膽囊結(jié)石護(hù)理查房

1、膽囊結(jié)石 膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面，其作用為儲(chǔ)存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁。膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)。膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石。一一.病因病因1.膽囊管梗阻：80%由膽囊結(jié)石引起，其他如蛔蟲或膽囊管扭曲等。2.致病菌入侵：可經(jīng)膽道逆行或血液循環(huán)入侵。3.創(chuàng)傷和化學(xué)刺激，如較大的手術(shù)，胰液反流入膽囊等。 二.臨床表現(xiàn)1.癥狀：急性膽囊炎起病常在飽餐，進(jìn)食油膩食物后，或在夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣法性絞痛，疼痛常放射至右肩至右背部，伴惡心嘔吐，厭食等，病情重的還會(huì)有畏寒和發(fā)熱；部分患者可有輕度黃疸。2.體征：右上腹有壓痛，反跳痛和肌緊張，Murphy征陽(yáng)性，可在右上腹觸及腫大而有觸

2、痛的膽囊。如膽囊發(fā)生壞死，穿孔，則出現(xiàn)彌散性腹膜炎的體征。三、分類三、分類 膽囊結(jié)石主要分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石及混合性結(jié)石三大類。 1.1.膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石 由于膽汁中所含的膽固醇過(guò)多，溶解不掉而逐漸沉積。80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，表面光滑，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。 注意此類結(jié)石在注意此類結(jié)石在X X線下不顯影線下不顯影。 2.2.膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石 這是我國(guó)最多見的一種結(jié)石。形狀不定，質(zhì)軟易碎，剖面無(wú)核心或分層，稱“東方型結(jié)石”。75%位于膽管，以膽紅素為主。結(jié)石的大小不等，小的像泥沙，大的有黃豆 大小，外觀棕黑或棕紅色， 多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆， 剖面呈層狀。 同樣注意此類

3、結(jié)石在同樣注意此類結(jié)石在X X線下亦不顯影。線下亦不顯影。 3.3.混合性結(jié)石混合性結(jié)石 不論是膽色素結(jié)石或膽固醇結(jié)石，在結(jié)石形成后，又可以在原來(lái)的結(jié)石外面，再有膽固醇或膽色素、鈣鹽的沉積，從而形成膽色素膽固醇混 合性膽石。顏色有灰白 色、黃色、棕色、黃綠 色、黑色，剖面為層 狀，各層色調(diào)不一。 因含鈣鹽較多，因含鈣鹽較多，X X線線 顯影顯影( (陽(yáng)性結(jié)石陽(yáng)性結(jié)石) )。四四.輔助檢查輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。2.B超檢查：膽囊增大，囊壁增厚，大部分患者可見到膽囊結(jié)石影響。 五五.鑒別診斷鑒別診斷1 1、膽囊息肉、膽囊息肉 大部分患者無(wú)癥狀，僅在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，亦

4、可表現(xiàn)為右上腹疼痛不適、惡心、食欲減退等不適癥狀，腹部B超可見膽囊內(nèi)高密度影，但后不伴聲影，不隨體位移動(dòng)，與本例不符，可排除。2 2、膽總管結(jié)石、膽總管結(jié)石 患者可無(wú)癥狀，膽總管梗阻并發(fā)感染時(shí)可表現(xiàn)為右上腹疼痛、發(fā)熱寒戰(zhàn)、黃疸等表現(xiàn)，膽總管下段結(jié)石B超檢查不敏感，腹部CT檢查可排除。 3 3、慢性胃炎、慢性胃炎 主要癥狀為上腹悶脹疼痛、噯氣、食欲減退及消化不良史。纖維胃鏡檢查對(duì)慢性胃炎的診斷極為重要，可發(fā)現(xiàn)胃黏膜水腫、充血、黏膜色澤變?yōu)辄S白或灰黃色、黏膜萎縮。肥厚性胃炎可見黏膜皺襞肥大，或有結(jié)節(jié)并可見糜爛及表淺潰瘍。 4 4、消化性潰瘍、消化性潰瘍 有潰瘍病史，上腹痛與飲食規(guī)律性有關(guān)，而膽囊結(jié)

5、石及慢性膽囊炎往往于進(jìn)食后疼痛加重，特別進(jìn)高脂肪食物。潰瘍病常于春秋季節(jié)急性發(fā)作，而膽石性慢性膽囊炎多于夜間發(fā)病。鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查有明顯鑒別價(jià)值。 5 5、慢性胰腺炎、慢性胰腺炎 常為急性胰腺炎的后遺癥，其上腹痛向左肩背部放射，X線平片有時(shí)可見胰腺鈣化影或胰腺結(jié)石，纖維十二指腸鏡檢查及逆行膽胰管造影對(duì)診斷慢性胰腺炎有一定價(jià)值 。六六.治療原則治療原則 膽囊結(jié)石的治療原則是手術(shù)切除病變的膽囊。手術(shù)時(shí)機(jī)最好在急性發(fā)作后緩解期為宜。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（），是不用剖腹，創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復(fù)快且較安全的新方法。適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1.膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀 2.嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作

