蕪湖市居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳單

1、蕪湖市居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳單尊敬的沈巷鎮(zhèn)居民： 您好！經(jīng)市人社局和區(qū)政府批準(zhǔn)，自2012年1月1日起，沈巷鎮(zhèn)不再運(yùn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合），原參加和縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的人員全部納入蕪湖市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)范疇?，F(xiàn)將蕪湖市居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策宣傳如下：一、享受待遇 按照規(guī)定在申報(bào)繳費(fèi)期內(nèi)辦妥參保、繳費(fèi)手續(xù)的居民，自2012年1月1日至8月31日（新生兒自出生之日起，須2個(gè)月內(nèi)參保）享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院和門診統(tǒng)籌、門診慢性病、非從業(yè)婦女生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼的有關(guān)待遇。醫(yī)療費(fèi)用段定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別一級(jí)二級(jí)三級(jí)起付線100300500起付線至10000元以下70%65%55%1000

2、0元及以上72%67%65%最高封頂線10萬元二、門慢病種鑒定與報(bào)銷1、門診23種慢性病鑒定程序：（參照蕪湖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病鑒定程序）到所在村（社區(qū)）領(lǐng)取2份居民醫(yī)保慢性病申請(qǐng)表；依據(jù)23種門慢鑒定標(biāo)準(zhǔn)，到10所定點(diǎn)鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（專科疾病需到相應(yīng)?？漆t(yī)院）進(jìn)行鑒定確認(rèn)；將居民醫(yī)保慢性病申請(qǐng)表及相關(guān)病歷、檢查報(bào)告單等近一年的病史資料復(fù)印件交到村（社區(qū)），由村（社區(qū)）統(tǒng)一上報(bào)沈巷鎮(zhèn)合管站；區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心及專家組進(jìn)行確認(rèn)、備案。2、23種慢性病（1）高血壓II期以上 （2）心臟病并發(fā)心功能不全（3）腦出血及腦梗塞恢復(fù)期 （4）類風(fēng)濕疾?。愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性干燥綜

3、合征、多發(fā)性肌炎/皮膚炎） （5）慢性活動(dòng)性肝炎 （6）慢性阻塞性肺氣腫及肺心?。?）癲癇 （8）肝豆?fàn)詈俗冃?（9）失代償期肝硬化 （10）飲食控制無效糖尿病 （11）慢性腎炎 （12）帕金森氏病 （13）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（14）椎間盤突出 （15）慢性盆腔炎及附件炎 （16）惡性腫瘤放化療 （17）慢性腎功能不全透析治療 （18）再生障礙貧血 （19）白血病 （20）血友病（21）精神分裂癥 （22）器官移植抗排治療特殊病種 （23）肺結(jié)核。3、蕪湖市10所定點(diǎn)鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)：(1)一院 (2)二院(3)三院(4)四院(5)五院(6)弋磯山醫(yī)院(7)中醫(yī)院（8）紅十字醫(yī)院(9)宣城地區(qū)醫(yī)院(1

4、0)市婦幼保健醫(yī)院。三、轉(zhuǎn)市外住院治療條件及待遇：須經(jīng)二級(jí)甲等以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出并填寫申請(qǐng)表（轉(zhuǎn)診時(shí)需注明所去醫(yī)院）；到區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心報(bào)備批準(zhǔn)；必須轉(zhuǎn)到市外三甲以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診。參保人員轉(zhuǎn)外住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先按以下比例先自付后，再按我市居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策核報(bào)：1、參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往外地三級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付10%；2、參保人員非病情需要，個(gè)人要求轉(zhuǎn)往外地三級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付20%，不享受保底補(bǔ)償待遇；3、參保人員未辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)審核后

5、視同轉(zhuǎn)外的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付30%。不享受保底補(bǔ)償待遇。四、外地急診住院醫(yī)療待遇參保人員因病情需急診住院治療時(shí)，所住醫(yī)院必須是當(dāng)?shù)毓k醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員應(yīng)在急診出院后15日內(nèi)，持就診門診病歷、急診證明、出院小結(jié)、村（社區(qū)）證明等相關(guān)資料到區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心辦理急診認(rèn)定手續(xù)。經(jīng)認(rèn)定批準(zhǔn)后，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，再按我市同級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例報(bào)銷，不享受保底補(bǔ)償待遇。五、異地安置：異地安置申請(qǐng)辦理一年一次，每年參保繳費(fèi)登記時(shí)一并辦理。不按規(guī)定辦理的，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，再按本辦法規(guī)定報(bào)銷。六、參保居民在本市就醫(yī)，如本人有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)

6、療保險(xiǎn)卡但未使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，再按規(guī)定比例報(bào)銷。七、2012年9月1日為新的參保年度，請(qǐng)參保對(duì)象在2012年7月-8月辦理新的參保手續(xù)。 鳩江區(qū)人力資源和社會(huì)保障局 二一二年二月一日蕪湖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)、急診住院、意外傷害住院管理規(guī)定為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)、急診住院、意外傷害住院的管理,保障醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范運(yùn)行，確?；鸷侠硎褂?，根據(jù)關(guān)于印發(fā)蕪湖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施細(xì)則（試行）的通知（蕪政辦200045號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)、急診住院、意外傷害住院管理作如下規(guī)定：一、

