CVVH濾過率和濾過分數(shù)PPT課件VIP

1、目錄目錄CVVHCVVH的基本原理的基本原理CVVHCVVH治療劑量計算治療劑量計算CVVHCVVH期間藥物劑量調(diào)整期間藥物劑量調(diào)整第1頁/共54頁 彌散彌散 彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要驅(qū)動力是濃度差。在一個限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達到相同濃度的趨勢。第2頁/共54頁第3頁/共54頁對流對流 對流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜。第4頁/共54頁第5頁/共54頁CRRT 的基本作用原理的基本作用原理濾過 - - 對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除透析 - - 彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除 吸附 - - 炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素 第6頁/共54頁腎小球濾過率(

2、GFR)：單位時間內(nèi)兩腎生成濾液的量正常成人約125ml/min濾過分數(shù)：腎小球濾過率與腎血漿流量的比值。 FF=125/660 *100%=19%生理狀態(tài)下的腎小球濾過率生理狀態(tài)下的腎小球濾過率第7頁/共54頁影響腎小球濾過的因素 血漿膠體滲透壓（白蛋白低時，GFR升高，可能使血肌酐有所下降，不代表腎功能好） 囊內(nèi)壓 腎血漿流量第8頁/共54頁原理與機制原理與機制彌散對流吸附500 500050000第9頁/共54頁CVVHCVVH的基本原理的基本原理AV濾出液濾出液第10頁/共54頁CVVHCVVH溶質(zhì)清除機制溶質(zhì)清除機制對流作用對流作用溶質(zhì)隨液體移動溶質(zhì)隨液體移動-“溶劑拖移溶劑拖移”第

3、11頁/共54頁CVVHCVVH溶質(zhì)清除機制溶質(zhì)清除機制對流作對流作用用 對流對流 液體從半透膜壓力高的一液體從半透膜壓力高的一側(cè)流向壓力低的一側(cè)，溶側(cè)流向壓力低的一側(cè)，溶質(zhì)隨之移動質(zhì)隨之移動 跨膜壓為源動力跨膜壓為源動力 腎小球清除水和溶質(zhì)的方腎小球清除水和溶質(zhì)的方式式 血液濾過的溶質(zhì)主要清除血液濾過的溶質(zhì)主要清除機制機制 受濾過膜面積、跨膜壓、受濾過膜面積、跨膜壓、篩選系數(shù)、血流量影響篩選系數(shù)、血流量影響 清除中、小分子物質(zhì)清除中、小分子物質(zhì)第12頁/共54頁CVVHCVVH液體清除機制液體清除機制超濾超濾超濾超濾 跨膜壓跨膜壓(TMP)(TMP)作用下溶劑從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)作用

4、下溶劑從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)移動移動 TMPTMP越高，超濾越多越高，超濾越多-溶質(zhì)清除增加溶質(zhì)清除增加第13頁/共54頁CVVHCVVH定量治療評價指標定量治療評價指標 超濾率超濾率(UFR)(UFR) 單位時間內(nèi)通過超濾作用清除的血漿中的單位時間內(nèi)通過超濾作用清除的血漿中的溶劑量溶劑量 單位：單位：ml/kg.hml/kg.h UFR = BFRUFR = BFRinin BFR BFRoutoutLpLp：濾器膜超濾系數(shù)；：濾器膜超濾系數(shù)；A A：濾器面積；濾器面積；TMPTMP：跨膜：跨膜壓壓第14頁/共54頁CVVHCVVH定量治療評價指標定量治療評價指標 濾過分數(shù)濾過分數(shù)(F

5、F)(FF) 單位時間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的單位時間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分數(shù)百分數(shù) FF = QFF = Quf uf / Q/ Qp p QQufuf(ml/h) = (ml/h) = 超濾速率超濾速率( (每小時從流經(jīng)濾器的血漿中清除的每小時從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量液體量) ) QQp p(ml/h) =(ml/h) =血漿流量血漿流量( (每小時流經(jīng)濾器的血漿量每小時流經(jīng)濾器的血漿量) ) 血液流量增加血液流量增加=濾過分數(shù)下降濾過分數(shù)下降 濾過分數(shù)增加濾過分數(shù)增加=血液濃縮血液濃縮( (濾器凝血濾器凝血) ) 基于血漿的濾過分數(shù)基于

6、血漿的濾過分數(shù) 30%第15頁/共54頁CVVHCVVH基本概念基本概念前稀釋前稀釋 置換液在濾器前與置換液在濾器前與血液混合進入濾器血液混合進入濾器后稀釋后稀釋 置換液在濾器后與置換液在濾器后與血液混合進入病人血液混合進入病人體內(nèi)體內(nèi)第16頁/共54頁病例分析病例分析1 1 病史病史 老年男性，老年男性，75kg，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰、心，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰、心源性肺水腫合并源性肺水腫合并ARF CRRTCRRT治療條件治療條件 后稀釋后稀釋CVVHCVVH，置換液，置換液2000ml/h2000ml/h，液體平衡，液體平衡-100ml/h-100ml/h，血流

