蘇州工業(yè)園區(qū)低收入家庭人員慈善

1、蘇州工業(yè)園區(qū)低收入家庭人員慈善醫(yī)療救助資格申請家庭收入審核表患者姓名身份證戶籍性質(zhì)城鎮(zhèn)居民 農(nóng)村居民 主要疾病家庭地址家庭電話醫(yī)保編號截止目前，醫(yī)療自付費用家庭成員信息成員姓名與患者關(guān)系身份證號碼社保個人編號核查結(jié)果家庭成員收入情況收入類別成員一成員二成員三成員四成員五成員六工資、獎金離（退）休金養(yǎng) 老 金失業(yè)救濟(jì)金征土保養(yǎng)金遺屬補助費經(jīng)營性收入其 它 總計 元， 家庭人均月收入 元財產(chǎn)情況房產(chǎn)車輛其他財產(chǎn)本人聲明：本人申報內(nèi)容、所提交的本人及家庭成員的相關(guān)證明材料真實有效，如有虛假，一切后果由本人承擔(dān)。受家庭其它成員委托，同意審核部門通過各種渠道核對家庭成員收入，包括入戶調(diào)查。填報人： 年

2、月 日 說明：1、收入全部填月收入，如果是全年性收入(如經(jīng)營性收入)，則除以12后填報；2、填報內(nèi)容不完整，不接受申報。社區(qū)意見根據(jù)家庭申報，并經(jīng)公示，該家庭月總收入 元，家庭人口 人，家庭人均月收入 元，同意上報街道。 經(jīng)辦人： 社區(qū)居委會（蓋章） 年 月 日街道意見根據(jù)家庭申報和社區(qū)公示、初審，該家庭人均月收入 元，同意上報申請年度專項醫(yī)療救助。 經(jīng)辦人： 街道辦事處（蓋章） 年 月 日園區(qū)慈善基金會經(jīng)辦人： 蘇州工業(yè)園區(qū)慈善基金會（蓋章） 年 月 日 / 5文檔可自由編輯打印蘇州工業(yè)園區(qū)低收入家庭人員慈善醫(yī)療救助申請人員匯總表個人編號姓名性別身份證號碼居住地址聯(lián)系電話主要疾病街道社區(qū)誠信

3、承諾及授權(quán)聲明書編號由救助工作人員填寫：3205蘇州市居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對誠信承諾及授權(quán)聲明為申請 專項社會救助，現(xiàn)就有關(guān)事項作出如下聲明、承諾：1、 （身份證號 ）具有完全民事行為能力，是我們?nèi)夜餐扑]的申請人和家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對具體申報人，其申請和經(jīng)辦行為代表全家意愿。 二、本人及家庭成員已了解并愿意遵守蘇州市社會救助政策和蘇州市低收入居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對辦法，所提供的相關(guān)材料全部真實有效，所申報的家庭收入和財產(chǎn)全部真實，如有虛報或隱瞞，愿意接受相關(guān)部門按照有關(guān)規(guī)定給予的處理。三、本人及全家授權(quán)并自愿接受、配合基層工作人員及政府指定的核對機構(gòu)對本人及家庭成員的收入和家庭財產(chǎn)情況等相關(guān)信息進(jìn)行核查，包括入戶調(diào)查和到公安、人社、住建、交通、工商、稅務(wù)、公積金中心、銀行、保監(jiān)、證券等部門、機構(gòu)進(jìn)行核查和信息比對。四、本承諾授權(quán)書一式三份，一份由家庭保管，一份錄入申報資料中，一份作為經(jīng)濟(jì)狀況核對查詢的依據(jù)。申報家庭