二尖瓣置換合并三尖瓣成形手術(shù)臨床路徑

1、二尖瓣置換合并三尖瓣成形手術(shù)臨床路徑（ 2019 年版）一、二尖瓣置換合并三尖瓣成形手術(shù)臨床路徑標準住院 流程（一）適用對象因心臟二尖瓣病變 合并三尖瓣病變 行二尖瓣置換術(shù) （ ICD-9-CM-3 ： 35.23001/35.24001 ） 及 三 尖 瓣 成 形 術(shù) （ICD-9-CM-3 ： 35.14001 ）。（二）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南心臟外科學分冊（中華醫(yī)學會編 著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年），臨床技術(shù)操作規(guī)范心血 管外科學分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社， 2009 年） , 2014 年 AHA/ACC 瓣膜性心臟病管理指南 （美國 心臟協(xié)會和美國心臟病

2、學會編著， Journal of the American College of Cardiology ， 2014 年）； 2017 年 AHA/ACC 瓣膜 性心臟病管理指南 （美國心臟病學會，美國心臟協(xié)會編著， Circulation ， 2017 年）， 2017 年歐洲瓣膜性心臟病指南（歐 洲心臟病學會， 歐洲心胸外科學會， European Heart Journal ，2017 年）。1. 診斷：二尖瓣病變，二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。2. 完成超聲檢查，有下列之一者(1) 二尖瓣狹窄，二尖瓣瓣口面積w 1.5m2。(2) 無癥狀二尖瓣關(guān)閉不全，30% v LVEF W60%或LVES

3、D 羽0mm。(3) 有癥狀的二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF >30%。3. 存在三尖瓣瓣環(huán)擴大，且行二尖瓣手術(shù)同時加做三尖 瓣成形術(shù)并不增加手術(shù)風險。(三) 標準住院日通常w 18天(四) 進入路徑標準因心臟二尖瓣病變 合并三尖瓣病變 行二尖瓣置換術(shù) ( ICD-9-CM-3 ：35.23001/35.24001) 及三尖瓣成形術(shù)( ICD-9-CM-3 ：35.14001 )。當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入 路徑。(五) 術(shù)前準備(評估)w 7個工作日1 .必需的檢查項目( 1 )血常規(guī)、尿常規(guī)。( 2)肝功能、腎功能

4、、血電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、 凝血功能、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、 艾滋病等)。( 3)心電圖、胸部 X 線平片、超聲心動圖。2 .根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、風 濕活動篩查、 大便常規(guī)、 24 小時動態(tài)心電圖、 冠狀動脈影像學檢查（CT或造影）（有冠心病發(fā)病危險因素及年齡50歲患 者）、血氣分析和肺功能檢查（高齡或既往有肺部病史者） 、 外周血管超聲檢查等。（六）預防性抗菌藥物選擇與使用時機1. 抗菌藥物使用：根據(jù)抗菌藥物臨床應用指導原則 （2015 年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行。并根據(jù) 患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。2. 預防性用

5、抗菌藥物：時間為術(shù)前 0.5 小時，手術(shù)超過3 小時加用 1 次抗菌藥物； 總預防性用藥時間一般不超過 24 小時，個別情況可延長至 48 小時。（七）手術(shù)日為入院 7 個工作日以內(nèi)1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 體外循環(huán)輔助。3. 手術(shù)植入物：二尖瓣位人工生物瓣或機械瓣、三尖瓣 成形環(huán)或成型帶、胸骨固定鋼絲等。4. 術(shù)中操作：術(shù)中使用經(jīng)食管超聲評估瓣膜功能5. 術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。6. 輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定，盡可能減少輸血 和血制品使用。（八）術(shù)后住院恢復w 11天1 .術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測治療，觀察生命體征。2. 術(shù)后 48 小時內(nèi)拔除氣管插管。3. 必須復查的檢查項目