7、轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理（一）參保人員因患危重疑難疾病，受本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備等條件限制,需轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，由本市市屬三級(jí)以上醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院副主任以上醫(yī)師提出轉(zhuǎn)外意見（?？漆t(yī)院限于相應(yīng)?？萍膊〉霓D(zhuǎn)診），并填寫蕪湖市城鎮(zhèn)職工轉(zhuǎn)外住院診治申請(qǐng)表。經(jīng)科主任確認(rèn)簽字，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審核登記，分管院長(zhǎng)審查簽字同意，報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)外就醫(yī)。（二）參保患者轉(zhuǎn)外就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是三級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。危重病人可先轉(zhuǎn)診，但必須在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù),接診醫(yī)院相關(guān)疾病的診療水平必須高于本市。參?；颊咿D(zhuǎn)外只能根據(jù)病情選擇一所醫(yī)院就診治療，一次轉(zhuǎn)診有效期為3個(gè)月，超過3個(gè)月或重復(fù)就診的，需要重新辦理

8、轉(zhuǎn)診手續(xù)。因轉(zhuǎn)入醫(yī)院條件限制，無法收治或收治后無法繼續(xù)治療的，由原轉(zhuǎn)入醫(yī)院提供轉(zhuǎn)院的相關(guān)證明可以再次轉(zhuǎn)院。再次轉(zhuǎn)入的醫(yī)院必須是當(dāng)?shù)厝?jí)以上公立醫(yī)院或其下屬分院以及二級(jí)甲等以上?？漆t(yī)院。惡性腫瘤、腎移植患者術(shù)后需繼續(xù)放化療或復(fù)診的，由轉(zhuǎn)入醫(yī)院提供后續(xù)治療方案，其轉(zhuǎn)診申請(qǐng)的有效期可延長(zhǎng)至一年。（三）參保患者轉(zhuǎn)往三級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，未辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)或辦理手續(xù)超過3個(gè)月就診的，患者本人可于出院后15日內(nèi)提出申請(qǐng)，詳細(xì)說明未辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)的原因及異地醫(yī)療的經(jīng)過等情況，并提供異地就診的相關(guān)材料，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核批準(zhǔn)，可視同轉(zhuǎn)外就醫(yī)。二、急診、意外傷害住院管理（一）參保人員因病情需急診住院治療時(shí)，

9、所住醫(yī)院必須是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員應(yīng)在急診出院后15日內(nèi)，持就診門診病歷、急診證明及出院小結(jié)等相關(guān)材料到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理急診認(rèn)定手續(xù)。（二）參保人員因無責(zé)任人意外傷害住院治療的，出院后15 日內(nèi)，持就診門診病歷、急診證明、出院小結(jié)、個(gè)人意外傷害情況說明、目擊者證明等相關(guān)部門出具的有效證明，到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理意外傷害認(rèn)定手續(xù)。三、相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及費(fèi)用結(jié)算（一）參保人員轉(zhuǎn)外住院、急診住院、意外傷害住院等，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助支付范圍內(nèi)的，個(gè)人先按以下比例先自付后，再按我市同等級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例報(bào)銷。1、參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往外地三級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付1

10、0%。2、參保人員非病情需要，個(gè)人要求轉(zhuǎn)往外地三級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付20%。3、參保人員未辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，經(jīng)審核后視同轉(zhuǎn)外的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付30%。4、參保人員急診住院或無責(zé)任人意外傷害的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)審核確定符合急診或無責(zé)任人意外傷害住院的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付20%。（二）未按本通知相關(guān)條款辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)的、經(jīng)審核后不能認(rèn)定為視同轉(zhuǎn)外治療的、經(jīng)審核確定不符合急診住院條件的、有責(zé)任或有責(zé)任人的意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。（三）門診慢性病轉(zhuǎn)外就診的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院轉(zhuǎn)外有關(guān)規(guī)定審核報(bào)銷。（四）參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)、急診住院、意外傷害住院的醫(yī)療費(fèi)用，先由本人或其單位墊付。出院后，須持蕪湖市城鎮(zhèn)職工轉(zhuǎn)外住院診治申請(qǐng)表、醫(yī)保證、卡、急診病歷、住院病歷、發(fā)票、加蓋就診醫(yī)院相關(guān)科室印章的費(fèi)用明細(xì)清單、內(nèi)置材料說明書、出院小結(jié)、急診認(rèn)定、意外傷害認(rèn)定相關(guān)材料，到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷審核標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行安徽省職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品，診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等相關(guān)目錄的規(guī)定。四、相關(guān)要求（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)、急診住院、意外傷害住院工作的管理，認(rèn)真執(zhí)行我市管理規(guī)定，對(duì)超出轉(zhuǎn)診基準(zhǔn)