呼吸功能訓(xùn)練

1、呼吸功能訓(xùn)練技術(shù)慢性呼吸功能障礙的患者活動(dòng)時(shí)容易出現(xiàn)呼吸困難的癥狀， 時(shí)間久了患者逐漸習(xí)慣于胸式呼吸， 但 是胸式呼吸可造成呼吸效率低下， 增加呼吸困難， 進(jìn)而引發(fā)惡性循環(huán)。 呼吸訓(xùn)練的目的是預(yù)防發(fā)生惡性 循環(huán)發(fā)生， 指導(dǎo)患者進(jìn)行高效率的呼吸方法。 呼吸訓(xùn)練分為縮唇呼吸、 腹式呼吸、 部分呼吸法及強(qiáng)化呼 吸肌的訓(xùn)練。一、目的：呼吸訓(xùn)練的目的在于改善換氣；改善肺部、胸部的彈性；維持和增大胸廓的活動(dòng)度；強(qiáng)化有 效的咳嗽；強(qiáng)化呼吸肌、改善呼吸的協(xié)調(diào)性；緩解胸部的緊張；增強(qiáng)患者的體質(zhì)。二、適應(yīng)癥： 1）因胸部、腹部的疼痛所造成的呼吸障礙。2）肺部胸部擴(kuò)張受限。 3）胸部、腹部的術(shù)前、術(shù)后 4）原發(fā)性、

2、繼發(fā)性肺部疾患。 5）重癥肌無(wú)力、吉蘭 - 巴雷綜合征等造成的呼吸肌肌力下降。 6）肺栓塞。 7）COPD。 8）換氣障礙。 9）支氣管痊孿。 10）呼吸障礙引起的代謝不全。 11）使用人工呼 吸器的患者。三、一般的原則： 1）盡可能在安靜的環(huán)境中進(jìn)行訓(xùn)練（背景輕音樂(lè)為宜）。 2）充分向患者說(shuō)明呼吸訓(xùn)練的目的和合理性。 3）指導(dǎo)患者穿著輕便的衣服，盡可能的保持全身放松的肢位：開(kāi)始采取膝屈曲的 仰臥位，使腹肌放松。適時(shí)選擇坐位、立位等其他肢位進(jìn)行治療。4）對(duì)患者的日常呼吸方式進(jìn)行觀察評(píng)定。 5）對(duì)患者進(jìn)行放松技術(shù)的指導(dǎo)，主要是針對(duì)胸廓上部、肩胛帶肌的放松。四：注意事項(xiàng)： 1）對(duì)有呼吸困難的患者，

3、首先考慮輔助呼吸法和氧氣吸入，維持呼吸通暢。2）不要讓患者努力地呼吸，呼氣時(shí)必須有意識(shí)地放松，若努力呼氣，易引起氣管內(nèi)的氣流紊亂，增加氣道阻塞， 易誘發(fā)支氣管痊孿。 3）訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)不要讓患者長(zhǎng)呼氣，這是導(dǎo)致呼吸急促的原因。4）吸氣初期不要讓呼吸輔助肌收縮。 5）為了避免過(guò)度的換氣，做 34 次深呼吸練習(xí)即可。五：效果： 1）增加每分通氣量。 2）減少呼吸次數(shù)。 3）減少分鐘換氣量。 4）增加呼吸功率。 5）增加 動(dòng)脈血氧分壓。 6）降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓。六、訓(xùn)練法（一）縮唇呼吸：1、定義：縮唇呼吸指的是吸氣時(shí)用鼻子，呼氣時(shí)嘴呈縮唇狀施加一些抵抗，慢慢呼氣的方法。 此方法 氣道的內(nèi)壓高， 能防

4、止氣道的陷閉， 使每次通氣量上升， 呼吸頻率、 每分通氣量降低， 可調(diào)解呼吸頻率。2、方法： 1）吸氣時(shí)用鼻子。 2）呼氣時(shí)縮唇輕閉 , 慢慢輕輕呼出氣體。 3）吸氣和呼氣的比例在1： 2 進(jìn)行 , 慢慢地呼氣達(dá)到 1： 4 作為目標(biāo)。（二）腹式呼吸： 此呼吸法的目的是使橫膈的活動(dòng)變大， 胸鎖乳突肌、 斜角肌等呼吸輔助肌的活動(dòng)減少， 從而使每次通氣量、呼吸效率、動(dòng)脈氧分壓上升，使呼吸頻率、分鐘通氣量減少。腹式呼吸法中主要使 用的呼吸肌為橫膈，因此也稱為橫膈呼吸。橫膈分割胸腔和腹腔，向上方隆起呈板狀，中部有腱膜，在 進(jìn)行深呼吸時(shí)可有上下 713cm 的移動(dòng)，也就是橫膈有 17503250ml 的