7、速，血流速150ml/min150ml/min，HCT30%HCT30% 問題問題 UFRUFR和和FFFF是多少？是多少？ 要達到要達到URF35ml/kg.hURF35ml/kg.h劑量需將置換液增加到多少？劑量需將置換液增加到多少？ 后稀釋后稀釋CVVHCVVH局限性？是否考慮更改模式？局限性？是否考慮更改模式？第17頁/共54頁CVVHCVVH后稀釋后稀釋UFRUFR計算計算 基本條件基本條件 體重體重75kg75kg，HCT30%HCT30% BFR=150ml/minBFR=150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000ml/h 每小時負平衡每小時負平衡100ml10

8、0ml 計算計算 UFRUFR=（RFR-RFR-液體平衡）液體平衡）/ /體重體重 UFRUFR=（2000-(-100)2000-(-100)）/75/75=2100/75=2100/75=28ml/kg.h=28ml/kg.h第18頁/共54頁CVVHCVVH后稀釋后稀釋FFFF計算計算基于血漿的基于血漿的FFFF計算計算 FF=FF=（RFR-RFR-液體平衡）液體平衡）/ /（BFR.(1-HCT).60BFR.(1-HCT).60） FFFF=(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60)=(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60)=0.33=0.33第

9、19頁/共54頁病例分析病例分析1 1 病史病史 老年男性，老年男性，75kg，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰、心，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰、心源性肺水腫合并源性肺水腫合并ARF CRRTCRRT治療條件治療條件 后稀釋后稀釋CVVHCVVH，置換液，置換液2000ml/h2000ml/h，液體平衡，液體平衡-100ml/h-100ml/h，血流速，血流速150ml/min150ml/min，HCT30%HCT30% 問題問題 UFRUFR和和FFFF是多少？是多少？ 要達到要達到URF35ml/kg.hURF35ml/kg.h劑量需將置換液增加到多少？劑量需將置換液增加到多少？

10、 后稀釋后稀釋CVVHCVVH局限性？是否考慮更改模式？局限性？是否考慮更改模式？第20頁/共54頁CVVHCVVH后稀釋后稀釋UFRUFR計算計算 基本條件基本條件 體重體重75kg75kg，HCT30%HCT30% BFR=150ml/minBFR=150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000ml/h 每小時負平衡每小時負平衡100ml100ml 計算要使計算要使UFRUFR達到達到35ml/kg.h35ml/kg.h需將置換液調(diào)到多少需將置換液調(diào)到多少 UFRUFR=（RFR-RFR-液體平衡）液體平衡）/ /體重體重 35=35=（X-(-100)X-(-100)）/7

11、5/75 (X+100)/75=35(X+100)/75=35 X=2525mlX=2525ml第21頁/共54頁CVVHCVVH后稀釋后稀釋FFFF計算計算將將UFRUFR提高到提高到35ml/kg.h35ml/kg.h時的時的FFFF計算計算 FF=FF=（RFR-RFR-液體平衡）液體平衡）/ /（BFRBFR* *(1-(1-HCT)HCT)* *6060） FFFF=(2525-(-100)/(150=(2525-(-100)/(150* *(1-0.3)(1-0.3)* *60)60)=2625/(150=2625/(150* *0.70.7* *60)60)=0.42=0.42第

12、22頁/共54頁病例分析病例分析1 1 病史病史 老年男性，老年男性，75kg，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰、心，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰、心源性肺水腫合并源性肺水腫合并ARF CRRTCRRT治療條件治療條件 后稀釋后稀釋CVVHCVVH，置換液，置換液2000ml/h2000ml/h，液體平衡，液體平衡-100ml/h-100ml/h，血流速，血流速150ml/min150ml/min，HCT30%HCT30% 問題問題 UFRUFR和和FFFF是多少？是多少？ 要達到要達到URF35ml/kg.hURF35ml/kg.h劑量需將置換液增加到多少？劑量需將置換液增加到多少？

13、 后稀釋后稀釋CVVHCVVH局限性？是否考慮更改模式？局限性？是否考慮更改模式？第23頁/共54頁CVVHCVVH后稀釋局限性后稀釋局限性濾器內(nèi)容易凝血濾器內(nèi)容易凝血需要充分的抗凝需要充分的抗凝出血并發(fā)癥增加出血并發(fā)癥增加第24頁/共54頁CVVHCVVH前稀釋前稀釋UFRUFR計算計算 基本條件基本條件 體重體重75kg75kg，HCT30%HCT30% BFR=150ml/minBFR=150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000ml/h，前稀釋，前稀釋 每小時負平衡每小時負平衡100ml100ml 計算計算 血漿流量血漿流量Qp=BFRQp=BFR* *(1-HCT)=

