CHD兩學(xué)時崔凱PPT課件

1、 冠 心 病教學(xué)目的與要求 1.了解冠心病基本概念及分型 2.掌握典型心絞痛發(fā)病特點及急救要點 3.掌握急性心肌梗塞診斷要點及搶救措施 重 點 難 點 1.急性心肌梗塞的診斷 2.急性心肌梗塞的心電圖改變 3.急性心肌梗塞的鑒別診斷 本課題新進(jìn)展 1. 急性心肌梗塞的再灌注治療 2.冠心病的干細(xì)胞移植 復(fù)習(xí)思考題 1.心絞痛與急性心肌梗塞的特點 2.急性心肌梗塞的搶救要點 第1頁/共70頁冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 定義：是指冠狀動脈粥樣硬化或冠脈痙攣使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠心?。–oronary Heart Diseases)。第2頁/共

2、70頁冠心病的流行特點冠心病的流行特點1、國家分布：歐美國家多于亞洲2、年齡分布：老年患者多見（60歲）3、性別特點：男性女性，女性絕經(jīng)后十年，男女 發(fā)病率相似4、地區(qū)分布：城市居民多于農(nóng)村，北方多于南方5、職業(yè)分布：腦力勞動者多于體力勞動者6、發(fā)病趨勢：更趨年青化第3頁/共70頁冠心病易患因素冠心病易患因素第4頁/共70頁冠狀動脈解剖冠狀動脈解剖 注：LAD病變占65%，RCA病變占25-30%，LCX 15-20%，LMA 1-2%第5頁/共70頁動脈粥樣硬化的進(jìn)程動脈粥樣硬化的進(jìn)程Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-

3、1374.動脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程第6頁/共70頁冠心病分型冠心病分型一、無癥狀型冠心病二、心絞痛型冠心病三、心肌梗塞型冠心病四、缺血性心臟病型冠心病五、猝死型冠心病第7頁/共70頁急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征（Acute Coronary SyndromeAcute Coronary Syndrome） 定義：(1)不穩(wěn)定型心絞痛 (2) 急性ST抬高型心肌梗塞 (3)非ST抬高型心肌梗塞 統(tǒng)稱為急性冠狀動脈綜合癥。第8頁/共70頁心絞痛心絞痛 定義：是指冠狀動脈供血不足，心肌發(fā)生 急劇的短暫的缺血和缺氧所引起的 臨床綜合癥。第9頁/共70頁發(fā)病機制發(fā)病機制2、冠脈狹窄或痙攣：70%有

4、臨床意義3、耗氧量增加因素: 心肌張力增加勞累、激動、心衰、 心 肌收縮力增加收縮壓增加、心率增加4、心肌缺氧酸性代謝產(chǎn)物增加（乳酸、丙酮 酸、多呔類物質(zhì)）刺激至大腔中樞，產(chǎn)生疼痛。第10頁/共70頁冠心病病理機制冠心病病理機制第11頁/共70頁粥樣斑塊形成粥樣斑塊形成第12頁/共70頁心絞痛臨床表現(xiàn)心絞痛臨床表現(xiàn)癥狀特點癥狀特點1、部 位：胸骨體中上段之后或心前區(qū).范圍手掌大小， 放射痛、左肩、左臂、無名指及 小指。2、性 質(zhì)：壓榨性、發(fā)悶或緊縮性、燒灼感伴出冷汗， 發(fā)作時被迫停止活動，直至癥狀緩解。3、誘 因：勞累、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙， 疼痛在誘因當(dāng)時而外之后。4、持續(xù)時間：持續(xù)3

5、-5分鐘，很少超過15分鐘。5、緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘內(nèi)緩解。第13頁/共70頁心絞痛臨床表現(xiàn)心絞痛臨床表現(xiàn)體征體征1、一般無異常體征2、發(fā)作時血壓可增高，心率增快3、心尖部暫時性收縮期雜音4、可有第三或第四心音第14頁/共70頁心絞痛心絞痛輔助檢查輔助檢查1、心電圖：靜息時可正常，發(fā)作時心電圖： (1)ST段壓低0.1mv(1mm) (2) T波倒置 (3)ST段抬高（變異型心絞痛）2、運動負(fù)何試驗：ST段水平型下斜型壓 低 0.1mv，持續(xù)2分鐘3、冠脈造影：冠脈狹窄70-75%以上第15頁/共70頁心絞痛臨床診斷心絞痛臨床診斷1、典型癥狀和體征，含服硝酸甘油2-3分鐘內(nèi)解