5、通氣能力。 橫膈易受重力的影響， 在仰臥位的位置最高， 坐位、 立位時(shí)處于低位。 臥位和立位相差 2cm。橫膈呼吸可在臥位、 坐位、立位、 步行、上下樓梯、上下坡道等日常生活動(dòng)作中使用。1、仰臥位的腹式呼吸： 1）操作：讓患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，全身處于舒適的肢位?；颊甙牙?放在腹部上，另一只手放在上胸部，此時(shí)治療師的手與患者的手重疊放置，進(jìn)行縮唇呼吸。精神集中， 讓患者在吸氣和呼氣時(shí)感覺(jué)手的變化， 吸氣時(shí)治療師發(fā)出指令讓患者放置于腹部的手輕輕上抬， 治療師 在呼氣的結(jié)束時(shí)， 快速地徒手震動(dòng)并對(duì)橫膈膜進(jìn)行伸張， 以促進(jìn)呼吸肌的收縮， 此訓(xùn)練是呼吸系統(tǒng)物理 治療的基礎(chǔ)，要對(duì)患者進(jìn)行充分的指

6、導(dǎo)，訓(xùn)練的時(shí)間每次 510 分鐘，訓(xùn)練的效果隨次數(shù)增加顯現(xiàn)。 2） 指導(dǎo)的要點(diǎn)：（ 1）把握患者的呼吸節(jié)律： 呼吸訓(xùn)練失敗的主要原因是患者的呼吸節(jié)律被打亂，特別是指 導(dǎo)者對(duì)呼吸訓(xùn)練不熟練時(shí)， 不注意患者的呼吸節(jié)律， 只用自己的節(jié)律指導(dǎo)訓(xùn)練， 可加重患者呼吸困難程 度。所以在訓(xùn)練開(kāi)始的時(shí)候，順應(yīng)患者的呼吸節(jié)律進(jìn)行呼吸指導(dǎo)是非常重要的。（2）開(kāi)始時(shí)不要進(jìn)行深呼吸： 腹式呼吸決不是腹式深呼吸， 在開(kāi)始時(shí)期指導(dǎo)患者進(jìn)行集中精力的深呼吸， 可加重患者的呼吸困 難。腹式呼吸的指導(dǎo)應(yīng)在肺活量 1/32/3 通氣量的程度上進(jìn)行練習(xí)。 應(yīng)理解腹式深呼吸是充分的腹式呼 吸。（ 3）應(yīng)了解橫膈的活動(dòng)： 橫膈在吸氣時(shí)

7、向下方運(yùn)動(dòng)， 腹部上升， 了解橫膈的運(yùn)動(dòng)， 易理解腹式呼吸。 （4）指導(dǎo)者應(yīng)從患者的斜角肌的收縮把握患者的呼吸類型。（ 5）可使用姿勢(shì)鏡等視覺(jué)反饋進(jìn)行患者自我訓(xùn)練。2、坐位的腹式呼吸： 1）操作：坐位的腹式呼吸的基礎(chǔ)是仰臥位的腹式呼吸?；颊卟捎玫捏w位是坐在床 上或椅子上足跟著地， 讓患者的脊柱伸展并保持前傾坐位。 患者一手放在膝外側(cè)支撐體重， 另一手放在 腹部。治療師一手放在患者的頸部 , 觸及斜角肌的收縮。另一手放在患者的腹部，感受橫膈的收縮。這 樣能夠發(fā)現(xiàn)患者突然出現(xiàn)的意外和不應(yīng)出現(xiàn)的胸式呼吸。 正確的腹式呼吸是吸氣時(shí)橫膈膜開(kāi)始收縮， 然 后斜角肌等呼吸輔助肌使收縮擴(kuò)大，呼氣時(shí)吸氣肌放松處

