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受導(dǎo)學(xué)生及家庭基本情況姓名性別民族出生年月日家庭地址戶籍地址住房地址住走情況身體狀況身份證號學(xué)號班級班主任特長家庭人口數(shù)家庭經(jīng)濟來源及狀況家庭主要成 員姓名稱謂出生年月健康狀況工作單位、職業(yè)（或外出打工）聯(lián)系電話受導(dǎo)學(xué)生在家期間表現(xiàn)受導(dǎo)學(xué)生在校 期間的表現(xiàn)（思想、品德、 學(xué)習(xí)、生活、 心理、文體及 其他活動等在校獲得資助及獎勵情況（備注：此表為導(dǎo)師和學(xué)生共同填寫）

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