病歷質(zhì)量評(píng)分表

1、全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部醫(yī)政司二00九年十月 目錄 一、入院記錄25分.1-2 二、病程記錄40分. 2-4 三、出院記錄10分.4-5 四、病案首頁5分.5 五、知情同意書10分.5 六、醫(yī)囑單及輔助檢查5分. .5 七、書寫基本原則5分.6病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、 入院記錄 25分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值 檢查要求 扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值一般項(xiàng)目1一般項(xiàng)目寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)主訴21、簡(jiǎn)明扼要，不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過20個(gè)字、未能導(dǎo)出第一診斷22、主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病

2、史81、現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符22、起病時(shí)間與誘因。起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因13、主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、描述程度，伴隨癥狀與體征描述。部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚1/項(xiàng)4、有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征1/項(xiàng)5、疾病演變情況，入院前診治經(jīng)過及效果疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷1/項(xiàng)6、 一般情況（飲食、睡眠、二便等）一般情況不描述或描述不全1既往史31、 既往一般健康情況，心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1/項(xiàng)2、手術(shù)、外傷史，重要傳染病史

3、，輸血史缺手術(shù)史、外傷史，傳染病史，輸血史1/項(xiàng)3、藥物過敏史缺藥物過敏史、藥物過敏史描述有缺陷、或與首頁不一致1個(gè)人史11、記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)病、地方病接觸史及不潔性生活史缺個(gè)人史、或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史0.52、婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5家族史11、記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史缺遺傳史1如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員052、直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5體格檢查輔助檢查5 11、項(xiàng)目齊全，填寫完整、正常，心界及某些陽性體征（如肝脾大等）必要時(shí)用圖表

4、示頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)，明顯擴(kuò)大的心界、明顯腫大的肝脾大、明顯的腹部包塊未用圖表示1/項(xiàng)2、與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分，腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2/項(xiàng)3、?？茩z查情況全面、正確（限有?？埔蟮牟∈罚？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項(xiàng)1、記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查極其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷 1診斷31、初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序無初步診斷 2僅以癥狀或體征待查代替診斷；診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷

5、 12、有醫(yī)生簽名缺醫(yī)生簽名 23、*入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)生在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成*無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項(xiàng)扣分二、病程記錄 40分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值 首次病程 記錄51、*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)生在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成*無首次病程記錄或患者入院8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分2、將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病歷特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出、邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉，條理不清23、擬診討論應(yīng)緊扣病歷特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷，必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析

6、討論無分析討論、無鑒別診斷4分析討論不夠、鑒別診斷不夠24、針對(duì)病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路診療計(jì)劃用套話、無針對(duì)性、無具體內(nèi)容2上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄51、*上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在入院后48小時(shí)內(nèi)完成無上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分2、記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)13、記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷4分析討論不夠，或于首次病程記錄中的內(nèi)容雷同3日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄日常病程記錄5151、主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容

7、應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析、無處理意見或其它缺陷1-32、副主任以上醫(yī)師查房記錄內(nèi)容應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見1-33、對(duì)確診困難或療效不確切的病歷要召集有關(guān)人員進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等對(duì)確診困難或療效不確切的病例未進(jìn)行疑難病例討論，或無分析、內(nèi)容簡(jiǎn)單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷1-34、上級(jí)醫(yī)師查房加分項(xiàng)主治醫(yī)師查房記錄每周2次以上加1分副主任以上醫(yī)師查房記錄每周1次以上加1分 1、記錄患者自覺癥狀、體征、分析其原因，有針對(duì)性地觀察并記

8、錄所采取的處理措施及效果未及時(shí)記錄患者病情變化、觀察記錄無針對(duì)性、對(duì)新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等， 1/次1/次2、按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定至少每三天一次）未按規(guī)定記錄病程記錄1/次3、記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果，或無分析、判斷、處理的記錄1/次4、記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明1/次5、記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患者簽名對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的

9、情況26、普通會(huì)診意見應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成無會(huì)診意見后在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)未完成2/次7、會(huì)診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的，會(huì)診意見要具體會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的、無會(huì)診意見、會(huì)診記錄有缺陷1/次8、病程中應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況1/次9、*有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作記錄結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分10、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)書寫操作時(shí)間、名稱、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、患者有無不良反應(yīng)及術(shù)后注意事項(xiàng)，以及操作者姓名有創(chuàng)診

10、療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名1/次11、輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中無記錄或記錄有缺陷1/次12、*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具搶救醫(yī)囑與搶救記錄相一致無搶救記錄，或搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成3搶救內(nèi)容有缺陷1/次開具搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致213、交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)3未

11、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成2交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同214、出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄115、其它病程書寫有其它欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分圍手術(shù)期記錄101、術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師手術(shù)前對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等12、*擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項(xiàng)扣分3、應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄34、有手術(shù)前一天病程記錄無手術(shù)前一天病程記錄25、有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看

12、患者的病程記錄26、*手術(shù)記錄于手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況*無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分非手術(shù)者或一助手書寫的手術(shù)記錄5缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)無手術(shù)醫(yī)生簽字（包括由一助手書寫的）27、麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成。包括患者一般及特殊情況、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等無麻醉記錄單項(xiàng)扣分未記錄麻醉中的病情變化和處理措施1/

13、項(xiàng)缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)8、術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范1/次缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)9、應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后三天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄缺術(shù)后三天中某一天的病程記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄13、 出院（死亡）記錄 10分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值出院（死亡）記錄出院（死亡）記錄10續(xù)上1、 于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、

14、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分*缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷1/項(xiàng)出院記錄缺醫(yī)師簽名2死亡記錄無死亡原因、死亡時(shí)間1/項(xiàng)2、 出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷1-23、住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范要求診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求3-104、死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等缺死亡病例討論記錄2死亡病例討

15、論記錄不規(guī)范1四、病案首頁 5分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值病案首頁5各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范首頁醫(yī)療信息未填寫單項(xiàng)扣分某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤0.5/項(xiàng)五、知情同意書 10分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值知情同意書101、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書單項(xiàng)扣分2、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)3、使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者簽名的

16、知情同意書14、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書15、非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書2非授權(quán)委托人簽署知情同意書1六、醫(yī)囑單及輔助檢查 5分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值醫(yī)囑單21、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確12、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范、禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容13、每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名1 輔助檢查 (一） 輔助檢查 (二） 3續(xù)上1、住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果住院48小時(shí)以上無血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果，

17、也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果12、 *已輸血病例中應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄23、手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術(shù)前常規(guī)檢查0.5/項(xiàng)4、輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范、異常結(jié)果無標(biāo)記15、化驗(yàn)單粘貼準(zhǔn)確無誤化驗(yàn)報(bào)告單粘貼錯(cuò)誤16、住院期間檢查報(bào)告單完整無遺漏缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單2七、基本書寫原則 5分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值 檢查要求 扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值書寫基本原則51、嚴(yán)禁涂改、偽造病例記錄有涂改或偽造行為單項(xiàng)扣分2、修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙劃線標(biāo)識(shí)，修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規(guī)范1/處3、各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名1/處4、病例中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號(hào)等），患者一般信息記錄準(zhǔn)確無誤記錄單一般項(xiàng)目（如姓名、病案號(hào)等）填寫不完整或信息記錄有誤15、字跡清楚，頁面整潔，病歷排序正確，不缺頁、少頁字跡潦草不易辨認(rèn)、頁面欠缺整潔，病歷排序有誤、缺頁、少頁1-26、病歷內(nèi)容應(yīng)該客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