8、于遲緩狀態(tài)。2）指導(dǎo)的要點(diǎn)： （1）在座位的前面放置一面鏡子， 讓患者通過(guò)觀察理解自身的呼吸輔助肌的活動(dòng)。 （ 2）讓患者在可能的最大限度內(nèi)取 前傾位，并保持平衡。3、立位的腹式呼吸：手法：患者用單手扶床欄或扶手支撐體重。上半身取前傾位。治療師按照坐位的腹式呼吸指導(dǎo)法指導(dǎo)患者訓(xùn)練。4、平地步行時(shí)的腹式呼吸： 1）操作：這是把呼吸的類型與行走的步數(shù)相協(xié)調(diào)相一致起來(lái)的訓(xùn)練法。訓(xùn)練的目的是使患者在快速行走、 長(zhǎng)距離行走時(shí)也不出現(xiàn)呼吸急促。 一般阻塞性肺疾患的患者在行走時(shí)吸 氣和呼氣的比例為 1： 2，也就是兩步吸氣，四步呼氣，臨床上也有吸氣和呼氣的比例為3： 2、 l ： 1 進(jìn)行行走練習(xí)的，重要的

9、是在長(zhǎng)時(shí)間行走時(shí)不要出現(xiàn)呼吸急促加重。2）指導(dǎo)的要點(diǎn)： （ 1）先從短距離開(kāi)始。（2）不要快速行走 , 采用盡量不出現(xiàn)呼吸急促的步行速度。 （3）可利用計(jì)步器進(jìn)行有目的行走。其 優(yōu)點(diǎn)是可使患者容易設(shè)立目標(biāo)和設(shè)定運(yùn)動(dòng)處方 , 患者的運(yùn)動(dòng)量明確。5、在上下臺(tái)階、陡的坡道時(shí)的腹式呼吸法操作：以步行為基礎(chǔ)，在上臺(tái)階、坡道時(shí)呼氣時(shí)邁步，吸氣 時(shí)停止邁步， 此時(shí)的重點(diǎn)是后足伸展鎖住膝關(guān)節(jié)支撐體重， 前足邁下一步， 到下一次呼氣前不支撐體重。 下樓梯時(shí)與平地步行一樣，吸氣呼氣1： 2 往前走。先從一級(jí)樓梯練起，逐漸到兩級(jí)、三級(jí)直到連續(xù)上樓梯。 對(duì)呼吸功能障礙的患者來(lái)說(shuō)， 走坡道是引起呼吸困難的活動(dòng)之一。 呼

10、吸功能不全的患者在行走時(shí) 伴隨傾斜的角度增加時(shí)， 氧的需求也增加， 但是患者不能相應(yīng)地增加氧的攝取量， 因而增強(qiáng)了患者的呼 吸困難。（三）部分呼吸法：此方法是對(duì)特定的肺部組織進(jìn)行擴(kuò)張訓(xùn)練，特別是對(duì)肺不張、肺炎、肺部術(shù)后疼痛 以及胸部肌肉過(guò)度緊張引起的部分肺組織換氣能力低下所進(jìn)行的， 擴(kuò)張的部位是胸壁和有病變的肺葉部 分。1、下部胸式呼吸法：此呼吸法主要在一側(cè)或兩側(cè)進(jìn)行。指導(dǎo)的要點(diǎn)：1）訓(xùn)練肢位采取坐位或半臥位。2）治療師手放在患者前部一側(cè)下方的肋骨外側(cè)，讓患者意識(shí)集中在此。3）在患者吸氣時(shí)治療師手向肋骨的外側(cè)方移動(dòng)，指導(dǎo)患者對(duì)抗治療師的手產(chǎn)生下部胸廓擴(kuò)張。 4）在患者呼氣時(shí)治療師的手向內(nèi)側(cè)移

11、動(dòng)并輕壓肋骨輔助呼氣。 5）在患者吸氣前對(duì)肋骨進(jìn)行快速的牽張。6）指導(dǎo)患者自行訓(xùn)練。2、后肺底區(qū)呼吸法： 1）訓(xùn)練的肢位采取鏡關(guān)節(jié)輕度屈曲的前傾坐位。2）治療師的手放在患者后部下方肋骨上。 3）以下訓(xùn)練的方法與下部胸式呼吸法相同。3、右中葉和左舌區(qū)的呼吸法： 1）訓(xùn)練的肢位采取坐位。 2）治療師的手放在 36 前肋之間。 3）以下訓(xùn) 練的方法與下部胸式呼吸法相同。4、肺尖部的呼吸法： 1）訓(xùn)練的股位采取坐位。 2）治療師的手放在患者鎖骨下方。 3）以下訓(xùn)練的方法 與下部胸式呼吸法相同。（四）強(qiáng)化呼吸肌的訓(xùn)練1、目的：改善通氣功能；改善呼吸急促的狀態(tài)；改善運(yùn)動(dòng)能力。2、方法： 1）腹部重錘負(fù)荷法

