三善堂仲景五個瀉心湯的臨床運(yùn)用辨析

1、三善堂仲景五個瀉心湯的臨床運(yùn)用辨析 仲景五個瀉心湯的臨床運(yùn)用 孤云獨(dú)閑按：傷寒論中有五個瀉心湯，作用各不相同。最近看了一些瀉心湯的案例，再 對照原文，想到以下幾個問題： 1、外感病中，仲景主要遵循，或者說是嚴(yán)格遵守六經(jīng)辯證的原則。 “六經(jīng)”是統(tǒng)領(lǐng)外感疾 病的綱領(lǐng)，簡單地說，仲景把外感疾病的各種癥狀歸屬于“六經(jīng)” ，這樣非常清晰。其次， 六經(jīng)還有一個重要特點(diǎn)，就是它闡述了外感疾病的傳變規(guī)律，即沿著太陽經(jīng) -少陽經(jīng) - 陽明 經(jīng)的順序發(fā)展。當(dāng)然，我說的是“通常”情況，如果是因為病人體質(zhì)、舊病，特別是 誤治導(dǎo)致的“變證”就難說了，沒有太多的規(guī)律，只有常見的情況。 為什么要先談一下 “六經(jīng)”的問題呢？

2、是因為： 五個瀉心湯反映的病癥， 究竟屬于哪一經(jīng)？ “心”的位置指什么？是表是里，還是半表半里？ 2、五個瀉心湯的主癥，就一個字：痞。究竟什么是“痞”？傷寒論在說到五個瀉心湯 的條文中有如下描述： 若心下滿但滿而不痛者，此為痞。 心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者。 胃中不和，心下痞鞕。 胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。 把上面概括一下， 痞的特點(diǎn)是：心下痞，按之濡，有時會見到形狀細(xì)長類似鞭子的東西 （ 鞕） 簡單地說，痞證沒有食積、瘀血等硬物積聚。 3、為什么用“瀉”治心下痞？ 根據(jù)上面的分析，痞不是實(shí)積。既然如此，為什么仲景都冠以“瀉”字呢？特別是甘草瀉 心湯明明指出胃中虛， 有幾方中都用了人參、

3、甘草、大棗以補(bǔ)中氣， 為什么仲景還要“瀉”？ 究竟把什么東西瀉掉？后代醫(yī)家在評論瀉心湯時，都用了“辛開苦降”這個說法，難道這 就是仲景名以“瀉”的真實(shí)含義嗎？ 對于上述三個問題，我給不出答案。只能根據(jù)自己的思考和別人的案例，談點(diǎn)個人看法。 1、痞，不屬于六經(jīng)中的某一經(jīng)，但可以看作是從太陽經(jīng)往少陽、陽明傳變過程中的一個中 間狀態(tài)。 2、瀉心湯證中的“痞” ，是熱氣結(jié)于心下，不是實(shí)積，所以按之濡，不痛。因為主因是熱 氣痞結(jié)，所以五個瀉心湯中均使用了黃連、黃芩兩味藥。 3、為什么稱為“瀉”？因為熱氣是外邪，要瀉去；又熱氣是陽熱亢盛，亢則瀉之。這就是 “瀉”的意義。 下面這篇文章來自網(wǎng)上，可供參考。

4、五個瀉心湯出自傷寒論太陽篇，仲景用以治療太陽病誤下變證的五種痞證，在金匱 要略中用以治療內(nèi)科雜證，如瀉心湯治熱盛之吐衄，半夏瀉心湯治寒熱夾雜之嘔吐，甘 草瀉心湯治虛實(shí)間夾之狐病等，療效顯著。在葉氏臨證指南醫(yī)案及吳氏溫病條辨 中用于溫病，適應(yīng)證甚廣。 1、半夏瀉心湯 “傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以它藥下之，柴胡湯證仍在者，復(fù)與柴胡湯。 此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸也， 大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。 ”（宋本傷寒論 149 條）。 此為柴胡證誤下后的治法。該方主治脾胃虛弱，濕熱中阻，脘腹脹滿，以嘔為主的痞

