糖尿病藥物治療-ppt課件

1、 糖尿病Diabetes mellitus，DM是一組由遺傳要素、環(huán)境要素及其相互作用而引起的臨床綜合征。因胰島素分泌和(或)胰島素作用的缺陷，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。臨床以高血糖為主要共同特征，久病引起多系統(tǒng)損害。不僅引起酮癥酸中毒、高滲昏迷、感染等急性并發(fā)癥，而且還可引起冠心病、腦血管疾病、肢端壞疽、失明、尿毒癥以及神經(jīng)病變等嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和壽命。一、藥物治療一、藥物治療二、飲食治療和運動療法二、飲食治療和運動療法一促進胰島素分泌劑一促進胰島素分泌劑( (促泌劑促泌劑) )1.1.磺脲類磺脲類2.2.非磺脲類非磺脲類 瑞格列奈瑞格列奈 二雙

2、胍類二雙胍類三三-葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑四胰島素增敏劑四胰島素增敏劑五胰島素五胰島素一促進胰島素分泌劑一促進胰島素分泌劑( (促泌劑促泌劑) )l添加外周組織靶細(xì)胞外表胰島素受體的數(shù)目，加強胰島素與胰島素受體結(jié)合親和力，從而改善外周組織對胰島素的敏感性，加強了外周組織對葡萄糖的攝取和利用；l促進糖原合成酶的活性，使糖原合成添加；l減少蛋白激酶活性，抑制肝糖異生，并抑制肝糖原分解，減少肝糖輸出。單用飲食治療不能控制，胰島功能尚存的2型糖尿病 原發(fā)性失效 大約10的糖尿病患者在開場運用磺脲藥物治療時血糖不能控制 。 繼發(fā)性失效 有些患者在初始治療時反響良好，但經(jīng)過13年后療效減弱或消逝，

3、服用足量的磺脲類藥物后血糖依然控制不佳。 繼發(fā)性失效主要緣由為細(xì)胞功能逐漸惡化和外周組織對胰島素抵抗不能緩解。結(jié)合用藥，如與雙胍類藥物、噻唑烷二酮類、胰島素合用可以降低繼發(fā)性失效的發(fā)生率。 2型DM患者的細(xì)胞功能隨時間而衰減，對于臨床診斷超越10年的2型DM患者療效相對較差。由于細(xì)胞功能的逐漸衰竭，單獨運用任何一種磺脲類藥物治療都不能完全有效，應(yīng)結(jié)合運用胰島素和其他類型的口服降糖藥物包括噻唑烷二酮類，糖苷酶抑制劑和二甲雙胍。當(dāng)細(xì)胞功能下降到胰島素分泌很少或喪失時，磺脲類藥物將不再有效，應(yīng)該停用磺脲類藥物，換用外源性胰島素治療。 適用于經(jīng)過飲食、運動及其它藥物控制適用于經(jīng)過飲食、運動及其它藥物控

4、制不佳的不佳的型糖尿病患者。尤其是肥胖、老年人型糖尿病患者。尤其是肥胖、老年人及腎功能不良者。運用原那么是及腎功能不良者。運用原那么是“進餐服用，進餐服用，不進餐不服藥。不進餐不服藥。不良反響較少。低血糖發(fā)生率較低。不良反響較少。低血糖發(fā)生率較低。少數(shù)病例可出現(xiàn)低血糖，與二甲雙胍合用會添加低血少數(shù)病例可出現(xiàn)低血糖，與二甲雙胍合用會添加低血糖危險，可出現(xiàn)頭痛、暫時性視覺異常、胃腸道反響如糖危險，可出現(xiàn)頭痛、暫時性視覺異常、胃腸道反響如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐和便秘。腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐和便秘?？砂l(fā)生皮膚過敏反響，如瘙癢、發(fā)紅、蕁麻疹?？砂l(fā)生皮膚過敏反響，如瘙癢、發(fā)紅、蕁麻疹。腎功能不良患者慎用，

