護(hù)并理記錄單的書(shū)寫(xiě)規(guī)范精品資料

1、護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)規(guī)范第一部分護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)基本要求護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范1、書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)色、藍(lán)黑墨水或碳素墨水。文字工整，字跡清楚，表達(dá)準(zhǔn)確， 語(yǔ)句通順， 標(biāo)點(diǎn)正確， 不產(chǎn)生歧義或誤解，否則，難以成為有效的醫(yī)學(xué)證據(jù)。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。書(shū)寫(xiě)者必須簽全名。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24 小時(shí)制。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范2、書(shū)寫(xiě)的時(shí)間要求：住院首次護(hù)理記錄單應(yīng)當(dāng)在患者住院后當(dāng)班完成。4 小時(shí)內(nèi)由當(dāng)班護(hù)士因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的，有關(guān)

2、護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范3、書(shū)寫(xiě)頻次的要求病?；颊邞?yīng)每班至少記錄 1 次， 病情變化或根據(jù)醫(yī)囑隨時(shí)記錄。病重患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑或病情變化隨時(shí)記錄。4、錯(cuò)誤修改問(wèn)題護(hù)理記錄的真實(shí)性常常成為法庭辯論的焦點(diǎn)。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用藍(lán)色、藍(lán)黑筆或碳素筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，然后在其右方書(shū)寫(xiě)正確的內(nèi)容，并保持原記錄清楚可辯。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)護(hù)理人員審查、修改和補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理病歷時(shí)，用藍(lán)色、藍(lán)黑筆或碳素筆在錯(cuò)誤處劃雙橫線，并將正確的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)在上方，注 . 明修改日期并簽名，并保持原

3、記錄清晰、可辨。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范5、冠簽名問(wèn)題實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)由經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得合法資格并注冊(cè)的護(hù)理技術(shù)人員審閱并冠簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定:接受進(jìn)修的時(shí)間至少3 個(gè)月以上。進(jìn)修 2 周以后由病房提出申請(qǐng)，護(hù)理部認(rèn)定。第二部分護(hù)理記錄單的填寫(xiě)說(shuō)明護(hù)理記錄單的填寫(xiě)說(shuō)明1、護(hù)理記錄單的適用范圍告病危、病重的患者。病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者。護(hù)理記錄單的填寫(xiě)說(shuō)明2、楣欄內(nèi)容科別、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期，用藍(lán)色、藍(lán)黑、碳素筆填寫(xiě)齊全。床號(hào)若有異動(dòng)，用“”表示，如5

4、15 表示 5 床轉(zhuǎn)至 15 床。護(hù)理記錄單的填寫(xiě)說(shuō)明3、填寫(xiě)內(nèi)容1）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。2）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“ T、 P、 R、 BP、SpO2”相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)直接填入測(cè)得數(shù)值，不需在其數(shù)字后面填寫(xiě)計(jì)量單位。護(hù)理記錄單的填寫(xiě)說(shuō)明3）意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)“清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（深昏迷、淺昏迷）、譫妄”。如使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)可在記錄欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。4）瞳孔：瞳孔對(duì)光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔

5、的反射情況。護(hù)理記錄單的填寫(xiě)說(shuō)明5）吸氧：?jiǎn)挝粸樯郑↙ min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并 記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。護(hù)理記錄單的填寫(xiě)說(shuō)明6）出入量入量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各類(lèi)藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。靜脈用藥只需寫(xiě)溶質(zhì)名稱(chēng)。出量：?jiǎn)挝粸楹辽?ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等。需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。護(hù)理記錄單的填寫(xiě)說(shuō)明7）臥位：指患者所處的體位，如：左 / 右( 側(cè)臥位 ) 、半/ 平 ( 臥位 ) 。8） 皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫(xiě)，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。護(hù)理記錄單的填寫(xiě)說(shuō)明9) 管路護(hù)理：根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。10) 其他：根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施均可選擇適當(dāng)?shù)拇a記錄在其他欄內(nèi)。護(hù)理記錄單的填寫(xiě)說(shuō)明11）辨證施護(hù)及病情觀察：未列出的觀察項(xiàng)目、專(zhuān)科病情觀察及中醫(yī)護(hù)理內(nèi)