5、證。 其方為小柴胡湯加減而成。 金匱要略用以治療寒熱夾雜之嘔吐痞證， 溫病條辨用本 方加減治陽明暑溫濁痰，濕熱互結(jié)心下之痞，或陽明濕溫嘔甚而痞者。 病案舉例： 胡某，女， 50歲， 1981年 3月14日門診。心下痞，腹脹，胃中嘈雜，矢氣噯氣則舒，心 慌氣短，四肢腫脹，時有自汗，背痛，寒熱往來，胸中懊憹，失眠，小便時黃，大便時干 或不爽，苔薄黃，舌紅，脈弦細(xì)微數(shù)。此為邪熱阻滯心下，脾虛氣分不足。治以健脾利氣， 宣通氣機(jī)，用半夏瀉心湯加減。處方： 半夏 9克，干姜 2克，黃連 6克，黃芩 9 克，太子參 9 克，甘草 6 克，香櫞皮 9克，白芍 12 克。5 劑，每日 1 劑，水煎服。 二診：藥

6、后心下痞，腹脹、胸悶、氣短諸癥減輕。繼以代赭石湯加減 5 劑而收功。 孤云獨(dú)閑按：本例寒熱往來，胸中懊憹，有小柴胡證；又心下痞，腹脹，胃中嘈雜，有半 夏瀉心湯證。如果以寒熱往來為主證，則用小柴胡湯；如果以心下痞滿為主證，則與半夏 瀉心湯。本例兩者兼見，既有心下痞，也有寒熱往來，用哪個方呢？傷寒論中明確指出： 此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。 2、大黃黃連瀉心湯 “心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。 ”（宋本傷寒論 154 條） 金匱用以治療熱盛之吐衄血證， 溫病條辨用以治療濕熱痢，中焦痞結(jié)，神識昏亂或 瘧邪痞結(jié)心下等。 孤云獨(dú)閑按：這是五瀉心湯中清熱瀉火力量最大的一方。請注

7、意相近幾方的區(qū)別：白虎湯 純?yōu)闅夥譄崾?，犀角地黃湯是血分熱盛，大承氣湯高熱大便燥結(jié)，而大黃黃連瀉心湯則是 熱與濕結(jié)于心下，也屬于氣分熱盛，主治心胃火盛、迫血妄行諸癥，如：口舌生瘡、口苦 咽干、黃疸痞滿、吐血衄血、便秘溲赤，或外科癰腫等。 病案舉例： 周某，女， 22歲， 1979年 7月 21日初診。鼻衄一周，量多色紅，心煩心悸，胸悶氣短， 苔薄舌紅，脈弦細(xì)數(shù)。上述諸癥皆屬心火刑肺，灼傷血絡(luò)，治宜瀉熱涼血。方投大黃黃連 瀉心湯加味： 大黃 3克（后下），黃芩 10 克，馬尾連 4.5 克，白茅根 15克，川牛膝 9 克。3劑，每日一 劑，水煎服。 7月 24日二診：服上方 1劑后，翌日鼻衄一次

8、，血量減半；服 2劑后，晨起僅見鼻腔殘留 血痂；服 3 劑藥后，未見出血，但仍覺氣短。仍守上方，繼服 3 劑。 7月 27日三診：僅覺心悸氣短，予益氣養(yǎng)心之品調(diào)理而愈。 3、附子瀉心湯 “心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。 ”（宋本傷寒論 155 條） 惡寒、汗出，為陽虛。 病案舉例： 高某，女， 48歲， 1981年 2月 14日初診。心下痞，不欲食，手足麻木，大便略干不爽， 善忘，無故欲哭，胃中冷，陣發(fā)性心中熱氣沖巔頂漸出汗，汗后心神稍爽，復(fù)而如故，苔 黃膩，舌暗紅，有齒痕，脈沉弱。證屬素體心陽不足，兼濕熱困阻中焦，升降失司。治宜 扶陽瀉痞。方用附子瀉心湯： 黃連 3 克，黃芩 6