5、營養(yǎng)不良患者應(yīng)調(diào)整劑量。腎功能不良患者慎用，營養(yǎng)不良患者應(yīng)調(diào)整劑量。 可加強瑞格列奈降血糖作用的藥物：單胺氧化酶抑制劑，非選擇性受體阻滯劑，ACE抑制劑，非甾體抗炎藥，水楊酸鹽，奧曲肽，酒精以及促合成代謝的激素。肝藥酶抑制劑如酮康唑、伊曲康唑、紅霉素、氟康唑能夠升高瑞格列奈血漿程度。 可減弱瑞格列奈降血糖作用的藥物：口服避孕藥，噻嗪類藥，皮質(zhì)激素，甲狀腺激素和擬交感神經(jīng)藥。肝藥酶誘導(dǎo)劑如利福平或苯妥英可降低瑞格列奈片血漿程度。藥物相互作用藥物相互作用 競爭性抑制小腸上皮刷狀緣-葡萄糖苷酶，防止1，4糖苷鍵水解，使多糖淀粉、雙糖蔗糖、麥芽糖的水解產(chǎn)生葡萄糖的速度減慢，血糖峰值降低，因此主要降低餐

6、后血糖。不刺激胰島素分泌，可緩解高胰島素血癥。 主要用于2型DM患者：可作為一線藥物，單獨運用或與促胰島素分泌劑、雙胍類、胰島素增敏劑中的兩種、或三種藥結(jié)合運用，也可與胰島素結(jié)合運用。尤其適用于餐后高血糖者；不單獨用于1型DM，但可與胰島素聯(lián)用，減少胰島素用量。 常用阿卡波糖和伏格列波糖。從小劑量開場，逐漸添加劑量，應(yīng)在進餐時隨第一口主食一同嚼碎后服用。 常見的不良作用為胃腸反響，如腹脹、腹瀉、腹鳴、排氣增多等，少數(shù)患者有腹痛。 單用本藥不產(chǎn)生低血糖，但如與磺脲類、胰島素合用時仍可發(fā)生低血糖，且一旦發(fā)生，應(yīng)直接運用葡萄糖處置，進食雙糖或淀粉類食物無效。 受體阻滯劑、水楊酸制劑、單胺氧化酶抑制劑

7、、貝特類降脂藥、華法令、抗酸藥、消膽胺、腸道吸附劑和消化酶制品可降低其作用。腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素能降低該類藥物的降糖作用。藥物相互作用或本卷須知藥物相互作用或本卷須知 過氧化物酶體增殖物激活受體PPAR的高度選擇性及強有力的激動劑。 PPAR被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。 加強胰島素所導(dǎo)致的葡萄糖轉(zhuǎn)運子GLUT向細(xì)胞運轉(zhuǎn)，促使胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取，添加胰島素的敏感性及減輕胰島素抵抗。 由于不刺激胰島素分泌，故可改善胰島細(xì)胞功能；還可添加肝糖原合成酶的活性，減少肝內(nèi)糖異生；降低血漿甘油三酯、游離脂肪酸，增高高密度脂蛋白膽固醇程度；減少尿白蛋白排泄。 肝功損害，用藥

8、前必需查肝功能，用藥第一年每2月查肝功能，以后亦應(yīng)定期復(fù)查，如ALT大于正常上限的2.5倍即停藥，僅輕度升高應(yīng)親密察看。 液體潴留：可發(fā)生輕度至中度皮膚水腫，特別是伴有心力衰竭和運用胰島素的患者。而血液稀釋可引起血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積輕度降低、血漿脂質(zhì)譜的改動。 體重添加： PPAR激活后，刺激前脂細(xì)胞分化為脂細(xì)胞，體脂添加。低血糖：較少引起低血糖，與其他降糖藥合用可出現(xiàn)低血糖。其他：消化道病癥如腹瀉，全身反響有頭暈、頭痛等。與雌二醇和炔諾酮的口服避孕藥同時服用，會降低血漿中后兩種藥物的濃度達(dá)30%，從而導(dǎo)致避孕失敗，因此與口服避孕藥同服的患者應(yīng)謹(jǐn)慎。 按來源豬胰島素、牛胰島素由豬、牛的胰臟提取

