病歷書寫常見問題

1、l1、字跡潦草；、字跡潦草；l2、涂改；、涂改；l3、空項；、空項；l4、填寫不準(zhǔn)確；、填寫不準(zhǔn)確；l5、填寫錯誤和填寫不全、填寫錯誤和填寫不全l 1、損傷、中毒的外部原因：強(qiáng)調(diào)原因。l如“車禍” ；“摔傷” ；“藥物中毒 ”l2、搶救次數(shù)：病情平穩(wěn)24小時 以上，再次出現(xiàn)危重情況需搶救， 可按第二次計算，病程、醫(yī)囑要相符。l3、出院診斷及手術(shù)名稱的錯誤更為突出。l4、診斷名稱書寫不規(guī)范 l5、費別忽略；抗生素是否使用； l 時 限l入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。l 1、要重點突出、簡明扼要，能反映出疾病的本質(zhì)。 l 2、避免直接使用疾病名稱，應(yīng)使用癥狀學(xué)名詞。 l 3、描述準(zhǔn)確，盡

2、量將部位寫具體，時間要明確。 l指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果。睡眠、飲食等一般情況的變比，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。l1、現(xiàn)病史對癥狀的描述不夠具體。、現(xiàn)病史對癥狀的描述不夠具體。缺少重要缺少重要的陰性癥狀和體征的陰性癥狀和體征 l 2、語言不夠簡練，重點不突出，不能夠反映、語言不夠簡練，重點不突出，不能夠反映疾病特點及演變過程。疾病特點及演變過程。l 3、有鑒別意義的陰性癥狀沒有引起重視。、有鑒別意義的陰性癥狀沒有引起重視。l 4、發(fā)病后治療中的藥物劑量不詳。、

3、發(fā)病后治療中的藥物劑量不詳。 l 5、比較復(fù)雜的病史主線不清，簡單的病史內(nèi)、比較復(fù)雜的病史主線不清，簡單的病史內(nèi)容空洞。容空洞。l 6、現(xiàn)病史與主訴、體格檢查、入院診斷不符、現(xiàn)病史與主訴、體格檢查、入院診斷不符l7 7、入院記錄時間和病歷書寫時間不符；、入院記錄時間和病歷書寫時間不符；l要求：要求：l 在評價既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、在評價既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史以及嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史的書寫家族史以及嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史的書寫質(zhì)量方面，主要是不要遺漏與患者發(fā)病有關(guān)聯(lián)質(zhì)量方面，主要是不要遺漏與患者發(fā)病有關(guān)聯(lián)的重要病史，不要遺漏輸血史。的重要病史，不要遺漏輸血史。l存

4、在問題：存在問題：l既往史缺藥物過敏史及輸血史；女性月經(jīng)史隨既往史缺藥物過敏史及輸血史；女性月經(jīng)史隨意編寫，絕經(jīng)期在死亡日期之后；意編寫，絕經(jīng)期在死亡日期之后； l 1、應(yīng)按各系統(tǒng)要求循序書寫，注意重點體征、應(yīng)按各系統(tǒng)要求循序書寫，注意重點體征不得遺漏。并注意某些部位的書寫特點，如胸、不得遺漏。并注意某些部位的書寫特點，如胸、腹部要按望、觸、叩、聽的步驟書寫。腹部要按望、觸、叩、聽的步驟書寫。 l2、對于有診斷及鑒別診斷意義的陰性體征不、對于有診斷及鑒別診斷意義的陰性體征不得忽略。得忽略。 l3、表述要準(zhǔn)確。、表述要準(zhǔn)確。 l4 4、體格檢查中一般情況要注明身高、體重、體格檢查中一般情況要注明

5、身高、體重 l4、不能用病名及癥狀學(xué)名詞來描述體征。l5、文字說明與圖解要一致。l 指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。檢查及其結(jié)果。l要求：要求：l1、寫明檢查日期。、寫明檢查日期。l2、如系院外所作的檢查應(yīng)當(dāng)寫明該醫(yī)療、如系院外所作的檢查應(yīng)當(dāng)寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。機(jī)構(gòu)的名稱。l3、入院前未做任何檢查的應(yīng)在輔助檢查入院前未做任何檢查的應(yīng)在輔助檢查中寫暫缺，不能空項中寫暫缺，不能空項 l初步診斷要與主訴相符；初步診斷要與主訴相符；l醫(yī)師書寫病歷完成后除簽名外要記醫(yī)師書寫病歷完成后除簽名外要記錄完成時間；錄完成時間；l1、患者入院不足24小時出院的，

6、可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。l2、應(yīng)于患者出院后 24小時內(nèi)完成。l3、要寫記錄出院原因，如是患者自愿要求出院，應(yīng)向患者及家屬交待出院后病情變化及危險性，并做好詳細(xì)記錄，必要時請患者或直系親屬簽字。l1、患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。l2、24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。l3、要記錄搶救時在場指導(dǎo)搶救的上級醫(yī)師的職稱、姓名。還必須記錄患者家屬何人在場及其意愿等。 l是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。l 內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療

