【建筑工程安全】高速公路施工安全用表

1、建筑工程安全高速公路施工安全用表附錄 C項目經(jīng)理部安全管理用表表 C-1 安全管理收發(fā)文件目錄 表 C-2 工程項目開工安全生產(chǎn)條件自查表 表 C-3 分部分項工程開工安全生產(chǎn)條件自查表 表 C-4 安全法律、法規(guī)及標準清單 表 C-5 安全會議簽到表 表 C-6 安全會議記錄表 表 C-7 三級安全教育卡 表 C-8 安全教育培訓(xùn)登記表 表 C-9 安全教育培訓(xùn)記錄表 表 C-10 危險源辨識登記表 表 C-11 危險源清單 表 C-12 危險源檢查記錄表 表 C-13 危險性較大的工程清單 表 C-14 安全技術(shù)交底記錄表 表 C-15 整改通知單 表 C-16 整改回復(fù)單 表 C-17

2、安全檢查記錄表 表 C-18 現(xiàn)場問題整改回復(fù)單 表 C-19 復(fù)工申請 表 C-20 隱患排查登記表 表 C-21 人員登記表 表 C-22 安全管理人員登記表 表 C-23 特種作業(yè)人員登記表 表 C-24 勞動防護用品發(fā)放登記表 表 C-25 安全物資采購驗收記錄表 表 C-26 臨時用電安裝驗收記錄表 表 C-27 電工巡視維修記錄表 表 C-28 消防設(shè)施配置情況一覽表 表 C-29 重點防火部位責任人一覽表 表 C-30 機械設(shè)備登記表 表 C-31 機械設(shè)備驗收記錄表 表 C-32 機械設(shè)備維護保養(yǎng)記錄表表C-33安全生產(chǎn)費用使用總體計劃表表C-34安全生產(chǎn)費用使用（月）計劃表表

3、C-35安全生產(chǎn)費用使用（月）記錄表表C-36安全生產(chǎn)考核獎（懲）記錄表表C-37交通運輸建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故快報表表C-38承包人申報表（通用）表C-39安全專項方案報審表表C-40支架（腳手架）驗收記錄表工程項目承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：安全管理收發(fā)文件目錄表C-1序 號文件來源文件標題文件 日期收發(fā)文號頁碼來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：工程項目開工安全生產(chǎn)條件自查表表C-2序號自查內(nèi)容自查結(jié)論備注1安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程建立情況2安全管理組織機構(gòu)建立情況3安全管理人員到位和持證情況4施工組織設(shè)計中安全技術(shù)措施和臨時 用電方案編制審批情況5

4、危險性較大分部分項工程專項施工方 案編制計劃報批情況6安全生產(chǎn)費用投入計劃報批情況檢查人:日期:項目經(jīng)理:工程項目承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號：分部分項工程開工安全生產(chǎn)條件自查表表C-3在舁 廳P審查內(nèi)容審查結(jié)論備注1安全專項方案審批情況2特種作業(yè)人員持證情況3特種設(shè)備檢測情況4其他機械設(shè)備驗收情況5施工人員崗前教育情況6女全技本交底情況7施工現(xiàn)場安全措施落實情況8臨時用電設(shè)置情況9勞動防護用品配置情況檢查人:日期：項目經(jīng)理:工程項目承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號：安全法律、法規(guī)及標準清單表C-4廳P名稱生效 日期發(fā)布機關(guān)安全會議簽到表表C-5會議名稱會議時間會議地點主持人組織部

5、門實到人數(shù)序號姓名部門（施工隊）職務(wù)（崗位）聯(lián)系電話安全會議記錄表表C-6會議名稱會議時間會議地點主持人組織部門記錄人出席對象:會 議 主要 內(nèi)工程項目承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號：三級安全教育卡姓 名： 身份證號碼：單位名稱： 崗位（工種）：建卡日期： 進場日期：三級教育內(nèi)容簽字欄公 司 級進行安全基本知識、法規(guī)、法制教育，主要內(nèi)容：1、黨和國家的安全生產(chǎn)方針、政策；2、安全生產(chǎn)法規(guī)、標準和法制觀念；3、本單位施工工程及安全規(guī)章制度；4、本單位安全生產(chǎn)形式及歷史上發(fā)生的重大安全事 故及應(yīng)吸取的教訓(xùn)；5、發(fā)生事故后如何搶救傷員，排險，保護現(xiàn)場和及 時進行報告教育人被教育人口 月 日項