12、：在腹式呼吸（吸氣時(shí)）對(duì)抗腹部膨隆加以重物抵抗，使橫膈膜運(yùn)動(dòng)的方法?？刹捎没颊呦チ⒀雠P位，上腹部可放一沙袋，沙袋的重量以能夠完整做 10 次腹式呼吸的負(fù)重量作 為負(fù)荷的確定值， 這也是橫膈膜 10 次反復(fù)最大的收縮稱為 10RM。以增強(qiáng)肌力為目的的訓(xùn)練設(shè)定為10RM的 50%、 75%、100%，每個(gè)做 10 次，合計(jì)三組 30 次，以耐力為目的的訓(xùn)練設(shè)定負(fù)荷的 35-75% 做 1015 分鐘。 2）利用呼吸訓(xùn)練器具增強(qiáng)呼吸肌法：此類器具是為胸部外科術(shù)前增強(qiáng)患者呼吸肌肌力及耐力、 術(shù)后預(yù)防肺不張所研制開(kāi)發(fā)的。 利用此類器具可節(jié)省治療師和護(hù)士指導(dǎo)時(shí)間。 呼吸訓(xùn)練器具分為增強(qiáng)吸 氣肌和呼氣肌兩種

13、， 前者也稱為強(qiáng)制呼吸訓(xùn)練法， 后者稱為 IDSPE法。強(qiáng)制呼吸訓(xùn)練器特點(diǎn)為在吸氣時(shí)施加抵抗 , 具有提高吸氣肌的抵抗的構(gòu)造 ,吸氣時(shí)的氣流量可通過(guò)視覺(jué)的反饋觀察, 可提高患者訓(xùn)練的意欲。 IDSPE法的特點(diǎn)是機(jī)械性地增加無(wú)效腔, 具有在呼氣時(shí)施加抵抗的構(gòu)造。體位排痰法排痰法是去除呼吸道中分泌物的方法，其目的是為了凈化呼吸道改善肺通氣，去除氣道上的分泌物的游留，減輕空氣在氣道中的流通障礙，減輕細(xì)菌的繁殖。痰含有氣道中流動(dòng)空氣帶來(lái)的塵埃和細(xì)菌， 可隨纖毛的擺動(dòng)排出體外。 有效地進(jìn)行排痰法有助于纖毛的擺動(dòng)、 痰的咳出。 體位排痰技術(shù)包括體位引 流、叩打、壓迫和振動(dòng)，以及分泌物的清除等環(huán)節(jié)。一、肺部

14、的防御機(jī)制：呼吸道雖與外界相通， 肺部也不易受大氣中的異物和有害物質(zhì)的侵襲，是由防御 功能所維持的，主要有以下四方面構(gòu)成。1、咳嗽反射：氣管、支氣管的上皮存在著神經(jīng)末梢的感受器，受到機(jī)械的、化學(xué)的剌激時(shí)把異物咳出。 其過(guò)程是：刺激引起深吸氣，聲門迅速關(guān)閉呼氣肌收縮，胸腔內(nèi)壓充分加壓聲門開(kāi)放，一下呼出。在聲 門閉鎖不全、呼氣肌肌力下降、呼吸道發(fā)生阻塞性變化時(shí)不充分的呼氣速度造成不能充分的咳嗽。2、濾過(guò)功能：呼吸道的黏液能附著、過(guò)濾一些微小的有害微粒。直徑在10m的微粒主要由鼻黏膜附著，一些更小的微粒隨氣流主要黏附于支氣管的分支處的氣管壁上，2 m 以下的小微粒到達(dá)肺泡由酶和巨噬細(xì)胞吞噬。3、運(yùn)輸