7、措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 l 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。l l首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。 ll、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。l2、由經(jīng)管床位的住院醫(yī)師書寫，急診入院的患者應(yīng)由當(dāng)天值班醫(yī)師書寫。l3、簡明扼要地寫出主訴、現(xiàn)病史中的主要內(nèi)容、有關(guān)的重要既往史、體征和其他檢查資料，作出初步診斷。l4、診斷依據(jù)及鑒別診斷要寫出疾病的具體特點及鑒別點，不得寫成“根據(jù)病史、體檢及頭CT檢查可確立診斷”。l5、診療計劃要具體，類似“完善各項檢查，擇期手術(shù)”的記錄是不妥當(dāng)?shù)?。l1、

8、病例特點不突出，將現(xiàn)病史照搬到首次病程中來。l2、鑒別診斷不具體，如神經(jīng)科的病人沒有定位定性診斷。l3、治療計劃簡單。 l1、由醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。但要經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，正式醫(yī)師審閱、修改、簽字。l2、寫日常病程記錄時，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。l3、對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。l4、對病重患者；至少2天記錄一次病程記錄。l5、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。l6、內(nèi)科系統(tǒng)新入院頭3天、外科系統(tǒng)手術(shù)后頭3天應(yīng)每天記錄一次病程。l1、病情動態(tài)變化描述的不及時、不具體，體現(xiàn)不出病程

9、的進(jìn)展及病情演變過程。如搶救記錄缺少病人出現(xiàn)病情加重的具體時間。l2、化驗檢查結(jié)果不分析，異常檢查不復(fù)查，重要的治療依據(jù)記錄不夠。l3、 向病人或家屬交代病惰時未記錄家屬的意見，或缺少家屬簽字。l4、階段小結(jié)、交接班記錄內(nèi)容不全,甚至是完全拷貝。l1、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。l2、 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。l 3、首次查房記錄要求上級醫(yī)師核實下級醫(yī)師書寫的病史有無補(bǔ)充，體征有無新發(fā)現(xiàn)；陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療和具體醫(yī)囑。應(yīng)避免使用“同意目前診斷治療”“無特殊意見”等語句。 4、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房應(yīng)每周查房一次，病?；颊哂谌?/p>

10、院當(dāng)天、病重患者入院后次日應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。l 5、三級甲等醫(yī)院的查房內(nèi)容除要求解、疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。l l、對下級醫(yī)師查體的補(bǔ)充和修改欠、對下級醫(yī)師查體的補(bǔ)充和修改欠缺。缺。l 2、對病情的分析及治療措施的依、對病情的分析及治療措施的依據(jù)記錄不夠。據(jù)記錄不夠。l 3、無教學(xué)意識。、無教學(xué)意識。l 4、缺乏對國內(nèi)外最新醫(yī)療進(jìn)展的、缺乏對國內(nèi)外最新醫(yī)療進(jìn)展的介紹。介紹。 l要求：l交班記錄應(yīng)有交班注意事項l接班記錄應(yīng)當(dāng)有接班診療計劃l交接班日期應(yīng)相同l1、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除

11、外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。l2、轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)特別注意交代清楚患者當(dāng)前的、轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)特別注意交代清楚患者當(dāng)前的病情及其治療，以及有什么需要特別注意的事病情及其治療，以及有什么需要特別注意的事項，例如特殊用藥、有什么引流管等。以防轉(zhuǎn)項，例如特殊用藥、有什么引流管等。以防轉(zhuǎn)科之際發(fā)生病情突變或治療脫節(jié)。科之際發(fā)生病情突變或治療脫節(jié)。l3、轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)有轉(zhuǎn)入診療計劃、轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)有轉(zhuǎn)入診療計劃ll、住院住院1個月以上病例，不論確診與否均應(yīng)寫個月以上病例，不論確診與否均應(yīng)寫階段小結(jié)，此后每隔階段小結(jié)，此后每

12、隔1個月書寫個月書寫1次。次。l2、階段小結(jié)要求有實質(zhì)性內(nèi)容，重點是入院、階段小結(jié)要求有實質(zhì)性內(nèi)容，重點是入院后至本階段小結(jié)前的一段時間內(nèi)患者的病情演后至本階段小結(jié)前的一段時間內(nèi)患者的病情演變、診療經(jīng)過及其結(jié)果、目前治療情況及今后變、診療經(jīng)過及其結(jié)果、目前治療情況及今后治療計劃。治療計劃。l3、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。結(jié)。l1、搶救記錄作當(dāng)具體到分鐘。、搶救記錄作當(dāng)具體到分鐘。l2、記錄參加、指導(dǎo)搶救的上級醫(yī)師。、記錄參加、指導(dǎo)搶救的上級醫(yī)師。l3、在場的家屬、向家屬交待病情的內(nèi)容、在場的家屬、向家屬交待病情的內(nèi)容以及家屬對搶救措施的意見。

