鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊(cè)申請(qǐng)表

1、姓名性別近期二寸免冠正面半身照片出生日期民族身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)地點(diǎn)畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷家庭地址聯(lián)系方式醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：原鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼：年月日本人確認(rèn)以上信息無誤，現(xiàn)申請(qǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊(cè)。申請(qǐng)人（簽名）：年月日再注冊(cè)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼：年月日擬聘用村衛(wèi)生室意見（公章）年月日擬執(zhí)業(yè)地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院意見（公章）年月日考核意見考核負(fù)責(zé)人簽名：年月日縣級(jí)衛(wèi)生行政部門審批意見（公章）年月日備注填表事項(xiàng)：1.對(duì)于不予以再次注冊(cè)人員，請(qǐng)?jiān)佟皞渥ⅰ睓谧⒚髟?2.填寫執(zhí)業(yè)地點(diǎn)時(shí)，要填至*行政村*自然村。村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師信息登記表姓名性別近期二寸免冠正面半身照片出生日期民族身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)地點(diǎn)畢業(yè)學(xué)

2、校從事鄉(xiāng)村醫(yī)生時(shí)間學(xué)歷家庭住址聯(lián)系方式醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：注冊(cè)類型：執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：注冊(cè)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱：本人確認(rèn)以上信息無誤。本人（簽名）：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核意見（公章）年月日縣級(jí)衛(wèi)生行政部門審核意見（公章）年月日備注備注：本表不作為申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)依據(jù)，僅供掌握在村執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師信息鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊(cè)人員匯總表填報(bào)單位（蓋章）：縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱行政村名稱姓名性別岀生年月身份證號(hào)碼鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼注冊(cè)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系方式鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)注銷人員匯總表填報(bào)單位（蓋章）：縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱行政村名稱姓名性別岀生年月身份證號(hào)碼鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼注冊(cè)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系方式注銷注冊(cè)原因村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人員匯總表填報(bào)單位（蓋章）：縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱行政村名稱姓名性別岀生年月身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)