15、功能：為了維持濾過(guò)功能，防止過(guò)濾異物出現(xiàn)處理飽和，支氣管壁覆蓋的纖毛不停的做纖毛擺 動(dòng)運(yùn)動(dòng)，約 1500 次/ 分。4、加溫加濕功能：在進(jìn)行氣體運(yùn)輸時(shí)充分的溫度和濕度是必要的，吸人的氣體由呼吸道黏膜加溫、加 濕到達(dá)肺泡。這是防止氣體運(yùn)輸功能低下、避免分泌物黏稠的重要保證。吸入干燥的冷空氣后， 呼吸道 相對(duì)濕度降低， 水分從黏膜表面失去， 因此加溫加濕是重要的生理功能。 鼻腔是氣體加溫加濕的重要場(chǎng) 所，因此正確指導(dǎo)患者進(jìn)行用鼻吸氣的呼吸訓(xùn)練是必要的。二、體位排痰的適應(yīng)證： 體位排痰是否實(shí)施與咳出的痰量有明顯的差異。 以下的幾種狀況適宜做體位排 痰。1、痰多不能咳出：患者的痰量多、黏稠、多存在末梢

16、部位，如慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘伴有感染； 同時(shí)存在重度的通氣障礙，氣管切開(kāi)，疼痛等引起的不能充分咳嗽；以及老人或兒童的理解力差， 意識(shí) 障礙等。2、避免體力過(guò)度消耗：患者雖有咳痰的能力，但體質(zhì)弱，患者自行排痰時(shí)易給體力造成很大負(fù)擔(dān)，消 耗很多能量，宜采用輔助下排痰。3、盡可能完全將痰排出：支氣管內(nèi)長(zhǎng)期滯留分泌物不能完全排清，如支氣管擴(kuò)張。三、體位排痰的注意事項(xiàng)以及禁忌癥1、注意事項(xiàng)： 排痰時(shí)間不宜長(zhǎng)， 分泌物少時(shí)體位引流以每目 2 次為宜， 分泌物多時(shí)可體位引流每日 34 次，每個(gè)部位 510 分鐘，如多個(gè)部位需體位引流，不得超過(guò) 45 分鐘，宜在飯前進(jìn)行。2、禁忌證： 1）明顯的呼吸困難

17、、高熱等。 2）近期的脊柱損傷及脊柱的不穩(wěn)定。3）嚴(yán)重的心臟病和高血壓。 4）近期肋骨骨折及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。四、體位排痰的實(shí)施方案： 體位排痰的原理是盡量讓病變部位向主支氣管垂直， 受重力的影響使痰向口 腔移動(dòng)，機(jī)械的刺激有助痰的排出，咳嗽使痰從氣管排出。主要有以下幾個(gè)過(guò)程完成。1、觸診或聽(tīng)診確定痰的部位：治療師只用耳朵聽(tīng)是否有啰音，并不能真正判斷痰的部位，還需要用手 掌緊貼胸部震動(dòng)確認(rèn)痰的部位，手不能確認(rèn)時(shí)必須用聽(tīng)診器聽(tīng)診。并參考醫(yī)生的診斷和X 線診斷。2、體位引流的部位：主要取決于病變的部位，使肺部某一病變的肺段向主支氣管垂直方向引流。體位 引流是依據(jù)肺、 氣管和支氣管的解剖位置而定。 治

18、療師為了防止吸入患者咳出的飛沫， 采用不同站立的 位置和確定患者的臥位的朝向， 患者咳出的痰應(yīng)吐在痰杯中， 注意觀察痰的性質(zhì)和痰量。 盡可能地讓患 者的體位舒適放松，隨時(shí)觀察患者的臉色與表情。3、在呼氣時(shí)進(jìn)行叩打： 排痰時(shí)與呼氣期的節(jié)奏相一致， 治療師的手呈杯狀有節(jié)奏地叩擊胸壁發(fā)出 " 嘭嘭 " 的聲音、對(duì)呼吸系統(tǒng)的疾病力度可稍強(qiáng)，對(duì)老人和外科術(shù)后的病人叩打的力度不能過(guò)大。叩打的時(shí)機(jī) 應(yīng)在一次呼氣期中快速多次叩打，應(yīng)避免在吸氣期時(shí)叩打 , 叩擊的時(shí)間持續(xù)一般 23 分鐘。4、順應(yīng)咳嗽進(jìn)行壓迫、振動(dòng)使痰咳出：在患者深吸氣準(zhǔn)備將痰咳出時(shí)，治療師與咳嗽同步在叩打的部 位進(jìn)行壓迫和振動(dòng)， 壓力的方向與胸腔移動(dòng)的方向一致， 緩和地壓迫并急速的振