CVVH濾過(guò)率和濾過(guò)分?jǐn)?shù)PPT課件VIP

1、目錄目錄CVVHCVVH的基本原理的基本原理CVVHCVVH治療劑量計(jì)算治療劑量計(jì)算CVVHCVVH期間藥物劑量調(diào)整期間藥物劑量調(diào)整第1頁(yè)/共54頁(yè) 彌散彌散 彌散是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的一種方式，主要驅(qū)動(dòng)力是濃度差。在一個(gè)限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢(shì)。第2頁(yè)/共54頁(yè)第3頁(yè)/共54頁(yè)對(duì)流對(duì)流 對(duì)流是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過(guò)半透膜。第4頁(yè)/共54頁(yè)第5頁(yè)/共54頁(yè)CRRT 的基本作用原理的基本作用原理濾過(guò) - - 對(duì)流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除透析 - - 彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除 吸附 - - 炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素 第6頁(yè)/共54頁(yè)腎小球?yàn)V過(guò)率(

2、GFR)：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)兩腎生成濾液的量正常成人約125ml/min濾過(guò)分?jǐn)?shù)：腎小球?yàn)V過(guò)率與腎血漿流量的比值。 FF=125/660 *100%=19%生理狀態(tài)下的腎小球?yàn)V過(guò)率生理狀態(tài)下的腎小球?yàn)V過(guò)率第7頁(yè)/共54頁(yè)影響腎小球?yàn)V過(guò)的因素 血漿膠體滲透壓（白蛋白低時(shí)，GFR升高，可能使血肌酐有所下降，不代表腎功能好） 囊內(nèi)壓 腎血漿流量第8頁(yè)/共54頁(yè)原理與機(jī)制原理與機(jī)制彌散對(duì)流吸附500 500050000第9頁(yè)/共54頁(yè)CVVHCVVH的基本原理的基本原理AV濾出液濾出液第10頁(yè)/共54頁(yè)CVVHCVVH溶質(zhì)清除機(jī)制溶質(zhì)清除機(jī)制對(duì)流作用對(duì)流作用溶質(zhì)隨液體移動(dòng)溶質(zhì)隨液體移動(dòng)-“溶劑拖移溶劑拖移”第

3、11頁(yè)/共54頁(yè)CVVHCVVH溶質(zhì)清除機(jī)制溶質(zhì)清除機(jī)制對(duì)流作對(duì)流作用用 對(duì)流對(duì)流 液體從半透膜壓力高的一液體從半透膜壓力高的一側(cè)流向壓力低的一側(cè)，溶側(cè)流向壓力低的一側(cè)，溶質(zhì)隨之移動(dòng)質(zhì)隨之移動(dòng) 跨膜壓為源動(dòng)力跨膜壓為源動(dòng)力 腎小球清除水和溶質(zhì)的方腎小球清除水和溶質(zhì)的方式式 血液濾過(guò)的溶質(zhì)主要清除血液濾過(guò)的溶質(zhì)主要清除機(jī)制機(jī)制 受濾過(guò)膜面積、跨膜壓、受濾過(guò)膜面積、跨膜壓、篩選系數(shù)、血流量影響篩選系數(shù)、血流量影響 清除中、小分子物質(zhì)清除中、小分子物質(zhì)第12頁(yè)/共54頁(yè)CVVHCVVH液體清除機(jī)制液體清除機(jī)制超濾超濾超濾超濾 跨膜壓跨膜壓(TMP)(TMP)作用下溶劑從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)作用

4、下溶劑從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)移動(dòng)移動(dòng) TMPTMP越高，超濾越多越高，超濾越多-溶質(zhì)清除增加溶質(zhì)清除增加第13頁(yè)/共54頁(yè)CVVHCVVH定量治療評(píng)價(jià)指標(biāo)定量治療評(píng)價(jià)指標(biāo) 超濾率超濾率(UFR)(UFR) 單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)超濾作用清除的血漿中的單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)超濾作用清除的血漿中的溶劑量溶劑量 單位：?jiǎn)挝唬簃l/kg.hml/kg.h UFR = BFRUFR = BFRinin BFR BFRoutoutLpLp：濾器膜超濾系數(shù)；：濾器膜超濾系數(shù)；A A：濾器面積；濾器面積；TMPTMP：跨膜：跨膜壓壓第14頁(yè)/共54頁(yè)CVVHCVVH定量治療評(píng)價(jià)指標(biāo)定量治療評(píng)價(jià)指標(biāo) 濾過(guò)分?jǐn)?shù)濾過(guò)分?jǐn)?shù)(F