6、目 部 級進行現(xiàn)場規(guī)章制度和遵章守紀教育，主要內(nèi)容是；1、本工程項目施工特點及現(xiàn)場的主要危險源分布；2、本項目（包括施工、生廠現(xiàn)場）安全生產(chǎn)制度、 規(guī)定及安全常識、注意事項；3、本工種的安全操作技術(shù)規(guī)程；4、高處作業(yè)、機械設(shè)備、電氣安全基礎(chǔ)知識；5、防火、防毒、防塵、防爆知識及緊急情況安全處 置和安全疏散知識；6、防護用品發(fā)放標準及防護用品、防護用具使用的 基本知識教育人被教育人口 月 日進行本崗位安全操作及班組安全制度、紀律主要內(nèi) 容是：教育人被教育人班 組 級1、本班組作業(yè)特點及安全操作規(guī)程；2、班組安全活動制度及紀律；3、愛護和正確使用安全防護裝置（設(shè)施）及個人勞 動防護用品；4、本崗位

7、發(fā)生安全事故的不安全因素及防范對策；5、本崗位的作業(yè)環(huán)境及使用機械、工具的安全要求年 月 日表C-7注：三級教育內(nèi)容應(yīng)根據(jù)實際情況填寫。安全教育培訓(xùn)登記表表C-8序 號培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn) 時間培訓(xùn)地點培訓(xùn)方式培訓(xùn) 人數(shù)主講人備注工程項目承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號：安全教育培訓(xùn)記錄表表C-9組織部門主講人參加部門（施工隊）人數(shù)教育培訓(xùn) 主題學(xué)時教育 培訓(xùn) 內(nèi)容（可附頁）與 會 人 員 簽 名培訓(xùn)日期：記錄人:危險源辨識登記表表 C-10在舁 廳P過程（區(qū)域）行為（活動） 設(shè)備或環(huán)境潛在危險因素可能導(dǎo)致的結(jié)果風險評價備注LECD危險 等級12345678910注：（L）事故或危險事件發(fā)生可能性

8、；（E）暴露于危險環(huán)境的頻繁程度；（C）發(fā)生事故產(chǎn)生的后果；（D）風險性；危險源清單表 C-11廳P危險源名稱級 別過程（區(qū)域）行為（活動） 設(shè)備或環(huán)境潛在危險因素可能導(dǎo)致的結(jié)果控制措施備注危險源檢查記錄表表 C-12日期危險源責任人存在隱患及問題整改措施整改 期限檢 查 人名稱級別復(fù)查情況復(fù)查情況復(fù)查情況復(fù)查情況工程項目承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號：危險性較大的工程清單表 C-13廳P危險性較大的工程名稱監(jiān)理審查專家論證注：此表作為承包人申報表（通用）的附件上報。安全技術(shù)交底記錄表表 C-14父底工序或 工程名稱交底時間參加對象 及人數(shù)共 人交底人交底地點記錄人父底主要內(nèi)容工程項目承

9、包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號：接受交底人簽名:注：要求必須交底到每一個現(xiàn)場作業(yè)人員，并由雙方簽字確認，留下相關(guān)書面記錄。整改通知單表 C-15致：經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)你（部門、施工隊、班組）存在如下問題限于 年 月日前完成整改，并將整改情況報項目經(jīng)理部簽發(fā)人:簽收意見:簽收人:注：本表一式 2份，檢查雙方各執(zhí)一份。工程項目承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號：整改回復(fù)單表 C-16致（項目經(jīng)理）：年 月 日 時收到 號”整改通知單”，現(xiàn)已按照通知要求整改完畢，回復(fù)如下：請盡快組織復(fù)查。附件材料：（現(xiàn)場安全施工圖片、整改證明材料等）負責人:復(fù)查意見:復(fù)查人：月 日注：本表一式 2份，檢查雙方各執(zhí)一份