14、150(1-HCT)=150* *0.7=105ml/h0.7=105ml/h 前稀釋對前稀釋對BFRBFR的稀釋分數(shù)的稀釋分數(shù)A =Qp/(Qp+RFR/60)A =Qp/(Qp+RFR/60) A=105/(105+(2000/60)A=105/(105+(2000/60) UFR=AUFR=A* *(RFR-(RFR-每小時平衡每小時平衡)/)/體重體重 UFR=AUFR=A* *(2000+100)/75=21.3ml/kg.h(2000+100)/75=21.3ml/kg.h第25頁/共54頁CVVHCVVH前稀釋前稀釋FFFF的計算的計算 每小時血漿從濾器中濾出的液體為每小時血漿從

15、濾器中濾出的液體為UFR*體重體重 前稀釋，置換液對進入濾器的血漿有稀釋作用前稀釋，置換液對進入濾器的血漿有稀釋作用 置換液經(jīng)濾去后留在血液中的液體置換液經(jīng)濾去后留在血液中的液體 2000-(2100-UFR*體重體重) 實際每小時從血漿中濾出的液體量實際每小時從血漿中濾出的液體量 UFR*體重體重-2000-(2100-UFR*體重體重)=100 僅為每小時負平衡的液體量僅為每小時負平衡的液體量 FF=FF=每小時液體負平衡每小時液體負平衡/BFR/BFR* *6060* *(1-HCT)(1-HCT) FF=100/150FF=100/150* *6060* *(1-0.3)=0.016(

16、1-0.3)=0.016第26頁/共54頁CVVHCVVH前后稀釋的比較前后稀釋的比較“前前”和和“后后”稀釋的結(jié)合會起到較好的效果稀釋的結(jié)合會起到較好的效果前稀釋前稀釋后稀釋后稀釋濾器內(nèi)血液濾器內(nèi)血液稀釋稀釋無稀釋無稀釋濾過分數(shù)濾過分數(shù)低低高高濾器內(nèi)凝血濾器內(nèi)凝血不易發(fā)生不易發(fā)生易發(fā)生易發(fā)生濾過效率濾過效率低低高高置換液需求置換液需求高高低低第27頁/共54頁病例分析病例分析2 2 病史病史 多發(fā)傷，體重多發(fā)傷，體重85Kg85Kg，顱內(nèi)出血伴橫紋肌溶解，顱內(nèi)出血伴橫紋肌溶解ARFARF，HCT0.3HCT0.3 治療方案治療方案 CVVHCVVH前后稀釋前后稀釋 血流量血流量150ml/h

17、150ml/h 前稀釋前稀釋1500ml1500ml，后稀釋，后稀釋1500ml1500ml 每小時負平衡每小時負平衡100ml100ml 要達到要達到UFR40ml/kg.hUFR40ml/kg.h，前后稀釋應(yīng)如何分配，前后稀釋應(yīng)如何分配第28頁/共54頁CVVHCVVH前稀前稀+ +后稀后稀UFRUFR計算計算血漿流量：血漿流量：150150* *(1-HCT)=105ml(1-HCT)=105ml濾出液量：濾出液量：1500+1500-(-100)=3100ml1500+1500-(-100)=3100ml前稀釋對前稀釋對BFRBFR稀釋分數(shù)稀釋分數(shù) A=105/(105+1500/60

18、)A=105/(105+1500/60)UFR=(AUFR=(A* *濾出液濾出液)/ )/體重體重=29.5ml/kg.h=29.5ml/kg.h第29頁/共54頁CVVHCVVH前稀前稀+ +后稀后稀FFFF計算計算 FFFF：單位時間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分數(shù)：單位時間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分數(shù) FF=(FF=(后稀釋置換液后稀釋置換液- -液體平衡液體平衡)/BFR)/BFR* *6060* *(1-HCT)(1-HCT) FF=(1500+100)/150FF=(1500+100)/150* *6060* *0.7=25.4%0.7=2