5、F)(FF) 單位時(shí)間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的單位時(shí)間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分?jǐn)?shù)百分?jǐn)?shù) FF = QFF = Quf uf / Q/ Qp p QQufuf(ml/h) = (ml/h) = 超濾速率超濾速率( (每小時(shí)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的每小時(shí)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量液體量) ) QQp p(ml/h) =(ml/h) =血漿流量血漿流量( (每小時(shí)流經(jīng)濾器的血漿量每小時(shí)流經(jīng)濾器的血漿量) ) 血液流量增加血液流量增加=濾過(guò)分?jǐn)?shù)下降濾過(guò)分?jǐn)?shù)下降 濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加=血液濃縮血液濃縮( (濾器凝血濾器凝血) ) 基于血漿的濾過(guò)分?jǐn)?shù)基于

6、血漿的濾過(guò)分?jǐn)?shù) 30%第15頁(yè)/共54頁(yè)CVVHCVVH基本概念基本概念前稀釋前稀釋 置換液在濾器前與置換液在濾器前與血液混合進(jìn)入濾器血液混合進(jìn)入濾器后稀釋后稀釋 置換液在濾器后與置換液在濾器后與血液混合進(jìn)入病人血液混合進(jìn)入病人體內(nèi)體內(nèi)第16頁(yè)/共54頁(yè)病例分析病例分析1 1 病史病史 老年男性，老年男性，75kg，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰、心，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰、心源性肺水腫合并源性肺水腫合并ARF CRRTCRRT治療條件治療條件 后稀釋后稀釋CVVHCVVH，置換液，置換液2000ml/h2000ml/h，液體平衡，液體平衡-100ml/h-100ml/h，血流

7、速，血流速150ml/min150ml/min，HCT30%HCT30% 問(wèn)題問(wèn)題 UFRUFR和和FFFF是多少？是多少？ 要達(dá)到要達(dá)到URF35ml/kg.hURF35ml/kg.h劑量需將置換液增加到多少？劑量需將置換液增加到多少？ 后稀釋后稀釋CVVHCVVH局限性？是否考慮更改模式？局限性？是否考慮更改模式？第17頁(yè)/共54頁(yè)CVVHCVVH后稀釋后稀釋UFRUFR計(jì)算計(jì)算 基本條件基本條件 體重體重75kg75kg，HCT30%HCT30% BFR=150ml/minBFR=150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000ml/h 每小時(shí)負(fù)平衡每小時(shí)負(fù)平衡100ml10

8、0ml 計(jì)算計(jì)算 UFRUFR=（RFR-RFR-液體平衡）液體平衡）/ /體重體重 UFRUFR=（2000-(-100)2000-(-100)）/75/75=2100/75=2100/75=28ml/kg.h=28ml/kg.h第18頁(yè)/共54頁(yè)CVVHCVVH后稀釋后稀釋FFFF計(jì)算計(jì)算基于血漿的基于血漿的FFFF計(jì)算計(jì)算 FF=FF=（RFR-RFR-液體平衡）液體平衡）/ /（BFR.(1-HCT).60BFR.(1-HCT).60） FFFF=(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60)=(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60)=0.33=0.33第

9、19頁(yè)/共54頁(yè)病例分析病例分析1 1 病史病史 老年男性，老年男性，75kg，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰、心，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰、心源性肺水腫合并源性肺水腫合并ARF CRRTCRRT治療條件治療條件 后稀釋后稀釋CVVHCVVH，置換液，置換液2000ml/h2000ml/h，液體平衡，液體平衡-100ml/h-100ml/h，血流速，血流速150ml/min150ml/min，HCT30%HCT30% 問(wèn)題問(wèn)題 UFRUFR和和FFFF是多少？是多少？ 要達(dá)到要達(dá)到URF35ml/kg.hURF35ml/kg.h劑量需將置換液增加到多少？劑量需將置換液增加到多少？