10、。安全檢查記錄表檢查單位檢查日期被檢查單位負責人參與檢查人員檢查形式定期檢查 口、不定期檢查口、日常巡查口、其它口檢查內(nèi)容：存在問題：處理息見檢查負責人：年 月日表 C-17現(xiàn)場問題整改回復(fù)單表 C-18致（總監(jiān)理工程師）： 年 月 日 時收到 號”現(xiàn)場問題通知單”，現(xiàn)已按照通知要求整改完畢，回復(fù)如下：請盡快組織復(fù)查。附件材料：（現(xiàn)場安全施工圖片、整改證明材料等）項目經(jīng)理：年 月 日復(fù)查意見：復(fù)查負責人:注：本表一式2 份，檢查雙方各執(zhí)一份。復(fù)工申請表 C-19致（總監(jiān)理工程師）:簽于第 號工程暫時停工指令所指程的停工因素已經(jīng)消除，特報請批準復(fù)工。附件：具備復(fù)工條件的情況說明：項目經(jīng)理：年 月

11、 日總監(jiān)辦意見具備復(fù)工條件不具備復(fù)工條件滿足上述意見提出的條件后再報總監(jiān)理工程師：年 月 日注：1、本表用于指令暫停工程的復(fù)工申請。2、申請批準后，根據(jù)總監(jiān)辦簽發(fā)的復(fù)工指令執(zhí)行。隱患排查登記表序 號隱患 名稱存在部便 （劃、節(jié)）隱患類別可能導(dǎo)致的 事故類型控制要點責任人整改完成時間整改情況復(fù)查意見C-20項目經(jīng)理：排查時間：表排查人員：工程項目承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號：人員登記表表 C-21單位（部門）:序 號姓名性別職務(wù)（崗位）身份證號進場 時間退場 時間備注注：1.所有人員須進行實名登記。2. 按項目經(jīng)理部、各施工隊（班組）分類登記。3. 身份證復(fù)印件按序號附后。安全管理人員登

12、記表表 C-22序 號姓名性別身份證號職務(wù)證書編號發(fā)證單位發(fā)證 時間肩效期至備注注：項目經(jīng)理部安全管理人員是指：項目經(jīng)理、項目副經(jīng)理、項目總工程師、專職安全員。特種作業(yè)人員登記表表 C-23序 號姓 名性 別身份證號作業(yè) 類別證書 編號發(fā)證部門發(fā)證 時間下次復(fù) 審時間進場 時間離場 時間備注工程項目承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號：勞動防護用品發(fā)放登記表表 C-24廳P安全防護用品名稱領(lǐng)用單位領(lǐng)用人時間備注安全物資采購驗收記錄表表C-25廳P物資名稱規(guī)格型號單位數(shù)量驗收內(nèi)容驗收結(jié)果驗收人驗收 日期注：驗收內(nèi)容包括購物發(fā)票復(fù)印件、合格證或質(zhì)保書、檢測資料等證明材料工程項目承包單位： 合同號：

13、監(jiān)理單位： 編號：臨時用電安裝驗收記錄表表 C-26序 號驗收項目驗收內(nèi)容驗收 結(jié)果1臨時用電施 工組織設(shè)計是否按臨時施工用電組織設(shè)計要求實施總體布設(shè)。2外電線路及 電氣設(shè)備防 護不得在外電架空線路下施工、搭設(shè)作業(yè)棚、建造生活設(shè)施或堆放構(gòu) 件、架具、材料及其他雜物等；外電架空線路與在建工程周邊、機 動車道、吊裝設(shè)備安全距離符合相關(guān)規(guī)定；電氣設(shè)備現(xiàn)場周圍不得 存放易燃、易爆物和腐蝕介質(zhì)。3接地與防雷嚴禁接地接零混接，接地體符合要求，二根之間距離不小于2.5m ,電阻值為4Q,接地體嚴禁用螺紋鋼。施工現(xiàn)場的大型設(shè)備，及鋼 腳手架等金屬結(jié)構(gòu)設(shè)施按規(guī)定安裝防雷裝置。4配電室及自 備電源配電室布置符合相