19、5.4%第30頁/共54頁病例分析病例分析2 2 病史病史 多發(fā)傷，體重多發(fā)傷，體重85Kg85Kg，顱內(nèi)出血伴橫紋肌溶解，顱內(nèi)出血伴橫紋肌溶解ARFARF，HCT0.3HCT0.3 治療方案治療方案 CVVHCVVH前后稀釋前后稀釋 血流量血流量150ml/h150ml/h 前稀釋前稀釋1500ml1500ml，后稀釋，后稀釋1500ml1500ml 每小時負平衡每小時負平衡100ml100ml 要達到要達到UFR40ml/kg.hUFR40ml/kg.h，前后稀釋應(yīng)如何分配，前后稀釋應(yīng)如何分配第31頁/共54頁治療劑量計算治療劑量計算 假設(shè)前稀釋劑量為假設(shè)前稀釋劑量為X X，則后稀釋劑量為

20、，則后稀釋劑量為3000-X3000-X UFR=(AUFR=(A* *濾出液濾出液)/kg)/kg 40=(A40=(A* *3100)/85 3100)/85 A=105/(105+X/60)A=105/(105+X/60) 8585* *40/3100=105/(105+x/60)40/3100=105/(105+x/60) X=567mlX=567ml 前稀釋為前稀釋為567ml567ml，后稀釋為，后稀釋為2433ml2433ml第32頁/共54頁CVVHCVVH時抗菌藥物劑量調(diào)整時抗菌藥物劑量調(diào)整 影響藥物清除因素影響藥物清除因素p藥物自身特性藥物自身特性p藥物分子量藥物分子量p藥

21、物蛋白質(zhì)結(jié)合率藥物蛋白質(zhì)結(jié)合率p藥物表觀分布容積藥物表觀分布容積p藥物篩過系數(shù)藥物篩過系數(shù)p藥物電荷藥物電荷p藥物與膜的反應(yīng)藥物與膜的反應(yīng)pCVVHCVVH的影響因素的影響因素p血流量血流量p濾過膜濾過膜( (面積、電荷、吸附面積、電荷、吸附) )p超濾率超濾率p患者因素患者因素p蛋白水平蛋白水平p組織水腫組織水腫p器官功能器官功能p藥代動力學(xué)藥代動力學(xué)第33頁/共54頁機體藥物清除機體藥物清除 CLCLT T=CL=CLR R+CL+CLNRNR 如如CLRCLR占占CLT25-30%CLT25-30%，ARFARF時影響不大時影響不大 腎臟清除的藥物需調(diào)整劑量腎臟清除的藥物需調(diào)整劑量 腎外

22、途徑清除的藥物無需調(diào)整劑量腎外途徑清除的藥物無需調(diào)整劑量 存在部分腎功能者則可能需增加劑量存在部分腎功能者則可能需增加劑量第34頁/共54頁影響藥物清除的因素影響藥物清除的因素藥物的分子量藥物的分子量第35頁/共54頁影響藥物清除的因素影響藥物清除的因素表觀分布容積表觀分布容積(Vd)(Vd) 假設(shè)藥物以血漿濃度均勻地分布于機體的水容積假設(shè)藥物以血漿濃度均勻地分布于機體的水容積( (人體人體含水量占體重含水量占體重67%)67%) 最佳為最佳為0.7L/kg0.7L/kg第36頁/共54頁影響藥物清除的因素影響藥物清除的因素蛋白結(jié)合律蛋白結(jié)合律第37頁/共54頁影響藥物清除的因素影響藥物清除的

23、因素藥物電荷藥物電荷 濾器血液側(cè)位正電荷，吸附負電荷濾器血液側(cè)位正電荷，吸附負電荷 慶大霉素帶正電荷，隨分子量小、慶大霉素帶正電荷，隨分子量小、VdVd小、小、蛋白結(jié)合率低，仍不能被蛋白結(jié)合率低，仍不能被CVVHCVVH清除清除第38頁/共54頁影響藥物清除的因素影響藥物清除的因素篩過系數(shù)篩過系數(shù)第39頁/共54頁影響藥物清除的因素影響藥物清除的因素濾膜濾膜 濾膜的通透性濾膜的通透性 濾膜面積濾膜面積 濾膜吸附能力濾膜吸附能力第40頁/共54頁影響藥物清除的因素影響藥物清除的因素CVVHCVVH參數(shù)影響參數(shù)影響 UFRUFR 前稀釋、后稀釋前稀釋、后稀釋第41頁/共54頁影響藥物清除的因素影響藥物清除的因素病情對藥代動力學(xué)的影響病情對藥代動力學(xué)的影響第42頁/共54頁影響藥物清除的因素影響藥物清除的因素抗菌藥物本身特性抗菌藥物本身特性 - CVVH- CVVH是否會清是否會清除除第43頁/共54頁影響藥物清除的因素影響藥物清除的因素抗菌藥物本身特性抗菌藥物本身特性 - CVVH- CVVH是否會清是否會清除除第44頁/共54頁影響藥物清除的因素影響藥物清除的因素抗真菌藥物抗真菌藥物藥物名稱藥物名稱CVV