6、。2、心電圖發(fā)作時有ST-T改變3、冠脈造影顯示：有冠脈超過75%以上狹窄第16頁/共70頁心絞痛的鑒別診斷心絞痛的鑒別診斷1、心臟神經(jīng)官能癥2、急性心肌梗塞3、X綜合征4、肋間神經(jīng)痛第17頁/共70頁心絞痛的治療心絞痛的治療發(fā)作時發(fā)作時1、休息2、吸氧3、藥物: 硝酸甘油片0.3mg舌下含服，1-2分鐘見效 消心痛片 5mg 舌下含服，2-5分鐘見效 亞硝酸異戊酯 0.2ml舌下含服，15秒見效第18頁/共70頁心絞痛治療心絞痛治療一、硝酸酯類藥： 消心痛 10mg tid二、受體阻滯劑：倍他樂克 25mg bid三、鈣拮抗劑： 硫氮草酮 30mg tid四、抗血小板： 阿斯匹林 0.1 q

7、d 波立維 75mg qd五抗 凝； 低分子肝素 0.4mlbid六 降 血 脂； 立普妥 20mg qd七、外科搭橋術(shù) （CABG）八、經(jīng)皮穿刺冠狀動脈成形術(shù)（PCI）第19頁/共70頁第20頁/共70頁第21頁/共70頁第22頁/共70頁第23頁/共70頁第24頁/共70頁Percutaneous Coronary InterventionalPCI 應(yīng)用經(jīng)皮穿刺方法，將球囊導(dǎo)管或支架送入冠狀動脈腔內(nèi)，成功地擴張狹窄病變，解除患者的心絞痛癥狀。這種非開胸治療冠狀動脈狹窄的方法，被稱為經(jīng)皮冠脈介入治療，簡稱PCI。第25頁/共70頁第26頁/共70頁T h e A n n u a l M e

8、 e t i n g o f t h e A m e r i c a n H e a r t Association, 1976, Miami. Gruentzig presenting his poster on canine coronary angioplasty.第27頁/共70頁PTCAPTCA第28頁/共70頁支架植入過程第29頁/共70頁特 點 手術(shù)成功率高（98%） 再狹窄率低（17-23%） 有效地防止PTCA術(shù)中的急性夾層性閉塞第30頁/共70頁第31頁/共70頁第32頁/共70頁前降支偏心病變的支架置入術(shù)前降支偏心病變的支架置入術(shù)第33頁/共70頁左主干病變的支架置入術(shù)左

9、主干病變的支架置入術(shù)術(shù)前術(shù)后第34頁/共70頁介入治療是冠心病不可缺少的手介入治療是冠心病不可缺少的手段段第35頁/共70頁急性心肌梗塞急性心肌梗塞AMIAMI定義：由于冠脈動脈的突然閉塞引起心臟缺血缺氧造成心肌的壞死。（Acute Myocardial InfarctionAMI）第36頁/共70頁粥樣斑塊破裂粥樣斑塊破裂脂質(zhì)核心脂質(zhì)核心血栓形成血栓形成纖維帽破裂纖維帽破裂第37頁/共70頁CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persis

10、tent ST-segment elevationSTEMINSTEMIUAP第38頁/共70頁心肌梗死心肌梗死-心臟的橫斷面心臟的橫斷面壞死灶壞死灶左室后壁左室后壁室間隔室間隔WHO 2002年健康報告，全球每年死于年健康報告，全球每年死于CHDCHD者達(dá)者達(dá)770770萬萬第39頁/共70頁AMIAMI分類分類ST段抬高心肌梗塞 Q波心肌梗塞非ST段抬高心肌梗塞非Q波心肌梗塞第40頁/共70頁急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（一）急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（一）一、先兆：發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，心絞痛加重。二、癥狀：部位性質(zhì)與心絞痛相似， 程度重，時間長（30分鐘）， 休息含服硝酸甘油不緩解，煩躁、 出

11、汗、恐懼或瀕死感。三、低血壓、休克：疼痛刺激、迷走反射， 心排下降、血流量不足。第41頁/共70頁急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（二二）四、心力衰竭、急性肺水腫：左心衰或右心衰。五、各種心律失常：室早室速、傳導(dǎo)阻滯最多見。六、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、惡逆七、全身反應(yīng)：發(fā)熱38左右，血沉快。白細(xì)胞增 高，持續(xù)一周。第42頁/共70頁急性心肌梗塞臨床急性心肌梗塞臨床體征體征（三）（三）心臟濁音界擴大，心率快，S1下降、奔馬律、心包摩擦音，心音部SM，血壓低。第43頁/共70頁急性心肌梗塞急性心肌梗塞心電圖心電圖Q波1、病理性Q波心肌壞死2、ST段呈弓背上型抬高心肌損傷3、T波倒置心肌缺