6、：超聲心動圖、抗凝監(jiān)測、血常 規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖、胸部 X 線平片。4. 根據(jù)患者新發(fā)癥狀或常規(guī)檢查項目異常結(jié)果，必要時 可進行頭顱 CT 或細菌培養(yǎng)等檢查。5. 抗菌藥物使用：根據(jù)抗菌藥物臨床應用指導原則 （2015 年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行。并根據(jù) 患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。6. 抗凝：根據(jù)所測 INR 值調(diào)整抗凝藥用量，生物瓣抗凝 治療至少 3 個月，機械瓣則終身抗凝。7. 根據(jù)病情需要進行強心、利尿等治療。（九）出院標準1. 體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。2. 引流管拔除、切口愈合無感染。3. 無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）其他合并癥

7、。4. 抗凝治療基本穩(wěn)定。5. 胸部 X 線平片、超聲心動圖證實人工瓣膜功能良好三 尖瓣無中度及以上反流，無相關(guān)并發(fā)癥。6. 出院醫(yī)囑（1）出院帶藥：華法林，新型口服抗凝藥，其他合并 疾病治療藥物（2）患者教育：華法林抗凝方法及門診隨訪。（十）變異及原因分析 1.圍術(shù)期并發(fā)癥：左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能 不全、出血、瓣周漏、 與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、 溶血、 感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成 住院日延長和費用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病，可能出現(xiàn)合并疾病加重而需要 治療，從而延長治療時間和增加住院費用。3. 人工瓣膜的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的人工 瓣膜（國

8、產(chǎn)或進口） ，另外三尖瓣修復時是否使用人工成形 環(huán)均會導致住院費用存在差異。4. 合并心房顫動等嚴重心律失常者，需要同期行消融手 術(shù)者，不進入本路徑。5. 非常規(guī)路徑 （胸骨正中切口 ）的各類微創(chuàng)術(shù)式，治療費 用存在差異。胸腔鏡輔助或全胸腔鏡下手術(shù)者不進入本路 徑。6. 其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào) 整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長， 費用增加。二、二尖瓣置換合并三尖瓣成形手術(shù)臨床路徑表單適用對象：因心臟二尖瓣病變合并三尖瓣病變行二尖瓣置換術(shù)（ICD-9 : 35.23001/35.24001 ）及三尖瓣成形術(shù)（ICD-9 : 35.14001 ）?；颊咝彰?/p>

9、： 性別： _年齡： _門診號： 住院號： 住院日期： _年_月_日 出院日期： _年_月 _日 標準住院日：w 18天 術(shù)前危險因素：糖尿病 口既往心肌梗死 口既往腦卒中口急迫或急診手術(shù)NYHA 口 I級 級 川級 "級 LVEF : 血脂： 肌酐： 時間住院第12天住院第25天 （元成術(shù)前準備日）住院第6天 （術(shù)前日）主 要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方 案 住院醫(yī)師完成住院志、 首次病程、上級醫(yī)師查 房等病歷 開檢查單 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術(shù)前實驗室檢查 完成必要的相關(guān)科室會診 調(diào)整心臟及重要臟器功能 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估 和決疋手術(shù)

10、方案住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師 查房記錄等 向患者和（或）家屬交待 圍術(shù)期注意事項并簽署 手術(shù)知情同意書、自費用 品協(xié)議書、輸血同意書、 委托書（患者本人不能 簽字時） 麻醉醫(yī)師查房并與患者 及（或）家屬交待麻醉 注意事項并簽署麻醉知 情同意書完成各項術(shù)前準備重點 醫(yī)囑長期醫(yī)囑 心外科二級護理常規(guī) 飲食 術(shù)前調(diào)整心功能 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑 血常規(guī)、尿常規(guī) 血型，凝血功能，血電 解質(zhì)，肝腎功能，感染 性疾病篩查，風濕活動 篩查 心電圖、胸部X線平 片、超聲心動圖根據(jù)患者情況選擇肺長期醫(yī)囑 患者基礎(chǔ)用藥 既往用藥臨時醫(yī)囑 根據(jù)會診科室要求開檢查 單 對癥處理長期醫(yī)囑： 同前臨時醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑 準備明