10、 后稀釋后稀釋CVVHCVVH局限性？是否考慮更改模式？局限性？是否考慮更改模式？第20頁(yè)/共54頁(yè)CVVHCVVH后稀釋后稀釋UFRUFR計(jì)算計(jì)算 基本條件基本條件 體重體重75kg75kg，HCT30%HCT30% BFR=150ml/minBFR=150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000ml/h 每小時(shí)負(fù)平衡每小時(shí)負(fù)平衡100ml100ml 計(jì)算要使計(jì)算要使UFRUFR達(dá)到達(dá)到35ml/kg.h35ml/kg.h需將置換液調(diào)到多少需將置換液調(diào)到多少 UFRUFR=（RFR-RFR-液體平衡）液體平衡）/ /體重體重 35=35=（X-(-100)X-(-100)）/7

11、5/75 (X+100)/75=35(X+100)/75=35 X=2525mlX=2525ml第21頁(yè)/共54頁(yè)CVVHCVVH后稀釋后稀釋FFFF計(jì)算計(jì)算將將UFRUFR提高到提高到35ml/kg.h35ml/kg.h時(shí)的時(shí)的FFFF計(jì)算計(jì)算 FF=FF=（RFR-RFR-液體平衡）液體平衡）/ /（BFRBFR* *(1-(1-HCT)HCT)* *6060） FFFF=(2525-(-100)/(150=(2525-(-100)/(150* *(1-0.3)(1-0.3)* *60)60)=2625/(150=2625/(150* *0.70.7* *60)60)=0.42=0.42第

12、22頁(yè)/共54頁(yè)病例分析病例分析1 1 病史病史 老年男性，老年男性，75kg，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰、心，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰、心源性肺水腫合并源性肺水腫合并ARF CRRTCRRT治療條件治療條件 后稀釋后稀釋CVVHCVVH，置換液，置換液2000ml/h2000ml/h，液體平衡，液體平衡-100ml/h-100ml/h，血流速，血流速150ml/min150ml/min，HCT30%HCT30% 問(wèn)題問(wèn)題 UFRUFR和和FFFF是多少？是多少？ 要達(dá)到要達(dá)到URF35ml/kg.hURF35ml/kg.h劑量需將置換液增加到多少？劑量需將置換液增加到多少？

13、 后稀釋后稀釋CVVHCVVH局限性？是否考慮更改模式？局限性？是否考慮更改模式？第23頁(yè)/共54頁(yè)CVVHCVVH后稀釋局限性后稀釋局限性濾器內(nèi)容易凝血濾器內(nèi)容易凝血需要充分的抗凝需要充分的抗凝出血并發(fā)癥增加出血并發(fā)癥增加第24頁(yè)/共54頁(yè)CVVHCVVH前稀釋前稀釋UFRUFR計(jì)算計(jì)算 基本條件基本條件 體重體重75kg75kg，HCT30%HCT30% BFR=150ml/minBFR=150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000ml/h，前稀釋?zhuān)跋♂?每小時(shí)負(fù)平衡每小時(shí)負(fù)平衡100ml100ml 計(jì)算計(jì)算 血漿流量血漿流量Qp=BFRQp=BFR* *(1-HCT)=

14、150(1-HCT)=150* *0.7=105ml/h0.7=105ml/h 前稀釋對(duì)前稀釋對(duì)BFRBFR的稀釋分?jǐn)?shù)的稀釋分?jǐn)?shù)A =Qp/(Qp+RFR/60)A =Qp/(Qp+RFR/60) A=105/(105+(2000/60)A=105/(105+(2000/60) UFR=AUFR=A* *(RFR-(RFR-每小時(shí)平衡每小時(shí)平衡)/)/體重體重 UFR=AUFR=A* *(2000+100)/75=21.3ml/kg.h(2000+100)/75=21.3ml/kg.h第25頁(yè)/共54頁(yè)CVVHCVVH前稀釋前稀釋FFFF的計(jì)算的計(jì)算 每小時(shí)血漿從濾器中濾出的液體為每小時(shí)血漿從

15、濾器中濾出的液體為UFR*體重體重 前稀釋?zhuān)脫Q液對(duì)進(jìn)入濾器的血漿有稀釋作用前稀釋?zhuān)脫Q液對(duì)進(jìn)入濾器的血漿有稀釋作用 置換液經(jīng)濾去后留在血液中的液體置換液經(jīng)濾去后留在血液中的液體 2000-(2100-UFR*體重體重) 實(shí)際每小時(shí)從血漿中濾出的液體量實(shí)際每小時(shí)從血漿中濾出的液體量 UFR*體重體重-2000-(2100-UFR*體重體重)=100 僅為每小時(shí)負(fù)平衡的液體量?jī)H為每小時(shí)負(fù)平衡的液體量 FF=FF=每小時(shí)液體負(fù)平衡每小時(shí)液體負(fù)平衡/BFR/BFR* *6060* *(1-HCT)(1-HCT) FF=100/150FF=100/150* *6060* *(1-0.3)=0.016(