13、以及家屬對搶救措施的意見。l4、搶救收費：各種搶救（大、中、?。?、搶救收費：各種搶救（大、中、小）要符合標(biāo)準(zhǔn)。要符合標(biāo)準(zhǔn)。l l 1、缺少患者病情變化的具體時間、缺少患者病情變化的具體時間、搶救措施。搶救措施。l2、參加搶救的醫(yī)師記錄不具體。、參加搶救的醫(yī)師記錄不具體。 3、家屬意見未記錄。、家屬意見未記錄。 l內(nèi)容包括l特殊檢查、特使治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名等。l要求：l1、應(yīng)將特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況如實告訴患者，因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)將有關(guān)情況通知其親屬或法定代理人。l2、必須有患者（或其近親屬或法定代理人）簽名、醫(yī)師簽名及簽署同意日期。

14、ll、應(yīng)當(dāng)在患者出院后、應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。l2、另頁書寫，一式兩份。一份存于住院病歷，、另頁書寫，一式兩份。一份存于住院病歷，一份存于門診病歷，以供復(fù)診或隨訪時參考。一份存于門診病歷，以供復(fù)診或隨訪時參考。l3、出院時情況應(yīng)交代清楚，如出院時患者的癥、出院時情況應(yīng)交代清楚，如出院時患者的癥狀、體征及化驗結(jié)果，或尚遺有什么傷口、引狀、體征及化驗結(jié)果，或尚遺有什么傷口、引流、或固定的石膏等。流、或固定的石膏等。l 4、出院醫(yī)囑要詳細(xì)，、出院醫(yī)囑要詳細(xì)， 繼續(xù)服用的藥物要寫清繼續(xù)服用的藥物要寫清楚，楚， 藥名、劑量、用法等。出院后復(fù)查時間及藥名、劑量、用法等。出院后復(fù)查時間

15、及注意事項要交代明白注意事項要交代明白 l出院記錄書寫簡單、記錄不全，包括治療經(jīng)過記錄不全，出院后檢查、治療及用藥不具體，門診或外院治療缺乏參考價值。 l是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄。l 內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。l 要求：l 應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。 l是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。l要求：l1、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)

16、當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。l2、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消” 字樣并簽名。l1、記錄具有合法性，能完全按醫(yī)療事故處理條例及兩個病案配套文件要求書寫。l2、病情判斷準(zhǔn)確，各項輔助檢查針對性強(qiáng)。診斷及治療體現(xiàn)出現(xiàn)代科枝手段的運用，體現(xiàn)出治療的先進(jìn)性。 l3、病程記錄中明顯反映出病程的進(jìn)展、演變、特殊變化、并發(fā)癥的發(fā)生及病情的細(xì)微變化，反映治療措施的及時性與有效性。l4、上級醫(yī)師查房有記錄中體現(xiàn)對診斷、治療的意見及指導(dǎo)性建議。l5、上級醫(yī)師查房及病例討論記錄中體現(xiàn)了國內(nèi)外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展、新動向、新理論、新知識，具有科學(xué)性、科

17、研性。l1、病程記錄完整、及時、準(zhǔn)確，能、病程記錄完整、及時、準(zhǔn)確，能夠反映患者病情變化。夠反映患者病情變化。l2、患者知情問意書要詳盡、具體、患者知情問意書要詳盡、具體、家屬意見要簽名。家屬意見要簽名。l3、手術(shù)相關(guān)記錄全面。、手術(shù)相關(guān)記錄全面。l 4、 搶救記錄。搶救記錄。 l5、藥品使用方面應(yīng)注意、藥品使用方面應(yīng)注意用藥適應(yīng)癥用藥適應(yīng)癥抗菌素的藥敏情況抗菌素的藥敏情況用藥目的及更換藥用藥目的及更換藥物品種要注明原因。物品種要注明原因。上級醫(yī)生意見上級醫(yī)生意見自費部分病人協(xié)議書。自費部分病人協(xié)議書。l6、病程記錄要將以上情況記錄完整。、病程記錄要將以上情況記錄完整。l7、藥品應(yīng)注意適應(yīng)癥的上限范圍。、藥品應(yīng)注意適應(yīng)癥的上限范圍。l根據(jù)病情及時調(diào)整：根據(jù)病情及時調(diào)整：1、吸氧：病程上要記錄病人需要吸氧的、吸氧：病程上要記錄病人需要吸氧的依據(jù)，根據(jù)病情變化更改醫(yī)囑，注意起依據(jù)，根據(jù)病情變化更改醫(yī)囑，注意起始、停止時問。始、停止時問。l2、各項檢查：化驗單與病情相符合，項、各項檢查：化驗單與病情相符合，項目與醫(yī)囑相符合。及時追回報告結(jié)果完目與醫(yī)囑相符合。及時追回報告結(jié)果完整粘貼好，以防遺