11、日在全身麻醉體 外循環(huán)下行二尖瓣置換 及三尖瓣成形術(shù) 術(shù)前禁食、禁水 術(shù)前用抗菌藥物皮試 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 配血 術(shù)中特殊用藥功能、冠狀動脈造影 其他特殊醫(yī)囑主要 護理 工作 介紹主管醫(yī)師、護士、 環(huán)境、設(shè)施、住院注意 事項 向患者宣教戒煙、戒酒 的重要性核對患者姓名、佩戴腕 帶 入院護理評估（營養(yǎng)狀 況、性格變化等） 病史詢問，相應查體 聯(lián)系相關(guān)檢查 二級護理 晨晚間護理 患者安全管理 護理查體，記錄生命體 征 需要時填寫跌倒及壓 瘡防范表 需要時請豕屬陪伴 心理護理 主官護士與患者及豕屬溝 通，了解并指導心理應對 宣教疾病知識、用藥知識 及特殊檢查操作過程 告知檢查及操作前后飲 食、活動

12、及探視注意事項 和應對方式 術(shù)前宣教 匯總檢查結(jié)果，隨時觀察 患者病情變化 完成術(shù)前評估、準備 二級護理 晨晚間護理 患者安全管理 記錄生命體征 遵醫(yī)囑完成相關(guān)檢查 心理護理 必要時吸氧和心電監(jiān)測 遵醫(yī)囑正確給藥 手術(shù)至注意事項 與患者及家屬溝通， 消除 術(shù)前焦慮，指導心理應對 觀察患者病情、生命體征 變化 定時記錄重要監(jiān)測指標 禁食、禁水 二級護理 晨晚間護理 患者安全管理 持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血 氧飽和度監(jiān)測 記24小時出入量 遵醫(yī)囑正確給藥 備皮、灌腸 心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第7天 （手術(shù)日）住院

13、第8天 （術(shù)后第1天）住院第9天 （術(shù)后第2天）主 要 診 療 工 作 向家屬交代病情、手術(shù) 過程及術(shù)后注意事項氣管插管，建立深靜脈 通路 手術(shù) 術(shù)中使用經(jīng)食管超聲評 估瓣膜功能 術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 向患者家屬交代手術(shù)情 況及術(shù)后注意事項 觀察生命體征及有無術(shù) 后并發(fā)癥并做相應處理 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程 記錄 根據(jù)病情變化及時完成 病程記錄 觀察傷口、引流量、體 溫、生命體征情況、有 無并發(fā)癥等并做出相應 處理 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 根據(jù)引流量拔除引流管， 傷口換藥 觀察生命體征情況、有無 并發(fā)癥等并做出相應處理 抗菌藥物：如體

14、溫正常， 傷口情況良好，無明顯紅 腫時可以停止抗菌藥物治 療重點 醫(yī)囑長期醫(yī)囑 特級護理常規(guī) 飲食 留置引流管并計引流量 生命體征/血流動力學 監(jiān)測 強心、利尿藥 抗菌藥物 呼吸機輔助呼吸 保留尿管并記錄尿量 胃黏膜保護劑 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 今日在全身麻醉體外循 環(huán)下行二尖瓣置換及三 尖瓣成形術(shù) 血管活性藥 血常規(guī)、肝腎功能、電 解質(zhì)、床旁胸部X線平 片、血氣分析、凝血功 能檢查 輸血和（或）補晶體、長期醫(yī)囑 特級或一級護理，余同刖臨時醫(yī)囑 復查血常規(guī) 輸血和（或）補晶體、膠 體液（必要時） 換藥 鎮(zhèn)痛等對癥處理 血管活性藥 強心、利尿藥 拔除氣管插管后開始常 規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑

