NTproBNP心梗三項臨床應用高飛

1、1會計學NTproBNP心梗三項臨床應用高飛心梗三項臨床應用高飛心臟標志物臨床應用心臟標志物臨床應用1 1、 NT-proBNP NT-proBNP2 2、心肌肌鈣蛋白、心肌肌鈣蛋白3 3、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶同工酶4 4、肌紅蛋白、肌紅蛋白心肌細胞受到刺激心肌細胞受到刺激前前BNPBNP前體前體生物學基礎心肌細胞所受容量負荷和壓力負荷1 1、 NT-proBNP NT-proBNP特征特征BNPBNPNT-proBNPNT-proBNP生物活性是否激素原片段C末端N末端半衰期（分鐘）20min120min血中濃度低較高（BNP的3-10倍）晝夜節(jié)律變化有無采樣硅化玻璃管玻璃管/塑料管即可

2、BNP與NT-proBNP比較病史，體格檢查，胸片，NT-proBNP檢測NT-proBNPNT-proBNP國際專家共識國際專家共識. 2008:30-39;. 2008:30-39;NT-proBNPNT-proBNP評估急性充血性心衰的多中心國際性薈萃分析（評估急性充血性心衰的多中心國際性薈萃分析（ICONICON研究）研究）. Eur Heart Journal. Eur Heart Journal，2006:27:3302006:27:330NT-proBNP的應用急診室呼吸急促的病人1、篩選出非心衰病人 2、病人的NT-proBNP值高于閾值必須隨訪 3、幫助篩選需要做超聲心動圖的

3、病人對于ACS的病人的風險分級1、對于亞急性偶發(fā)性心肌缺血病人的風險分級 2、在心肌缺血后的2-5天應進行NT-proBNP檢測 3、可以對心肌缺血和抗心衰治療進行監(jiān)測治療監(jiān)測1、NT-proBNP是一個治療有效性的監(jiān)測指標2、治療兩周左右， NT-proBNP的值對于治療效果的評估有較高價值高危篩查無癥狀的左心室機能障礙1、高危的心衰病人，如糖尿病，遺傳性心臟病，高血壓、過往心梗年齡超過50歲，都應進行常規(guī)篩查2、監(jiān)測舒張期機能障礙輕、明、靜輕、明、靜BNP和NT-proBNP在鑒別舒張性心力衰竭中的應用研究，冷文修等，中華檢驗醫(yī)學雜志，2010.4在慢性心衰中的應用 NT-proBNP對于

4、無癥狀的心功能不全患者具有很高的鑒別價值年齡（歲）NT-proBNP （pg/ml）75125無心功能不全7545075125很可能有左心功能不全75450Hildebrandt P, Collinson PO. Am J Cardiol .2008; 101 25A-28A.NT-proBNP臨床應用中國專家共識，2011； 對以呼吸困難癥狀為主的患者，在首次醫(yī)療介入時即可用于簡便鑒別是否為心源性疾??； 為心力衰竭診斷提供了一個客觀指標，亦可用于判斷疾病嚴重程度； 可用于預測心力衰竭預后； 在個體化治療藥物劑量調(diào)整過程中，其數(shù)值變化具有參考意義； 可作為疾病危險分層的參考因素。NT-proB

5、NP的連續(xù)檢測可更好判斷急性心衰患者預后 對于急性不穩(wěn)定性心衰患者來說，約5000ng/L的NT-proBNP截定值能有力的提示短期預后風險較高；對1年的危險分層評估，大約1000ng/L是最優(yōu)截定點。連續(xù)檢測NT-proBNP值包括其基線和治療后水平，是檢測心衰病人病情變化的良好選擇，如何聯(lián)合其它臨床變量則可加強NT-proBNP的風險評估能力。預后的判斷“假陽性”一詞容易使人誤解，此外即使沒有HF，NT-proBNP水平上升也與各種疾病的不良預后相關比如：比如：PE患者NT-proBNP（發(fā)病后24小時）持續(xù)性升高（7500pg/ml）或治療后降低30%：治療有效果；降低30%50%提示出