14、關(guān)規(guī)定要求,配電間安全防護措施和安全用具、 警告標志齊全；配電間門要朝外開，配電柜、發(fā)電機供電系統(tǒng)裝設(shè) 電源隔離開關(guān)及短路、過載、漏電保護器。發(fā)電機組、配電室內(nèi)必 須配置火火器材。5配電線路架空線必須米用絕緣導(dǎo)線，架設(shè)在專用電桿上，嚴禁架設(shè)在樹木、腳手架、及其他設(shè)施上。架空線路有短路、過載保護。配電箱引入 引出線要采用套管或橫擔；進出電線要排列整齊、 匹配合理；嚴禁使用絕緣差、老化、破皮電纜線，防止漏電；電纜線路采用埋地或架 空敷設(shè)，架空敷設(shè)應(yīng)采用絕緣子固定，綁扎線采用絕緣線；線路過 道要有可靠的保護；線路直接埋地，敷設(shè)深度不小于0.7m，引出地面從2m高度至地下0.2m處，必須加設(shè)防護套管。

15、6配電箱及開 關(guān)箱配電箱、開關(guān)箱裝設(shè)端正、牢固，固定式電箱中心點與地面垂直距離1.4-1.6m ,移動式電箱中心點與地面垂直距離0.8-1.6m ,電箱有防雨措施，門鎖齊全；進出線有絕緣護套，金屬電箱外殼要有接地保護，箱內(nèi)電氣裝置齊全可靠，進線口和出線口設(shè)在箱體的下底面。開關(guān)箱要符合一機一閘一保險，箱內(nèi)無雜物、不積灰；配電箱與開關(guān)箱之間距離 30m左右，用電設(shè)備與開關(guān)箱超過3m應(yīng)加隨機開關(guān)箱內(nèi)嚴禁動力、照明混用；7電動建筑機械手持電動工具電動建筑機械及手持電動工具安全用電裝置齊全；負荷線為橡皮護 套銅芯軟電纜；控制開關(guān)嚴禁使用手動雙向轉(zhuǎn)換開關(guān)。8現(xiàn)場照明手持照明燈應(yīng)使用 36V以下安全電壓；危

16、險場所使用36V安全電壓，特別危險場所采用 12V ;照明導(dǎo)線應(yīng)固定在絕緣子上；現(xiàn)場照 明燈要用絕緣橡膠套電纜，生活照明采用護套絕緣導(dǎo)線；照明線路 及燈具距地面不能小于規(guī)定距離，嚴禁使用電爐；防止電線絕緣差、老化、破皮、漏電，嚴禁用碘鴇燈取暖。驗收意見：驗收人員簽字日期工程項目承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號：電工巡視維修記錄表表 C-27電工姓名巡視維修時間項目經(jīng)理日期序號巡視檢查項目巡視檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)隱患維修部位1工地附近高壓線防護按防護方案進行防護并做到嚴密，安全可靠。2接地與接零 保護系統(tǒng)工作接地、重復(fù)接地、保護零線正確、牢固可 靠。重復(fù)接地不少于 3處。工作接地電阻不大于 4Q,重

17、復(fù)接地電阻不大 于100。保護零線引出正確，并單獨敷設(shè)不 作它用，采用綠/黃雙色線其截面相同是相線 的 1/2 。3配電箱開關(guān)箱總配電箱中應(yīng)在電源隔離開關(guān)的負荷側(cè)裝置 漏電保護器，并靈敏可靠。分配電箱設(shè)置正確并與開關(guān)箱距離不大于30m 。開關(guān)箱（一機一閘一漏一箱）漏電保護裝置在 設(shè)備負荷側(cè)，靈敏可靠，并距離設(shè)備不大于 3m 。固定電箱安裝位置正確，高度在1.41.6m。移動電箱安裝圖度在 0.81.6m。電箱底進出線，不混亂，箱內(nèi)無雜物，有門有 鎖，有防雨措施。閘具齊全完好。4現(xiàn)場照明現(xiàn)場照明回路有漏電保護器，并靈敏可靠。燈具金屬外殼已做接接零保護。室內(nèi)燈具安裝 高度大于2.4m，低于2.4m

