入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種證查驗(yàn)登記表

1、附件4入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種證查驗(yàn)登記表（托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校用）登記單位： 年級：_ 班級： 登記人： 登記日期：年_月日編 號兒童 姓名性 別岀生 日期家長 聯(lián)系 電話是否有接種證是否全程接種卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白 破 疫 苗含麻疹 成分疫 苗A群流腦 疫苗A+C流腦疫苗乙腦 疫苗甲肝 疫苗是否完 成補(bǔ)種123123412341212121212345678910111213查驗(yàn)小計(jì)漏種小計(jì)補(bǔ)種小計(jì)說明：1、此表由托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校根據(jù)“兒童接種證”和“入托入學(xué)兒童預(yù)防接種情況查驗(yàn)證明”填寫，每年9月底前和 11 月底前報(bào)本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；2、對已完成全程接種兒童在“是否

2、全程接種”欄內(nèi)寫“是”；對未完成全程接種者填寫“否” ，并在需要補(bǔ)種疫苗和劑次欄內(nèi)打“ / ”；3、對漏種兒童在完成相應(yīng)疫苗和劑次補(bǔ)種后記錄接種時(shí)間“日/ 月”，并在完成補(bǔ)種后在“補(bǔ)種是否完成”欄中填寫結(jié)果；4、以班級為單位匯總統(tǒng)計(jì)接種證查驗(yàn)、漏種和補(bǔ)種完成情況。附件2兒童預(yù)防接種情況審核報(bào)告（參考格式）兒童姓名 性別 出生日期 年月日 接種證號： 家長姓名 聯(lián)系電話 住址：經(jīng)審核預(yù)防接種記錄，在“全程接種、需要補(bǔ)種、因禁忌不補(bǔ)種”中選擇一項(xiàng)打“” （）該兒童已經(jīng)按照免疫程序完成 _歲兒童免疫規(guī)劃疫苗接種。 （）該兒童未按照免疫程序接種疫苗，請幼兒園/學(xué)校督促該兒童到接種單位補(bǔ)種疫苗，并在完成補(bǔ)種后再次查驗(yàn)接種證和本報(bào)告。 （）該兒童因接種禁忌漏種疫苗，不需補(bǔ)種。表：兒童漏種疫苗和劑次登記表漏種疫苗名稱漏種疫苗和劑次補(bǔ)種完成情況第1劑第2劑第3劑第4劑第1劑第2劑第3劑第4劑乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流腦疫苗A+C流腦疫苗乙腦疫苗甲肝疫苗備注：1對于全程接種、因禁忌不補(bǔ)種疫苗的兒童，填寫一聯(lián)由家長交學(xué)校查驗(yàn)。2對于需要補(bǔ)種的兒童，填寫兩聯(lián)。一聯(lián)交學(xué)校查驗(yàn)；另一聯(lián)作為補(bǔ)種和再次查驗(yàn)憑證。3漏種兒童在漏種劑次對應(yīng)欄打“X”，補(bǔ)種后填寫接種時(shí)間（日/月）。4因接種禁忌漏種疫苗，不需補(bǔ)種的兒童，在對應(yīng)的漏種疫苗劑次欄