6、院后預后較好出院后每隔13個月檢測住院治療期間提示預后較差的患者，每一個月返回醫(yī)院進行一次復查，判斷預后的變化每隔36個月檢測住院期間提示預后較好的患者，每36個月返回進行一次復查，判斷長期的預后變化推遲檢測與治療延遲和院內(nèi)死亡率增加相關年齡：年齡：NT-proBNPNT-proBNP的基礎水平隨著年齡的增加而提高，的基礎水平隨著年齡的增加而提高，對于高齡人群，即使是處于健康的狀態(tài)，對于高齡人群，即使是處于健康的狀態(tài)，NT-proBNPNT-proBNP的水的水平也有可能很高；平也有可能很高；對于有心衰史或心臟疾病病史的人群，其體內(nèi)的對于有心衰史或心臟疾病病史的人群，其體內(nèi)的NT-NT-pro

7、BNPproBNP的水平會很高的水平會很高. .需將本次需將本次NT-proBNPNT-proBNP水平與既往相水平與既往相比，是否比，是否25%25%；對于身體狀況較差的人群，如腎功能障礙的群體，由于對于身體狀況較差的人群，如腎功能障礙的群體，由于NT-proBNPNT-proBNP只能由腎臟清除，故這類人群的只能由腎臟清除，故這類人群的NT-proBNPNT-proBNP的的水平也很高。水平也很高。腎功能不全，腎小球濾過率腎功能不全，腎小球濾過率60ml/min60ml/min時時NT-proBNP NT-proBNP 取取1200pg/ml1200pg/ml作為臨界值。作為臨界值。NT-

8、proBNPNT-proBNP國際專家共識國際專家共識. 2008:30-39;. 2008:30-39;NT-proBNPNT-proBNP臨床應用中國專家共識臨床應用中國專家共識. 2011;. 2011;臨床醫(yī)生臨床醫(yī)生 患者患者臨床應用臨床應用急診室醫(yī)生急診室醫(yī)生急性呼吸困難患者急性呼吸困難患者快速診斷快速診斷/ /排除心衰，使診斷更快速和可靠排除心衰，使診斷更快速和可靠急性患者的預后和危險分層急性患者的預后和危險分層BNPBNP藥物治療的最佳檢測手段藥物治療的最佳檢測手段外科醫(yī)生外科醫(yī)生進行非心臟手術患者進行非心臟手術患者圍手術期和術后的心血管風險篩查圍手術期和術后的心血管風險篩查兒

9、科醫(yī)生兒科醫(yī)生先天性心臟病患者先天性心臟病患者幫助診斷兒童先天性心臟病幫助診斷兒童先天性心臟病先天性心臟病的預后先天性心臟病的預后心內(nèi)科醫(yī)生心內(nèi)科醫(yī)生急性呼吸困難患者急性呼吸困難患者心衰患者心衰患者體檢或超聲波檢查無法診斷的心衰的診斷（肥胖、體檢或超聲波檢查無法診斷的心衰的診斷（肥胖、老年患者、兒童）老年患者、兒童）心衰患者的預后和危險分層心衰患者的預后和危險分層BNPBNP藥物治療的最佳檢測手段藥物治療的最佳檢測手段急性充血性心衰患者的長期治療監(jiān)測急性充血性心衰患者的長期治療監(jiān)測內(nèi)科醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)生高危人群（糖尿病患者、高高危人群（糖尿病患者、高血壓患者、冠心病患者）血壓患者、冠心病患者）急性呼

10、吸困難患者急性呼吸困難患者心衰患者心衰患者高位人群的心血管風險早期發(fā)現(xiàn)高位人群的心血管風險早期發(fā)現(xiàn)診斷和排除心衰更加有效診斷和排除心衰更加有效精確檢測各種階段的心衰精確檢測各種階段的心衰區(qū)分心衰和其他疾病區(qū)分心衰和其他疾病心衰嚴重程度評估心衰嚴重程度評估急性充血性心衰患者的長期監(jiān)測急性充血性心衰患者的長期監(jiān)測內(nèi)分泌醫(yī)生內(nèi)分泌醫(yī)生糖尿病患者糖尿病患者早期發(fā)現(xiàn)肥胖人群或者糖尿病人心血管疾病風險早期發(fā)現(xiàn)肥胖人群或者糖尿病人心血管疾病風險腎內(nèi)科醫(yī)生腎內(nèi)科醫(yī)生腎損害患者腎損害患者早期發(fā)現(xiàn)腎損害患者的心血管疾病早期發(fā)現(xiàn)腎損害患者的心血管疾病腫瘤科醫(yī)生腫瘤科醫(yī)生大劑量化療患者大劑量化療患者大劑量化療患者治療

