第四節(jié)心律失常

1、心律失常診斷心律失常診斷撫順礦務(wù)局總醫(yī)院撫順礦務(wù)局總醫(yī)院Company Logo心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)Company Logo 所謂心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、所謂心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常。起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常。Company Logo心律失常的分類心律失常的分類v按發(fā)生時(shí)心率快慢分類按發(fā)生時(shí)心率快慢分類 快速性心律失?？焖傩孕穆墒С?緩慢性心律失常緩慢性心律失常v按心律失常發(fā)生原理分類按心律失常發(fā)生原理分類 沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)形成異常 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常抗心律失常藥物抗心律失常藥物v類：阻滯類：阻滯NaNa+ +通道通道

2、aa：奎尼?。ǎ嚎岫。ˋPDAPD ） bb：利多卡因、美西律（：利多卡因、美西律（APDAPD ） cc：心律平（：心律平（APDAPD）v類：類： -B-Bv類：類：K K+ +通道阻滯劑通道阻滯劑v類：類：CCBCCB其它有抗心律失常作用的藥物其它有抗心律失常作用的藥物v洋地黃：降低竇房結(jié)自律性洋地黃：降低竇房結(jié)自律性 抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，延緩房室傳導(dǎo)，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，延緩房室傳導(dǎo)，有效減慢心室率有效減慢心室率 降低交感神經(jīng)活性降低交感神經(jīng)活性vATPATPvMgSOMgSO4 4vKClKCCompany Logo竇性心律Company Logov 凡起源于竇房結(jié)的心律，被稱為竇性心

3、律凡起源于竇房結(jié)的心律，被稱為竇性心律v P波規(guī)律出現(xiàn)，波規(guī)律出現(xiàn)，P波形態(tài)表明激動(dòng)來自竇房結(jié)波形態(tài)表明激動(dòng)來自竇房結(jié) P波在波在I、II、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)直立，在導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)倒置聯(lián)倒置v 0.12s P-R間期間期 100100次次/ /分。分。 2424小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖平均心率小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖平均心率9090次次/ /分。分。 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前9090秒，秒，HRHR反應(yīng)反應(yīng)130130次次/ /分。分。 超聲心動(dòng)圖正常，可見心動(dòng)過速性心肌病。超聲心動(dòng)圖正常，可見心動(dòng)過速性心肌病。 可有心肌病相關(guān)癥狀。可有心肌病相關(guān)癥狀。 排除其他原因引起的心動(dòng)過速。排除其他原因

4、引起的心動(dòng)過速。 食管電生理檢查不為程序刺激誘發(fā)或終止。食管電生理檢查不為程序刺激誘發(fā)或終止。不良性竇速的治療不良性竇速的治療v藥物治療藥物治療v非藥物治療非藥物治療v射頻消融手術(shù)射頻消融手術(shù)Company Logo竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩特征：特征：竇性竇性P P波頻率波頻率600.200.20秒；合并預(yù)激綜合征則秒；合并預(yù)激綜合征則0.110.120.12秒。秒。Company Logo竇性心律不齊竇性心律不齊Company Logo竇性心律不齊竇性心律不齊Company Logo竇性停搏（竇性靜止）竇性停搏（竇性靜止）特征：特征： 在規(guī)律的竇性在規(guī)律的竇性P-PP-P中，突然有一中，突然

5、有一長間歇無長間歇無P P波波( (常常22秒秒) )，長的，長的P-PP-P與短的與短的P-PP-P不成倍數(shù)關(guān)系（但長不成倍數(shù)關(guān)系（但長超過基本竇性周期的超過基本竇性周期的1.51.5倍）。倍）。在竇性停搏期間可出現(xiàn)交界性或在竇性停搏期間可出現(xiàn)交界性或室性逸搏及逸搏心律等心律失常。室性逸搏及逸搏心律等心律失常。Company Logo竇性停搏竇性停搏Company Logo竇性停搏竇性停搏-病因病因v常見于竇房結(jié)變性與纖維化、常見于竇房結(jié)變性與纖維化、AMIAMI、腦血管意外、腦血管意外及應(yīng)用鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥及應(yīng)用鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥v迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過敏亦可引起竇

6、迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過敏亦可引起竇性停搏性停搏Company Logo病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征（病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome,SSS）是）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功竇房結(jié)功能減退能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。Company LogoSSSSSS心電圖特征心電圖特征v持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（500.12s代償間歇常不完全代償間歇常不完全Company Logo房性前期收縮房性前期收縮特征：特征： 1.1.于于導(dǎo)聯(lián)可見一提前出現(xiàn)的

7、導(dǎo)聯(lián)可見一提前出現(xiàn)的PP波波,P-R,P-R間期間期0.120.12秒秒2.P2.P后后QRSQRS波群正常波群正常3.3.其后代償間歇多不完全其后代償間歇多不完全房性前期收縮病因房性前期收縮病因v焦慮、疲勞、過度飲酒、飲茶或咖啡焦慮、疲勞、過度飲酒、飲茶或咖啡v各種器質(zhì)性心臟?。郝苑卧葱孕呐K病、風(fēng)心各種器質(zhì)性心臟病：慢性肺源性心臟病、風(fēng)心病、冠心病、高心病病、冠心病、高心病v藥物對心肌的毒性作用（洋地黃中毒）藥物對心肌的毒性作用（洋地黃中毒）Company Logo房早未下傳房早未下傳Company Logo房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)Company LCompany Logo

