10、下降下降 crpc c反應(yīng)蛋白延遲釋放反應(yīng)蛋白延遲釋放, ,下降下降 procalcitonin(pct)快速上升快速上升 : 3-4 hours : 3-4 hours快速下降快速下降, ,半衰期接近半衰期接近2424小時(shí)小時(shí) 快速回饋反應(yīng)治療成效快速回饋反應(yīng)治療成效( (每每2424小時(shí)降低小時(shí)降低50%50%濃度濃度) ) 細(xì)菌感染后快速細(xì)菌感染后快速升高升高細(xì)菌感染時(shí)高的靈敏度細(xì)菌感染時(shí)高的靈敏度特異性特異性感染的嚴(yán)重程度感染的嚴(yán)重程度快速反映抗生素快速反映抗生素的治療效果的治療效果早期診斷及鑒別早期診斷及鑒別改善細(xì)菌感染改善細(xì)菌感染/膿毒癥的診膿毒癥的診斷準(zhǔn)確性斷準(zhǔn)確性疾病嚴(yán)重程度及預(yù)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估后的評(píng)估治療決策的支持治療決策的支持*德國(guó)膿毒癥學(xué)會(huì)指導(dǎo)方針德國(guó)膿毒癥學(xué)會(huì)指導(dǎo)方針pctpct參考范圍參考范圍（ng/mlng/ml） 全身性細(xì)菌感染全身性細(xì)菌感染 升級(jí)到重度膿毒癥升級(jí)到重度