11、品后期的心血管疾病風險評大劑量化療患者治療品后期的心血管疾病風險評估，化療藥物引起的心臟毒性的預后估，化療藥物引起的心臟毒性的預后大劑量化療患者心血管疾病風險再評估和化療藥大劑量化療患者心血管疾病風險再評估和化療藥物引起的心臟毒性的風險評估物引起的心臟毒性的風險評估2 2、心肌肌鈣蛋白、心肌肌鈣蛋白TnITnCTnT 檢測心肌損傷的檢測心肌損傷的首選首選生物標志物生物標志物一種肌肉收縮的調(diào)節(jié)蛋白一種肌肉收縮的調(diào)節(jié)蛋白生物學基礎心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白高度敏感性和幾高度敏感性和幾乎百分百的心肌乎百分百的心肌組織特異性組織特異性心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白I I與心肌肌鈣蛋白與心肌肌鈣蛋白T T優(yōu)劣勢

12、比較優(yōu)劣勢比較敏感性高檢測窗口期長（6-10天）心肌特異性高敏感性高檢測窗口期長（10-14天）心肌特異性較高嚴重骨骼肌損傷的患者cTnT檢測可出現(xiàn)假陽性定義定義 以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征。類型類型u 不穩(wěn)定型心絞痛(UA)u 非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)u ST段抬高的心肌梗死(STEMI)急性冠脈綜合征(ACS)3 3、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶同工酶CK-MMCK-MM：骨骼肌、心?。汗趋兰?、心肌CK-BBCK-BB：腦組織、胃腸、肺組織等：腦組織、胃腸、肺組織等CK-MBCK-MB：心?。盒募?CK-MB主要

13、存在于心肌細胞的外漿層，是臨床診斷心肌損傷的心肌酶譜中最具特異性的酶。肌酸激酶（CK）由二個亞單位組成二聚體，主要有三種形式：生物學基礎 血清中血清中CK - MB CK - MB 的定量測量常被用來作為診斷心肌細胞損害的定量測量常被用來作為診斷心肌細胞損害的輔助手段的輔助手段, ,因為因為 CK - MB CK - MB 水平的升高常和急性心肌梗死水平的升高常和急性心肌梗死 ( AMI )( AMI )細胞死亡和損傷相關聯(lián)。細胞死亡和損傷相關聯(lián)。臨床應用 缺血性心肌損傷的危險分層：利用其質(zhì)量升高的程度對疾病進行危險分層。 溶栓治療時，CK-MB早期升高及短時間內(nèi)達到峰值前移是溶栓成功的征兆。

14、溶栓治療2小時后，若CK-MB水平增加超過2倍（下壁AMI增加2.2倍以上，前壁AMI增加2.5倍以上），則提示心肌出現(xiàn)再灌注，其檢測靈敏度為85，特異性為100。主要生理功能主要生理功能 肌肉組織中儲存氧，在肌肉運動需要能量時是供養(yǎng)給能的生成系統(tǒng)。分子量小、快速進入血液、12h后就開始升高，46小時即達高峰，1天左右降至正常腎功能障礙、骨骼肌損傷、外傷或其它疾病時均會升高陰性作為排除AMI的依據(jù)觀察AMI早期溶栓，血管是否再通，預測再梗死它是一種小分子量的氧結合蛋白，廣泛分布它是一種小分子量的氧結合蛋白，廣泛分布于心肌、骨骼肌中。于心肌、骨骼肌中。心梗病發(fā)后在心梗病發(fā)后在12 12 h h內(nèi)

15、達到高峰，內(nèi)達到高峰，24 24 h h后由腎臟清除。后由腎臟清除。生物學基礎4 4、肌紅蛋白、肌紅蛋白心肌壞死標志物的時間特點心肌壞死標志物的時間特點 CirculationCirculation報導：報導：10051005例病人，例病人，其中其中228228例例經(jīng)經(jīng)CK-MBCK-MB、cTnIcTnI及及MyoMyo聯(lián)聯(lián)合合確診為確診為MIMI，如單一指標檢測，如單一指標檢測，MyoMyo單個心肌損傷指標，僅能確診單個心肌損傷指標，僅能確診111111例、占例、占49%49%；CK-MBCK-MB為為105105例、占例、占46%46%；cTnIcTnI為為131131例、占例、占57%