16、1-0.3)=0.016第26頁(yè)/共54頁(yè)CVVHCVVH前后稀釋的比較前后稀釋的比較“前前”和和“后后”稀釋的結(jié)合會(huì)起到較好的效果稀釋的結(jié)合會(huì)起到較好的效果前稀釋前稀釋后稀釋后稀釋濾器內(nèi)血液濾器內(nèi)血液稀釋稀釋無(wú)稀釋無(wú)稀釋濾過(guò)分?jǐn)?shù)濾過(guò)分?jǐn)?shù)低低高高濾器內(nèi)凝血濾器內(nèi)凝血不易發(fā)生不易發(fā)生易發(fā)生易發(fā)生濾過(guò)效率濾過(guò)效率低低高高置換液需求置換液需求高高低低第27頁(yè)/共54頁(yè)病例分析病例分析2 2 病史病史 多發(fā)傷，體重多發(fā)傷，體重85Kg85Kg，顱內(nèi)出血伴橫紋肌溶解，顱內(nèi)出血伴橫紋肌溶解ARFARF，HCT0.3HCT0.3 治療方案治療方案 CVVHCVVH前后稀釋前后稀釋 血流量血流量150ml/h

17、150ml/h 前稀釋前稀釋1500ml1500ml，后稀釋?zhuān)笙♂?500ml1500ml 每小時(shí)負(fù)平衡每小時(shí)負(fù)平衡100ml100ml 要達(dá)到要達(dá)到UFR40ml/kg.hUFR40ml/kg.h，前后稀釋?xiě)?yīng)如何分配，前后稀釋?xiě)?yīng)如何分配第28頁(yè)/共54頁(yè)CVVHCVVH前稀前稀+ +后稀后稀UFRUFR計(jì)算計(jì)算血漿流量：血漿流量：150150* *(1-HCT)=105ml(1-HCT)=105ml濾出液量：濾出液量：1500+1500-(-100)=3100ml1500+1500-(-100)=3100ml前稀釋對(duì)前稀釋對(duì)BFRBFR稀釋分?jǐn)?shù)稀釋分?jǐn)?shù) A=105/(105+1500/60

18、)A=105/(105+1500/60)UFR=(AUFR=(A* *濾出液濾出液)/ )/體重體重=29.5ml/kg.h=29.5ml/kg.h第29頁(yè)/共54頁(yè)CVVHCVVH前稀前稀+ +后稀后稀FFFF計(jì)算計(jì)算 FFFF：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分?jǐn)?shù)：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分?jǐn)?shù) FF=(FF=(后稀釋置換液后稀釋置換液- -液體平衡液體平衡)/BFR)/BFR* *6060* *(1-HCT)(1-HCT) FF=(1500+100)/150FF=(1500+100)/150* *6060* *0.7=25.4%0.7=2

19、5.4%第30頁(yè)/共54頁(yè)病例分析病例分析2 2 病史病史 多發(fā)傷，體重多發(fā)傷，體重85Kg85Kg，顱內(nèi)出血伴橫紋肌溶解，顱內(nèi)出血伴橫紋肌溶解ARFARF，HCT0.3HCT0.3 治療方案治療方案 CVVHCVVH前后稀釋前后稀釋 血流量血流量150ml/h150ml/h 前稀釋前稀釋1500ml1500ml，后稀釋?zhuān)笙♂?500ml1500ml 每小時(shí)負(fù)平衡每小時(shí)負(fù)平衡100ml100ml 要達(dá)到要達(dá)到UFR40ml/kg.hUFR40ml/kg.h，前后稀釋?xiě)?yīng)如何分配，前后稀釋?xiě)?yīng)如何分配第31頁(yè)/共54頁(yè)治療劑量計(jì)算治療劑量計(jì)算 假設(shè)前稀釋劑量為假設(shè)前稀釋劑量為X X，則后稀釋劑量為