15、 同前 臨時醫(yī)囑 復查血常規(guī)、肝腎功能、 電解質(zhì)（必要時） 輸血和（或）補晶體、膠 體液（必要時） 換藥，拔引流管 鎮(zhèn)痛等對癥處理 常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況 進行抗凝監(jiān)測膠體液（必要時） 其他特殊醫(yī)囑主要 指導患者正確配合醫(yī)師 指導患者及家屬正確記 指導患者及家屬正確記護理和護士的治療錄出入量錄出入量工作 主官護士與患者及豕屬 指導家屬及患者正確拍 指導家屬及患者正確拍背溝通，了解并指導心理背和咳痰和咳痰應對 指導患者正確用藥，宣 指導患者正確用藥，宣傳 指導患者正確用藥，宣傳用藥知識用藥知識傳用藥知識 隨時觀察患者病情變化 注重與患者的心理溝通 協(xié)助手術(shù) 遵醫(yī)囑正確使用抗菌藥 聯(lián)系相關(guān)復查 觀

16、察患者病情、生命體物 鼓勵患者下床活動征變化 協(xié)助醫(yī)師完成各項檢查 協(xié)助醫(yī)師完成各項檢查 定時記錄重要監(jiān)測指標 匯總檢查結(jié)果，隨時觀 匯總檢杳結(jié)果:尤其 是血 一級護理察患者病情變化鉀、血象、肝腎功能INR 晨晚間護理一級護理隨時觀察患者病情變化 患者安全管理 晨晚間護理一級護理 持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮 患者安全管理 晨晚間護理血氧飽和度監(jiān)測，尤其 記錄生命體征皮膚壓 患者安全管理是胸液的顏色和量瘡，尤其是胸液的顏色 病情觀察：評估患者生命 遵醫(yī)囑完成相關(guān)檢查和量體征 記24小時出入量 遵醫(yī)囑完成相關(guān)檢查 心理護理 遵醫(yī)囑正確給藥 記24小時出入量 皮膚壓瘡 必要時氣管內(nèi)吸痰 遵醫(yī)囑正確給藥 必

17、要時氣管內(nèi)吸痰病情無 有，原因：無 有， 原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第10天 （術(shù)后第3天）住院第11天至出院 （術(shù)后第4天至出院前）住院第w 18天 （出院日）主要 診療 工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 常規(guī)抗凝治療 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥或拆線（必要 時） 調(diào)整各重要臟器功能指導抗凝治療 預防感染 上級醫(yī)師查房，評估患 者是否達到出院標準， 明確是否出院 完成出院志、病案首頁、 出院診斷證明書等所有 病歷 向患者交代出院后的后 續(xù)治療及相關(guān)注意事 項，如抗凝治療、心功 能調(diào)整等重點 醫(yī)囑長

18、期醫(yī)囑 同前臨時醫(yī)囑 復查血常規(guī)、尿常規(guī)、 血電解質(zhì)（必要時） 輸血和（或）補晶體、 膠體液（必要時） 換藥（必要時） 鎮(zhèn)痛等對癥處理 常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情 況進行抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑根據(jù)病情變化調(diào)整抗菌 藥物等臨時醫(yī)囑 復查血常規(guī)、尿常規(guī)、 生化（必要時） 輸血和（或）補晶體、膠 體液（必要時） 換藥（必要時） 對癥處理 抗凝治療 復查心電圖、胸部 X線 平片、超聲心動圖出院醫(yī)囑 出院帶藥：華法林或新型口服抗凝藥 抗凝治療 定期復查 不適隨診主要 護理 工作 指導患者正確配合醫(yī)師 和護士的治療 主官護士與患者及豕屬 溝通，了解并指導心理 應對 指導患者正確用藥，宣 傳用藥知識 隨時觀察患者病情變化 遵醫(yī)囑正確使用抗菌藥 物 協(xié)助醫(yī)師完成各項檢查 指導患者及家屬正確記 錄出入量 指導家屬及患者正確拍 背和咳痰 指導患者正確用藥，宣 傳用藥知識 注意觀察有無皮膚黏膜 出血 匯總檢查結(jié)果，隨時觀 察患者病情變化 聯(lián)系相關(guān)復查 康復和鍛煉 定時復查 出院帶藥服用