16、57%，不不可避免可避免地地造成漏診和誤診。造成漏診和誤診。心梗三項心梗三項標志標志物物 臨界參考值臨界參考值臨床作用優(yōu)勢臨床作用優(yōu)勢cTnIcTnI1.0ng/ml1.0ng/ml48h48h升高。升高。心肌特異性最高的標志心肌特異性最高的標志物，動態(tài)檢測可作為心肌梗死的物，動態(tài)檢測可作為心肌梗死的“金金標準標準”， CK-MBCK-MB5.0 5.0 ngng/ml/ml38h38h升高。升高。CK-MBCK-MB質(zhì)量法檢測穩(wěn)定質(zhì)量法檢測穩(wěn)定性和方法學更好，優(yōu)于酶活法檢測的性和方法學更好，優(yōu)于酶活法檢測的心肌酶譜心肌酶譜MyoMyo70 70 ngng/ml/ml12h12h升高。升高。陽

17、性不能確診，陰性排陽性不能確診，陰性排除心肌損傷；住院檢測再升高提示可除心肌損傷；住院檢測再升高提示可能心肌再梗死。能心肌再梗死。心梗0h1h2h3h4h8h24hcTnIcTnI- - - - -CK-CK-MBMB- - - -MyoMyo- - -12h理想情況下心肌梗死后標志物的變化急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）判斷溶栓療效判斷溶栓療效診斷心肌炎診斷心肌炎判斷心力衰竭判斷心力衰竭急性冠狀動脈綜合征近期危險度分級急性冠狀動脈綜合征近期危險度分級圍手術期心肌損害檢測圍手術期心肌損害檢測臨床應用ESRDESRD患者心臟危險性評估以及腎移植前的檢測患者心臟危險性評估以及腎移植前的檢

18、測化療藥物的心臟毒性損傷監(jiān)測化療藥物的心臟毒性損傷監(jiān)測入院就診初始評估ECG心臟標志物診斷治療 監(jiān)測胸痛可疑ACS（臨床癥狀，病史和體格檢查）ST段持續(xù)抬高ST段壓低/T波倒置正?；蛘呶创_定肌鈣蛋白測試cTnI/CK-MB/Myo測試cTnI(-)且胸痛6h且cTnI ,但CK-MB 或Myo 胸痛6h且cTnI 且CK-MB 且Myo STEMINSTEMI UA再灌注 侵入 非侵入 后續(xù)檢測cTnI/CK-MB/Myo濃度變化及ECG胸胸痛痛患患者者管管理理策策略略 NACB檢驗醫(yī)學實踐指南：急性冠脈綜合征的臨床特征和生物標志物的應用, 2009.肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高缺血性非缺血性 A

19、CS非ACS 冠脈非冠脈典型AMISTEMINSTEMI缺血全腦缺血灌注不足心胸外科手術需氧量增加（穩(wěn)定冠心病損傷）高血壓（小血管）痙攣栓塞操作過程相關的，如PCI，心胸手術等可卡因/甲基安非他明系統(tǒng)性心源性CHF病毒性心肌病心包炎心肌炎消融手術惡性腫瘤應激性心肌病浸潤性疾病PE蒽環(huán)類中毒鈍性胸壁損傷腎衰竭膿毒癥卒中蛛網(wǎng)膜下腔出血分析性異嗜性抗體干擾性物質(zhì) 在出現(xiàn)再灌注時cTnI往往有雙峰變化 ：有助于判斷溶栓療效。 心肌損傷時，首先是胞漿中游離的cTnI釋放，繼而是結合狀態(tài)的cTnI持續(xù)緩慢釋放，使得cTnI診斷窗口時間延長，cTnI更能反映出缺血缺氧造成的心肌細胞結構蛋白的分解程度，因而，

20、cTnI動態(tài)測定能更準確地反映梗死面積。在急性心梗中的應用在急性肺栓塞中的應用 肺栓塞中血清cTnI水平、肺動脈壓、右心室功能障礙、右室負荷重方面改變的可能原因有： PE患者由于栓子堵塞肺動脈，導致肺動脈壓力高，右室負荷重，室壁張力及需氧量增加、冠狀動脈灌注血流減低、氧供量減少，從而導致區(qū)域性心肌缺血， 同時由于右室擴張連同室間隔向左室方向移位可致左室前負荷下降，共同導致心輸出量減低，引起低血壓。氧供量減少、低血壓會加重心肌缺血的損害，導致肌鈣蛋白升高及右室功能障礙。在肺炎患者中的應用重癥肺炎患者升高較常見，高達67.3%有效呼吸面積減少，存在低氧，低氧造成心肌供氧減少，心肌細胞缺氧，細胞損傷