9、人胰島素基因工程技術(shù)消費胰島素類似物按純度 普通胰島素單峰胰島素單組分胰島素按作用時間超短效短效中效和長效胰島素另可將短效和中效胰島素按不同比例，作成予混胰島素。 超短效胰島素 為重組人胰島素類似物，賴脯胰島素優(yōu)泌樂和門冬胰島素 (諾和銳)，能模擬人體生理分泌的胰島素作用方式，低血糖發(fā)生率低，無免疫源性。皮下注射后可隨即進餐，運用更方便。 短效胰島素正規(guī)胰島素 常用的制劑有普通豬胰島素；基因重組人胰島素有諾和靈R、優(yōu)泌林R及甘舒霖R。作用強而快，繼續(xù)時間短，可供皮下、肌肉、靜脈注射，皮下注射后30分鐘起作用，主要控制餐后高血糖。 中效胰島素 常用制劑有低精魚精蛋白鋅胰島素，諾和靈N，優(yōu)泌林N和

10、甘舒霖N。可單用或與短效胰島素混合注射，只能皮下或肌肉注射，不可用于靜脈點滴。起效時間和作用時間較短效長，主要控制2餐后高血糖，以第2餐后為主。 預(yù)混胰島素 短效/中效可為30/70或50/50?？擅咳赵纭⑼聿颓?次注射，根據(jù)早餐后、午餐后的血糖來決議早餐前胰島素用量，根據(jù)晚餐后及次日凌晨血糖來決議晚餐前胰島素用量；對需每日3次注射胰島素的病人，為使次晨血糖達(dá)良好控制，早、午餐用短效胰島素，晚餐前也可選用預(yù)混胰島素。 長效胰島素 如魚精蛋白鋅胰島素、特慢胰島素懸液，單獨或與短效混合皮下注射， 主要提供根底程度胰島素。甘精胰島素其制劑為清澈溶液，皮下注射后，在24小時內(nèi)不斷被吸收入血，不產(chǎn)生血漿

11、峰濃度值，有效作用呈平坦直線，比傳統(tǒng)胰島素制劑如低精蛋白鋅胰島素更加貼近正常根底的人胰島素，而且夜間發(fā)生低血糖的概率較低。u 1型DM：不論病情輕重均應(yīng)終生運用胰島素。u 2型DM：u 妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠。u 各種繼發(fā)性糖尿病應(yīng)運用胰島素，如垂體性糖尿病、胰源性糖尿病。- 經(jīng)嚴(yán)厲的飲食療法、運動療法及足量的口服降糖藥物無效或失敗者，可換用或加用胰島素，待病情穩(wěn)定后可再改用口服藥物；另外用于對磺脲類過敏，又不宜用雙胍類或難以保證服藥者- 處于應(yīng)急形狀，如重癥感染、外傷、手術(shù)、急性心肌堵塞及急性腦血管病，宜暫時運用。- 伴嚴(yán)重的心臟、腦、腎臟、肝臟、眼、神經(jīng)等慢性并發(fā)癥。- 伴酮癥酸中毒，

12、非酮癥高滲性糖尿病昏迷、乳酸酸中毒等急性代謝紊亂，宜暫用。- 伴有嚴(yán)重外陰瘙癢及肺結(jié)核者。- 老年明顯消瘦或營養(yǎng)不良者。- 胰島功能衰竭者。- “糖毒性形狀，尤其是空腹血糖大于15mmol/L包括初發(fā)患者。對于對于2 2型型DMDM，在以下情況下，在以下情況下2 2型糖尿病應(yīng)運用胰島素：型糖尿病應(yīng)運用胰島素：- 根底胰島素分泌 保證肝糖穩(wěn)定輸出和使根底形狀下的血糖空腹血糖維持在正常程度的主要調(diào)理要素，“小量和“繼續(xù)穩(wěn)定是根底胰島素分泌的兩大特點。- 負(fù)荷后胰島素分泌 促進餐后葡萄糖的利用和儲存，抑制肝糖輸出，維持餐后血糖在正常范圍內(nèi)動搖。 生理形狀胰島素分泌：治療原那么治療原那么 強調(diào)更加精細(xì)