18、使用安全電壓供 電。手持照明燈具使用 36V以下照明。5配電線路電線無老化、破皮，有線路過道保護。 并在電 桿上用橫擔固定，絕緣子分檔架設(shè)。架空線路架在專用電桿上，嚴禁架在樹木、腳 手架上。 架空線路符合規(guī)范要求并已使用五 芯電纜架設(shè)或埋地并符合要求。6電器裝置閘具、熔斷器參數(shù)與設(shè)備容量匹配，沒有用其 他金屬絲代替熔斷絲。7變配電裝置露天變壓器設(shè)置符合規(guī)定要求， 配電間符合規(guī) 范要求，并有可靠安全的防護設(shè)施， 及正確懸 掛警告標志，門應(yīng)朝外開，有鎖。變配電室內(nèi)不得堆放雜物，并沒有消防器材。發(fā)電機組及其配電室內(nèi)嚴禁存放貯油桶，發(fā)電機設(shè)有短路、負荷保護。8其他除以上內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的其他隱患。注：現(xiàn)場電工

19、每日巡檢，項目經(jīng)理每周簽認。工程項目承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號：消防設(shè)施配置情況一覽表序 號位置設(shè)施名稱單位數(shù)量備注表 C-28工程項目承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號：重點防火部位責任人一覽表表 C-29廳P重點防火部位責任人備注機械設(shè)備登記表表 C-30類別:序 號設(shè)備名稱規(guī)格型號使用 地點檢測（驗收） 情況進場 時間撤場 時間操作 責任人備注注：此表按特種、關(guān)鍵、主要、一般設(shè)備分類登記。工程項目承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號：機械設(shè)備驗收記錄表表 C-31名稱編號使用地點類別特種設(shè)備口、關(guān)鍵設(shè)備口、主要設(shè)備口、一般設(shè)備口驗收項目驗收內(nèi)容（要求）檢查情況驗收結(jié)果驗收意見

20、：驗收人員：年 月 日工程項目承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編號：機械設(shè)備維護保養(yǎng)記錄表表 C-32類別:名 稱牌 號（型號）操作手（責任人）維護保養(yǎng)時間維護保養(yǎng)內(nèi)容備注工程項目承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：安全生產(chǎn)費用使用總體計劃表表 C-33安全投入項目預(yù)計使用總 金額（萬元）合同工期（月）123456789101112131415完善、改造、和維護安全防護設(shè)施設(shè) 備配備、維護、保養(yǎng)應(yīng)急救援器材、設(shè) 備和應(yīng)急演練重大危險源和事故隱患評估、監(jiān)控和 整改安全生產(chǎn)檢查、評價、咨詢和標準化配備和更新作業(yè)人員安全防護用品安全生產(chǎn)宣傳、教育、培訓(xùn)安全生產(chǎn)適用的新技術(shù)、新標準、新 工2、新裝備的推

21、廣應(yīng)用安全設(shè)施及特種設(shè)備檢測檢驗其他與安全生產(chǎn)直接相關(guān)注：1、根據(jù)合同工期分解至月填報。2、此表作為承包人申報表（通用）的附件報總監(jiān)審批。工程項目承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：安全生產(chǎn)費用使用（ 月）計劃表安全投入項目預(yù)計使用總 金額（萬元）使用明細計劃依據(jù)（安全工作計劃、專項方案）完善、改造、和維護安全防護設(shè)施 設(shè)備配備、維護、保養(yǎng)應(yīng)急救援器材、 設(shè)備和應(yīng)急演練重大危險源和事故隱患評估、監(jiān)控 和整改安全檢查、評價、咨詢和標準化配備和更新作業(yè)人員安全防護用品安全生產(chǎn)宣傳、教育、培訓(xùn)安全生產(chǎn)適用的新技術(shù)、新標準、 新工藝、新裝備的推廣應(yīng)用安全設(shè)施及特種設(shè)備檢測檢驗其他與安全生產(chǎn)直接相關(guān)合計（萬元）上月計劃： 萬元；上月使用： 萬元；累計使用： 萬元。表 C-34編制人：編制日期：工程項目承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：安全生產(chǎn)費用使用（月）記錄表表 C-