21、或壞死病毒、細菌等感染對心肌的直接侵害炎癥反應、氧自由基等引發(fā)細胞凋零肌鈣蛋白上升肌鈣蛋白水平和變化趨勢與重癥肺炎患者預后相關，這是早期評估患者風險的重要方法，同時，肌鈣蛋白的變化趨勢比單個絕對值更有意義 感染性休克患者的 c T n I 水平升高， 存在心肌壞死； c T n I 是感染性休克時心肌 細胞受損的可靠標志； c T n I 升高與患者的預后相關， 升高組的血管活性藥物用量更大。 當臨床上發(fā) 現(xiàn)感染性休克患者 c T n I 水平升高時， 應意識到該患者的心臟功能受損較為嚴重， 可能需要更大量的血管活性藥物支持， 預后不佳。建議對感染性休克的患者常規(guī)進行 c T n I 的監(jiān)測。

22、在感染性休克患者中的應用 85膿毒癥患者肌鈣蛋白I濃度升高。膿毒癥患者肌鈣蛋白I水平升高存在心肌損傷，且心肌損傷的發(fā)生率非常高；肌鈣蛋白I的濃度既可以及時反映早期膿毒癥病情的嚴重程度，也可以提示病人的不良預后。當臨床上發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者肌鈣蛋白I水平升高時，應該引起足夠的重視，及時采取適當?shù)闹委煷胧?。因此在臨床上應該及時動態(tài)地監(jiān)測膿毒癥患者的肌鈣蛋白I的濃度。 膿毒癥心肌損傷的原因可能有幾個方面：是大量細胞因子和活性氧物質(zhì)的釋放，可以對心肌細胞造成直接損傷；是細菌感染時細菌內(nèi)毒素對心肌細胞的毒性作用；此外膿毒癥時往往發(fā)生微循環(huán)障礙，微循環(huán)障礙可以導致心肌細胞缺血和再灌注損傷在膿毒癥患者中的應用應用

23、科室應用科室患者患者臨床應用臨床應用心內(nèi)科胸痛或胸部不適患者心肌炎患者心肌創(chuàng)傷患者充血性心功能不全患者心衰患者各種胸痛原因鑒別診斷檢測心肌損傷，評估心肌缺血損傷面積ACS早期診斷、危險分層及預后評估治療藥物的臨床療效監(jiān)測左心室功能評估急診科檢驗科兒科白血病兒童、外科手術兒童、先天性心臟病等化療或手術造成的心肌損傷監(jiān)測血液科化療患者化療藥物的心臟毒性損傷監(jiān)測腫瘤科腎內(nèi)科終末期腎?。‥SRD）患者、腎臟移植患者ESRD造成的心肌損傷監(jiān)測腎臟移植前檢測外科心臟外科手術患者TAVI（經(jīng)皮穿刺瓣膜成形術）手術二尖瓣抓捕（Mitral clip）術心律失常射頻治療非心臟手術圍手術期心肌損傷的監(jiān)測多種心臟類

24、手術和非心臟類手術均可能引起心梗癥狀其他科室休克、貧血、酸中毒或其他功能異常部分疾病和外在因素導致急性心肌損傷的監(jiān)測NT-proBNP NT-proBNP診斷界值及影響因素 NT-proBNP在急慢性心衰中的動態(tài)監(jiān)測 NT-proBNP在非心源性疾病中的作用心梗三項 心梗三項的動力學特征 在ACS中的診斷和監(jiān)測 非心梗中肌鈣蛋白升高的情況心臟標志物臨床應用心臟標志物臨床應用1 1、 NT-proBNP NT-proBNP2 2、心肌肌鈣蛋白、心肌肌鈣蛋白3 3、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶同工酶4 4、肌紅蛋白、肌紅蛋白心肌細胞受到刺激心肌細胞受到刺激前前BNPBNP前體前體生物學基礎心肌細胞所受容量負荷和壓力