9、克，大黃 6 克。 上三味開水泡 15 分鐘，熟附子 7.5 克，另煎 20分鐘，兩湯相合，日服 2 次。 2月 16日二診：服上方 2劑后，痞滿大減，食欲見增，陣熱、汗出亦減，大便見爽。勞累 后仍有陣熱、汗出，口苦不欲食。舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，尖微赤，苔淡黃，脈沉滑微數(shù)。原方繼進(jìn) 2 劑。 2月 18日三診：諸癥基本消失，因藥店未將藥單包，病人將藥同煎沖服黃連末，服后大便 略溏，但無所苦，胃中由冷變熱而舒適，口微苦而粘，不欲食，舌紫紅，苔白膩亦減輕， 脈弦微數(shù)。治宜清熱祛濕，調(diào)理脾胃。方用藿樸夏苓湯加減 4 劑，藥后，心陽復(fù)，濕熱祛， 氣機(jī)調(diào)暢，痞證自除。 孤云獨(dú)閑按：本例的熱像并不顯著，僅大便略干，陣

10、發(fā)性心中熱，而脈沉弱，且胃中冷， 不欲食，虛寒像顯，何以要用大黃、 黃連、黃芩之大寒？這就是瀉心湯的熱的特點(diǎn)， 是“熱 氣”，又見苔黃膩、口苦、無故欲哭等熱擾心神現(xiàn)象，可以辨證為熱。再者，用開水泡藥， 取其氣，舍其味，也是仲景用藥的一個技巧。 4、生姜瀉心湯 “傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者， 生姜瀉心湯主之?！保ㄋ伪緜摚?54 條） 孤云獨(dú)閑按：本方即半夏瀉心湯加生姜，主治胃虛飲食不化之痞證 病案舉例： 王某，女， 38歲， 1981年 3月 14日初診。腹痛，下黃白色膿性便，一天三次，伴里急后 重，腸鳴，口苦，無寒熱。近年來凡進(jìn)食生冷即易腹瀉

11、，勞累則右眼瞼、右口角抽搐。苔 薄微白，舌淡紅而潤，脈細(xì)無力。此為飲食不慎，濕熱侵犯胃腸，阻滯氣機(jī)故腹痛、腸鳴， 排黃白色膿性便；熱邪內(nèi)迫，濕性重滯，故口苦、里急后重；脾虛運(yùn)化失司，故進(jìn)食主冷 易腹瀉；脾虛氣血生化無源，絡(luò)脈失養(yǎng)，故勞累則眼瞼、口角抽搐；苔薄白，舌淡紅而潤， 脈細(xì)無力，乃脾虛有濕，氣血兩虛之癥。證屬飲食不當(dāng)而感濕熱，素體脾虛氣血不足，絡(luò) 脈失養(yǎng)。治宜清熱祛濕，益脾養(yǎng)血，通營活絡(luò)，扶正祛邪。方用生姜瀉心湯加減： 當(dāng)歸 6克，白芍 15克，枳殼 6 克，生姜 3片，半夏 9克，黃芩 9克，黃連 6克，黨參 10 克，甘草 6克。3 劑，每日一劑，水煎服。 藥后胃腸濕熱清，腹痛，里急

12、后重，大便膿液均除。 孤云獨(dú)閑按：本例腹痛下利黃白色膿性便，是常見的癥狀，用芍藥散、大黃黃連瀉心湯等 均可加減運(yùn)用，似未突出生姜瀉心湯的特點(diǎn)。我以為，生姜瀉心湯一是心下痞，二是脾虛 濕盛水泄為主。 5、甘草瀉心湯 “傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，干嘔， 心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣 上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。 ”（宋本傷寒論 158 條） 該方主治脾胃重虛之痞。在金匱要略中用以治療狐病。 病案舉例：舒某，女， 31歲， 1984年1月 22日初診 部出現(xiàn)1983年底流產(chǎn)后即帶環(huán)，數(shù)月后面 紅色斑塊，