8、QRS波與竇性者相同或略有變異，逆行波與竇性者相同或略有變異，逆行P波波II、III、aVF倒置，倒置，AVR直立直立可以出現(xiàn)在可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后或之前波之中、之后或之前P-R0.12sR-P0.20s代償間歇可完全或不完全代償間歇可完全或不完全Company Logo特征：特征： 提前出現(xiàn)的正常的提前出現(xiàn)的正常的QRS波波群群,其前面有逆行其前面有逆行P波波,P-R 間期間期0.12秒秒Company Logo期前收縮的治療（房性、交界性）期前收縮的治療（房性、交界性）v常無需治療。常無需治療。v去除誘發(fā)因素，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物去除誘發(fā)因素，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物v有癥狀者用有癥狀者用阻斷劑、

9、鈣通道阻滯劑、心律平。阻斷劑、鈣通道阻滯劑、心律平。Company Logo室性期前收縮室性期前收縮提早出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的提早出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS-T波群，波群，QRS時(shí)限常時(shí)限常0.12s，T波方向多與主波相反。早搏的波方向多與主波相反。早搏的QRS波前波前無無P波，波，代償間歇多完全代償間歇多完全Company Logo室性期前收縮室性期前收縮特征：特征： 1.1.提前出現(xiàn)的增寬變形的提前出現(xiàn)的增寬變形的QRSQRS波群波群, ,其前無提前的其前無提前的P P波波2.2.呈二聯(lián)律呈二聯(lián)律Company Logo室早分級（室早分級（LownLown氏分級法）氏分級法）v0 0級無室早。級

10、無室早。 v1 1級級 偶發(fā)，偶發(fā)，3030個(gè)個(gè)/h/h或或63030個(gè)個(gè)/h/h或或66個(gè)個(gè)/min/min v3 3級多源、多形級多源、多形v4 4級級 4A4A成對成對 4B4B 成串，短陣室速成串，短陣室速 v5 5級級 R on TR on TCompany Logo室早室早Company Logo成對室早成對室早Company Logo成串室早、室速成串室早、室速Company LogoRonTRonT室早室早室早原因室早原因v 正常人、精神不安、過量煙、酒、咖啡正常人、精神不安、過量煙、酒、咖啡v 各種心臟?。撼Ｒ娪谛募〔?、冠心病、風(fēng)心病、二尖瓣各種心臟?。撼Ｒ娪谛募〔?、冠心病、

11、風(fēng)心病、二尖瓣脫垂、心肌炎脫垂、心肌炎v 電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）v 缺血、缺氧缺血、缺氧v 心肌受到機(jī)械、電、化學(xué)性刺激心肌受到機(jī)械、電、化學(xué)性刺激v 藥物中毒（洋地黃、三環(huán)類抗抑郁藥）藥物中毒（洋地黃、三環(huán)類抗抑郁藥）室早鑒別室早鑒別項(xiàng)目項(xiàng)目功能性室性期前收縮功能性室性期前收縮病理性室性期前收縮病理性室性期前收縮病程病程病史長，臨床癥狀輕病史長，臨床癥狀輕病史短，臨床癥狀急劇惡化病史短，臨床癥狀急劇惡化年齡年齡中青年中青年老年，兒童老年，兒童器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病無無有有離子通道疾病離子通道疾病無無有有運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)消失運(yùn)動(dòng)時(shí)消失運(yùn)動(dòng)時(shí)頻發(fā)運(yùn)動(dòng)時(shí)頻

12、發(fā)心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn)QRS波振幅波振幅20mm（2mv）10mm（1mv）QRS波時(shí)限波時(shí)限0.14s粗鈍切跡粗鈍切跡無無常見常見ST段等電位線段等電位線ST短起始部無等電位線短起始部無等電位線有有T波波不對稱，與不對稱，與QRS波主波方向相反波主波方向相反對稱，高尖，與對稱，高尖，與QRS波同向波同向室性期前收縮室性期前收縮單源、單型、單發(fā)單源、單型、單發(fā)多源、多型、多發(fā)多源、多型、多發(fā)Company Logo室性期前收縮的處理（室性期前收縮的處理（1 1）v無器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治療無器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治療 無癥狀者：一般無需治療。無癥狀者：一般無需治療。 癥狀明顯者：以祛除誘因?yàn)橹靼Y狀明顯者：以祛除誘因?yàn)橹?改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂 治療以治療以受體阻滯劑為主；美受體阻滯劑為主；美西律、心律平。西律、心律平。Company Logo室性期前收縮的處理（室性期前收縮的處理（2 2）v需要緊急處理的室性期前收縮：需要緊急處理的室性期前收縮：v急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)v 1. 頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過超過6次次）v 2. 多源室性期前收縮多源室性期前收縮v 3. 成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮v 4. 室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的室