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1、姓名性別近期二寸免冠正面半身照片出生日期民族身份證號碼執(zhí)業(yè)地點畢業(yè)學校學歷家庭地址聯(lián)系方式醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號：原鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼：年月日本人確認以上信息無誤，現(xiàn)申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊。申請人（簽名）：年月日再注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼：年月日擬聘用村衛(wèi)生室意見（公章）年月日擬執(zhí)業(yè)地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院意見（公章）年月日考核意見考核負責人簽名：年月日縣級衛(wèi)生行政部門審批意見（公章）年月日備注填表事項：1.對于不予以再次注冊人員，請再“備注”欄注明原因;2.填寫執(zhí)業(yè)地點時，要填至*行政村*自然村。村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師信息登記表姓名性別近期二寸免冠正面半身照片出生日期民族身份證號碼執(zhí)業(yè)地點畢業(yè)學

2、校從事鄉(xiāng)村醫(yī)生時間學歷家庭住址聯(lián)系方式醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號：注冊類型：執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：注冊村級衛(wèi)生機構名稱：本人確認以上信息無誤。本人（簽名）：年月日執(zhí)業(yè)地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核意見（公章）年月日縣級衛(wèi)生行政部門審核意見（公章）年月日備注備注：本表不作為申請執(zhí)業(yè)注冊依據(jù)，僅供掌握在村執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師信息鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊人員匯總表填報單位（蓋章）：縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱行政村名稱姓名性別岀生年月身份證號碼鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書號碼注冊村級衛(wèi)生機構名稱聯(lián)系方式鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊注銷人員匯總表填報單位（蓋章）：縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱行政村名稱姓名性別岀生年月身份證號碼鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書號碼注冊村級衛(wèi)生機構名稱聯(lián)系方式注銷注冊原因村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人員匯總表填報單位（蓋章）：縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱行政村名稱姓名性別岀生年月身份證號碼執(zhí)業(yè)

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