13、、更加符合胰島素的生理分泌方式； 主張早期運用胰島素； 主張個體化運用。盡能夠地模擬生理胰島素分泌規(guī)律，并監(jiān)測病情，按治療反響和需求合理設(shè)計和調(diào)整胰島素方案及用量。 超短效、短效胰島素主要用于補充負(fù)荷后胰島素，以超短效更為合理。 中效、長效胰島素主要用于根底胰島素的補充，以長效胰島素類似物如甘精胰島素更為合理。 糖尿病的胰島素治療應(yīng)在普通治療和飲食治療的根底上進展。 皮下注射胰島素治療 采用胰島素注射器或胰島素筆皮下注射胰島素，是目前最常用的胰島素運用方法。 繼續(xù)皮下胰島素輸注胰島素泵治療 胰島素泵可模擬胰島素的根底量和進餐時脈沖式釋放，可經(jīng)過計算機程序的調(diào)整來控制。 小劑量胰島素靜脈滴注療法

14、 主要用于治療糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷及乳酸酸中毒患者。對于不能進食的患者如手術(shù)后也可采用短效胰島素參與適當(dāng)比例葡萄糖、氯化鉀GIK液靜脈滴注，以補充熱量、減少蛋白和脂肪分解。運用方法運用方法極少數(shù)糖尿病患者，在無酮癥酸中毒及感染等拮抗胰島素要素存在的情況下，每日胰島素用量到達(dá)或超越200單位繼續(xù)48小時以上才干使血糖得到比較好的控制，稱胰島素抗藥性。胰島素抗藥性： 添加胰島素用量，每次加量可較大，加量速度可較快，必要時靜脈滴注； 換用抗原性較小的人胰島素，或運用不易產(chǎn)生抗體的單組分胰島素； 改用或加用口服降糖藥，如二甲雙胍或阿卡波糖等類藥物，加強身體對胰島素的敏感性； 運用糖皮質(zhì)激

15、素，如潑尼松每日4080mg，但這類藥物本身有升高血糖的作用，宜在血糖監(jiān)護下短期運用。處置原那么： 由于抗體可與胰島素或其受體分別，血中游離胰島素驟增，抗藥性忽然消逝而發(fā)生嚴(yán)重的低血糖，因此必需嚴(yán)密察看病情。 低血糖，常見。與劑量過大和或飲食失調(diào)有關(guān)，多見于1型DM尤其是強化治療的患者。 部分刺激：要留意改換注射部位。 過敏反響如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、急性肺水腫等，偶有過敏性休克。較輕者給予抗過敏藥物，較重者改用其他制劑或口服降糖藥，必需運用胰島素者，可行胰島素脫敏治療。 胰島素性水腫：由于血糖下降過快而組織相對高滲，低鈉血癥，注射胰島素后尿量減少后鈉水潴留，可出現(xiàn)面部，有時延及下肢，普通可

16、自行緩解。 屈光不正：注射胰島素后與，血糖下降過快有關(guān)，普通待血糖稱心控制后消逝。不良反響： 1型DM 結(jié)合運用雙胍類或-葡萄糖苷酶抑制劑可減少胰島素用量，對于少數(shù)伴有抵抗者如肥胖也可試加用胰島素增敏劑。 2型DM 因存在胰島素的分泌缺陷和胰島素抵抗，如無忌諱癥可結(jié)合運用2種甚至3種作用機制不同、作用時間不同的藥物，以便更好地改善代謝紊亂，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。小劑量結(jié)合用藥也可防止每種藥物的副作用。 抗糖尿病藥物的結(jié)合用藥抗糖尿病藥物的結(jié)合用藥 飲食治療是糖尿病綜合療法的根底治療，一切病人均要進展嚴(yán)厲和長期的飲食控制。目的是供應(yīng)病人足夠而平衡的營養(yǎng)，保證兒童的正常發(fā)育，維持成人理想體重，保證其正常的勞動、任務(wù)及學(xué)習(xí)，堅持良好的血糖控制，防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。碳水化合物可占總熱量的5060%。提倡用粗制米、面和一定量的雜糧，如小米、高粱、蕎麥、玉米、豆類、塊根類等植物。蛋白質(zhì)可占總熱量的1020%以下。其中蛋白質(zhì)的1/3應(yīng)有動物蛋白提供，以保證必需氨基酸供應(yīng)。脂肪可占總熱量的20%30%。飽和脂肪酸