13、先由顴部開始，繼而兩腿膝下亦相繼出現(xiàn)，觸碰時疼痛異常，時愈時發(fā)， 頭暈陣作已一年，雙目發(fā)脹，氣輪布有紅絲，口腔內(nèi)常發(fā)口瘡，外陰部曾有兩塊潰瘍，胃 脘痞滿，納谷一般，睡眠欠佳；腰部酸痛，帶下色黃，月經(jīng)正常，大便調(diào)，尿量多，舌淡 紅，苔薄黃，脈弦細(xì)小數(shù)。證屬脾虛濕聚，蘊(yùn)久有化熱之勢，病為狐病。治宜緩中補(bǔ)虛， 化濕清熱，涼血解毒，仿金匱內(nèi)外兼治法。 (1) 生、炙甘草各 10克，黃芩 9 克，黃連 6克，半夏 10克，干姜 9 克，丹皮 10克，小薊 12 克，川牛膝 12克，枳殼 10 克。水煎服，每日一劑，六劑。 (2) 外用薰洗藥：苦參 30克，白礬 10 克，蛇床子 12 克，生甘草 15

14、克。水煎先薰后洗， 日23次，二日一劑，三劑。 (3) 口瘡上藥：冰硼散、錫類散各 1 瓶，混合均勻，以少許上于患部。 迭經(jīng)五診，進(jìn)藥 30 劑，用薰洗敷藥，諸癥減輕，帶下由黃轉(zhuǎn)白，量少，納谷增加，口瘡已 一月未發(fā)。近因貪食魚腥辛辣之品，致口瘡又作，下肢紫色結(jié)節(jié)斑塊又起，口干不欲飲， 便溏溲黃，舌紅苔薄黃，干燥少津，寸關(guān)弦滑。為飲食不謹(jǐn)，脾胃熱盛引起。本急則治標(biāo) 之旨，以瀉黃散加味： 防風(fēng) 12克，生石膏 20克(先煎)，藿香 10克，梔子 3克，黃柏 9克，砂仁(后下) 6克， 甘草 9 克，三劑。 藥后口瘡即愈。再以甘草瀉心湯加枳實(shí)以調(diào)理氣機(jī)，至第七診( 1986年3月26日)口瘡 已痊愈

15、，下肢紫斑亦消退，目赤亦杳，諸癥若失，一切復(fù)常。追訪至 1986年 7 月未再發(fā)。 孤云獨(dú)閑按：本例有幾個癥狀有辨證價值：胃脘痞滿，口腔內(nèi)常發(fā)口瘡，外陰部有潰瘍， 帶下色黃，均表明中焦?jié)駸嶙铚駸嵫裘}絡(luò)，則出現(xiàn)紅斑，下注則帶黃。病起于流產(chǎn) 后，腰部酸痛，可能子宮受損?？煞謨刹絹碇危合惹宄薪?jié)駸幔僮剃帥鲅?。本例第?方連服 30劑，說明不太對癥。哪有苦寒之藥服了 30劑，還不能清除濕熱， 又至口瘡發(fā)作？ 況且，甘草瀉心湯原是主治“其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿” 。醫(yī) 者用治此例，不知何意。 體會： 1、痞證，是指患者胃脘部有痞悶不舒或有堵塞感的一種自覺癥狀。證之臨床，不僅傷寒誤 下邪陷等原因可以引起，即內(nèi)科雜病、濕熱病中亦較常見。 2、仲景五瀉心湯，首創(chuàng)了辛開苦降、寒溫并用的治療大法，是根據(jù)脾胃的生理特性和臨床 常見的病理表現(xiàn)而來，對治療脾胃病有著重要的指導(dǎo)意義。 3、五瀉心湯的病因病機(jī)側(cè)重點(diǎn)既有不同，又有虛實(shí)和虛實(shí)夾雜之異，但脾胃氣機(jī)失調(diào)，升 降悖逆則基本一致，故理脾胃，調(diào)升降，則是治療痞證的關(guān)鍵所在。 4、大黃黃連瀉心湯治誤下邪陷，內(nèi)熱壅盛之痞；附子瀉心湯則適于邪熱有余而衛(wèi)陽不足之 痞；半