6、 3.膽囊炎或膽囊壞疽穿孔 4.慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無(wú)功能， 5.長(zhǎng)期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌 6.結(jié)石充滿膽囊，膽囊已無(wú)功能腹腔鏡膽囊切除術(shù)禁忌癥：腹腔鏡膽囊切除術(shù)禁忌癥： 不能排除膽囊癌變者； 合并膽管狹窄； 腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染； 凝血功能障礙及出血傾向； 合并妊娠； 既往有腹部手術(shù)史，疑有腹腔廣泛粘連者。七術(shù)前護(hù)理 .做好心理護(hù)理：保持情緒樂(lè)觀，避免緊張，焦慮，畏懼心理。術(shù)前一日備皮，保持皮膚清潔無(wú)破潰。預(yù)防術(shù)后切口感染。 腸道準(zhǔn)備：禁食豆類等產(chǎn)氣食物，術(shù)前十二小時(shí)禁食，術(shù)前四小時(shí)禁飲，防止麻醉或手術(shù)過(guò)程中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。 呼吸道準(zhǔn)備：吸煙者術(shù)前兩周戒煙。 排尿排便練習(xí)：入手

7、術(shù)室前排空膀胱。 休息：充足的睡眠對(duì)術(shù)后康復(fù)起關(guān)鍵作用。八、術(shù)后護(hù)理.體位：全麻未清醒時(shí)，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，術(shù)后六小時(shí)生命體征平穩(wěn)后可半臥位，減輕腹部張力，利于切口吻合。吸氧：術(shù)后常規(guī)給予低流量吸氧，保持呼吸道通暢及肺有效通氣。生命體征及腹部體征觀察：術(shù)后若出現(xiàn)腹部腹肌緊張，壓痛，反跳痛，引流增多，顏色為鮮紅或膽汁樣，體溫升高，血壓下降等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后切口觀察：觀察切口有無(wú)滲血滲液，應(yīng)用抗生素，預(yù)防切口感染。及時(shí)更換敷料?！啊毙鸵鞴苡^察：妥善固定，以防因翻身，活動(dòng)，搬動(dòng)時(shí)牽拉而拖出；保持引流通暢：避免管道扭曲，折疊及擠壓，定時(shí)從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠捏，以保持引流通暢；觀察

8、并記錄引流液的顏色，量和性狀：正常成人每日膽汁分泌量為800-1200ML，呈黃或淡綠色，清亮無(wú)沉渣。拔管：一般在術(shù)后兩周，無(wú)腹痛，發(fā)熱，黃疸消退，血象，血清，黃疸指數(shù)正常膽汁引流量減少至200ML。管造影或膽鏡證實(shí)膽管無(wú)狹窄，結(jié)石，異物，膽道通暢，夾管實(shí)驗(yàn)無(wú)不適時(shí)，可以根據(jù)醫(yī)囑拔管。 .飲食：術(shù)后病人禁食水。待腸功能恢復(fù)后（肛門排氣）后根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行飲食指導(dǎo)。如感覺(jué)口干可用溫開水漱口，以濕潤(rùn)和清潔口腔。 健康教育： 術(shù)后一周能做輕微的活動(dòng)，三周內(nèi)不能提重物； 出現(xiàn)腹部，肩部輕微疼痛為正?，F(xiàn)象，可服用止疼藥； 若體溫38.5，傷口紅，腫，熱，痛，有異味或肛門停止排氣，排便，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 并發(fā)癥觀

9、察與處理：注意觀察黃疸，出血，膽漏，并及時(shí)給以處理。九LC的護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前向患者及其家屬介紹該手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)的基本操作步驟和萬(wàn)一手術(shù)失敗再行剖腹手術(shù)的可能性，以取得患者及其家屬的理解與合作。進(jìn)清淡低脂飲食，備皮是注意臍部的清潔。術(shù)后檢測(cè)患者生命體征，特別注意呼吸功能變化。觀察有無(wú)出血，膽漏，腸穿孔等并發(fā)癥。十出院指導(dǎo)十出院指導(dǎo)飲食飲食 飲食宜少食多餐，每天以45餐為好。飲食指導(dǎo)多進(jìn)高蛋白，高熱量（肉，雞，魚），高維生素(新鮮水果，蔬菜)食物，少量多餐。忌食含膽固醇高的食物（動(dòng)物的心，內(nèi)臟，蛋黃等），忌食高脂肪食物（動(dòng)物脂肪，可吃植物油），戒煙 酒，忌辛 辣刺激食物、濃茶、咖啡，忌油膩， 煎，炸及含脂肪多的食品，如肥豬 肉，奶油，黃油，油酥點(diǎn)心等.休息休息 注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)度疲勞。膽囊切除術(shù)后，需要一個(gè)恢復(fù)的過(guò)程以適