12、血非Q波1、無病理性Q波2、普遍性ST壓低0.1mv，心肌酶系增高。第44頁/共70頁急性心肌梗塞診斷急性心肌梗塞診斷1、典型臨床表現(xiàn)2、特征性心電圖改變3、心肌酶增高第45頁/共70頁急性心肌梗塞鑒別診斷急性心肌梗塞鑒別診斷 一、心絞痛 二、急性心包炎 三、急性肺動脈栓塞 四、主動脈夾層 五、急腹癥第46頁/共70頁急性肌梗塞并發(fā)癥急性肌梗塞并發(fā)癥1、乳突肌功能失調(diào)或斷裂 50%2、心臟破裂 1-3%3、栓塞 1-6%4、心室疼痛 5-20%5、心肌梗塞后綜合征 10%第47頁/共70頁急性心肌梗塞治療原則急性心肌梗塞治療原則1、盡早開通梗塞相關(guān)動脈2、及時處理各種嚴(yán)重心律失常、心衰、休克并

13、發(fā)癥。 時間就是心肌，時間就是生命。第48頁/共70頁急性心肌梗塞的急性心肌梗塞的CCU監(jiān)護監(jiān)護 休息 吸氧 心電及血壓鑒測 生活護理第49頁/共70頁急性心肌梗塞治療急性心肌梗塞治療解除疼痛解除疼痛1、嗎啡 5-10mg 靜推或 杜冷丁50-100mg 肌注2、硝酸甘油含服或靜滴3、心肌再灌注治療溶栓 PCI等第50頁/共70頁急性心肌梗塞再灌注治療急性心肌梗塞再灌注治療1、溶栓療法： 尿激酶75萬單位iv，75萬單位+生理鹽100ml rt-PA總量50mg 10mg/30min 40mg/1h 2、急診PCI+Stent3、抗凝治療；低分子肝素0.4ml bid皮下注射4. 抗血小板：阿

14、期匹林300mg波力維10mg口服第51頁/共70頁急性心肌梗塞急性心肌梗塞抗心律失常治療抗心律失常治療1、室早，室速利多卡因 50-100mg i.v2、嚴(yán)重突緩阿托品0.5-100mg i.v3、室顫非同步電擊300瓦秒除顫4、 AVB臨時起搏器5、竇速-受體阻滯劑（心衰者慎用） 第52頁/共70頁急性心肌梗塞急性心肌梗塞抗休克治療抗休克治療1、補充血溶量：低分子右旋糖酐或極化液 尤其是右室梗塞尤為重要2、應(yīng)用升壓藥：多巴胺、多巴酚丁胺3、應(yīng)用血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油4、主動脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP5、心肺輔助裝置PCPS第53頁/共70頁急性心梗急性心?；謴?fù)期治療恢復(fù)期治療1、-受體阻滯

15、劑+硝酸酯類+ACE+抗血小板+降酯藥+ 受體阻滯劑2、嚴(yán)重室壁瘤或心律失常外科手術(shù)治療（CABG+室壁瘤切除）3、擇期PCIQ波或非Q波心肌梗塞第54頁/共70頁急性冠脈閉塞心電圖急性冠脈閉塞心電圖第55頁/共70頁冠脈開通心電圖冠脈開通心電圖第56頁/共70頁AMI的急診介入的急診介入第57頁/共70頁197719831985198820001997第58頁/共70頁冠脈介入治療最新亮點藥 物 支 架Drug Eluting Stent第59頁/共70頁再狹窄再狹窄:新內(nèi)膜過度增生所致新內(nèi)膜過度增生所致治療方案治療方案放射治療藥物治療第60頁/共70頁StentBasecoat Basec

16、oat = 聚合物 + 雷帕霉素 + Topcoat = 彌散屏障控制釋放雷帕霉素的聚合物控制釋放雷帕霉素的聚合物Topcoat (TC)第61頁/共70頁DES in FIM術(shù)前術(shù)后FU1年年FU4年年第62頁/共70頁SIRIUS 支架內(nèi)再狹窄率3.235.401020304050In-stent% P0.00191%CYPHER組對照組再狹窄率 (%)第63頁/共70頁冠心病的治療新近展-干細(xì)胞移植第64頁/共70頁干細(xì)胞治療-選好“種子”了嗎？ 骨髓干細(xì)胞 心臟干細(xì)胞 組織前體細(xì)胞 其他細(xì)胞來源第65頁/共70頁干細(xì)胞移植途徑 經(jīng)心外膜心肌內(nèi)注射 經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)導(dǎo)入 經(jīng)導(dǎo)管心肌內(nèi)注射 經(jīng)心內(nèi)膜心肌內(nèi)注射 血管內(nèi)注