20、，則后稀釋劑量為3000-X3000-X UFR=(AUFR=(A* *濾出液濾出液)/kg)/kg 40=(A40=(A* *3100)/85 3100)/85 A=105/(105+X/60)A=105/(105+X/60) 8585* *40/3100=105/(105+x/60)40/3100=105/(105+x/60) X=567mlX=567ml 前稀釋為前稀釋為567ml567ml，后稀釋為，后稀釋為2433ml2433ml第32頁(yè)/共54頁(yè)CVVHCVVH時(shí)抗菌藥物劑量調(diào)整時(shí)抗菌藥物劑量調(diào)整 影響藥物清除因素影響藥物清除因素p藥物自身特性藥物自身特性p藥物分子量藥物分子量p藥

21、物蛋白質(zhì)結(jié)合率藥物蛋白質(zhì)結(jié)合率p藥物表觀分布容積藥物表觀分布容積p藥物篩過(guò)系數(shù)藥物篩過(guò)系數(shù)p藥物電荷藥物電荷p藥物與膜的反應(yīng)藥物與膜的反應(yīng)pCVVHCVVH的影響因素的影響因素p血流量血流量p濾過(guò)膜濾過(guò)膜( (面積、電荷、吸附面積、電荷、吸附) )p超濾率超濾率p患者因素患者因素p蛋白水平蛋白水平p組織水腫組織水腫p器官功能器官功能p藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)第33頁(yè)/共54頁(yè)機(jī)體藥物清除機(jī)體藥物清除 CLCLT T=CL=CLR R+CL+CLNRNR 如如CLRCLR占占CLT25-30%CLT25-30%，ARFARF時(shí)影響不大時(shí)影響不大 腎臟清除的藥物需調(diào)整劑量腎臟清除的藥物需調(diào)整劑量 腎外

22、途徑清除的藥物無(wú)需調(diào)整劑量腎外途徑清除的藥物無(wú)需調(diào)整劑量 存在部分腎功能者則可能需增加劑量存在部分腎功能者則可能需增加劑量第34頁(yè)/共54頁(yè)影響藥物清除的因素影響藥物清除的因素藥物的分子量藥物的分子量第35頁(yè)/共54頁(yè)影響藥物清除的因素影響藥物清除的因素表觀分布容積表觀分布容積(Vd)(Vd) 假設(shè)藥物以血漿濃度均勻地分布于機(jī)體的水容積假設(shè)藥物以血漿濃度均勻地分布于機(jī)體的水容積( (人體人體含水量占體重含水量占體重67%)67%) 最佳為最佳為0.7L/kg0.7L/kg第36頁(yè)/共54頁(yè)影響藥物清除的因素影響藥物清除的因素蛋白結(jié)合律蛋白結(jié)合律第37頁(yè)/共54頁(yè)影響藥物清除的因素影響藥物清除的

23、因素藥物電荷藥物電荷 濾器血液側(cè)位正電荷，吸附負(fù)電荷濾器血液側(cè)位正電荷，吸附負(fù)電荷 慶大霉素帶正電荷，隨分子量小、慶大霉素帶正電荷，隨分子量小、VdVd小、小、蛋白結(jié)合率低，仍不能被蛋白結(jié)合率低，仍不能被CVVHCVVH清除清除第38頁(yè)/共54頁(yè)影響藥物清除的因素影響藥物清除的因素篩過(guò)系數(shù)篩過(guò)系數(shù)第39頁(yè)/共54頁(yè)影響藥物清除的因素影響藥物清除的因素濾膜濾膜 濾膜的通透性濾膜的通透性 濾膜面積濾膜面積 濾膜吸附能力濾膜吸附能力第40頁(yè)/共54頁(yè)影響藥物清除的因素影響藥物清除的因素CVVHCVVH參數(shù)影響參數(shù)影響 UFRUFR 前稀釋、后稀釋前稀釋、后稀釋第41頁(yè)/共54頁(yè)影響藥物清除的因素影響藥物清除的因素病情對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響病情對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響第42頁(yè)/共54頁(yè)影響藥物清除的因素影響藥物清除的因素抗菌藥物本身特性抗菌藥物本身特性 - CVVH- CVVH是否會(huì)清是否會(huì)清除除第43頁(yè)/共54頁(yè)影響藥物清除的因素影響藥物清除的因素抗菌藥物本身特性抗菌藥物本身特性 - CVVH- CVVH是否會(huì)清是否會(huì)清除除第44頁(yè)/共54頁(yè)影響藥物清除的因素影響藥物清除的因素抗真菌藥物抗真菌藥物藥物名稱(chēng)藥物名稱(chēng)CVV