云南省省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定

1、附件云南省省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定第一章 總則第一條為規(guī)范本省省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡稱 質(zhì)控中心）的管理，促進質(zhì)控中心的建設(shè)和發(fā)展，充分發(fā)揮 質(zhì)控中心在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條 例和衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）制定 本規(guī)定。第二條 本規(guī)定所稱質(zhì)控中心是指經(jīng)省衛(wèi)生行政部門 批準成立的對醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量進行管理與控 制的組織。第三條 縣以上衛(wèi)生行政部門確定的接受醫(yī)療質(zhì)量控 制與管理的醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)專業(yè)或者科室是質(zhì)控中心的工 作對象（以下簡稱質(zhì)控對象）。第四條 省衛(wèi)生行政部門負責省級質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè) 置、考核與管理，并審定質(zhì)控標準和程序，指導全省醫(yī)療質(zhì)

2、 量管理與控制工作。各州（市）衛(wèi)生行政部門負責州（市） 級質(zhì)控中心的規(guī)劃，設(shè)置、考核和管理。第五條 本規(guī)定適用于省級質(zhì)控中心。質(zhì)控對象為本省 三級醫(yī)院及省衛(wèi)生行政部門確定的其他醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)專 業(yè)或者科室。第二章組織設(shè)置第六條質(zhì)控中心按不同專業(yè)分別設(shè)置，同一專業(yè)只設(shè)立一個省級質(zhì)控中心。第七條質(zhì)控中應當掛靠在具備條件的醫(yī)療機構(gòu)；少數(shù)帶有一定特殊性的質(zhì)控中心可掛靠在省醫(yī)學會、醫(yī)院協(xié)會以及其他專業(yè)機構(gòu)。第八條 符合下列條件的醫(yī)療機構(gòu)可以向省衛(wèi)生行政部門申請作為省級質(zhì)控中心的掛靠單位：（一）三級醫(yī)院或者有條件的?？漆t(yī)院；（二）所申請專業(yè)綜合實力較強，是省級以上重點學科或臨床重點?？?，在省內(nèi)具有明顯技術(shù)

3、優(yōu)勢，學科帶頭人在全國或本者省有較高學術(shù)地位和威望；（三）有較好的管理基礎(chǔ)和質(zhì)控的實踐經(jīng)驗；有較完善的診療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)控標準、程序等相關(guān)規(guī)章制度；（四）具備開展工作所需的辦公場所、設(shè)備、經(jīng)費和適量的專 （兼 ）職人員，有條件承擔省衛(wèi)生行政部門交辦的醫(yī)療質(zhì)量控制與管理工作任務(wù)。第九條 醫(yī)療機構(gòu)申請作為省級質(zhì)控中心掛靠單位時應當向省衛(wèi)生行政部門提交下列材料：（一）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復印件（ A4 紙復?。?；（二）本單位相關(guān)專業(yè)質(zhì)控工作開展情況；（三）本單位相關(guān)專業(yè)及技術(shù)力量（人員、設(shè)備及開展技術(shù)項目等）介紹；（四）質(zhì)控中心負責人資質(zhì)條件；負責具體質(zhì)控工作的專（兼）職人員數(shù)量、條件；（五）承擔相關(guān)專

4、業(yè)省級質(zhì)控中心工作計劃；（六）診療技術(shù)規(guī)范、內(nèi)部質(zhì)控標準程序、組織體系、工作制度。（七）提供開展質(zhì)控工作所需的辦公場所、設(shè)備、經(jīng)費情況。第十條 省衛(wèi)生行政部門委托相關(guān)學會、協(xié)會對醫(yī)療機構(gòu)提交的材料進行初審，必要時進行現(xiàn)場審核，形成審核意見和結(jié)論。省衛(wèi)生廳對審核意見和結(jié)論進行復核，對擬同意掛靠質(zhì)控中心的醫(yī)療機構(gòu)公示 7 天。公示期滿無異議的，做出同意的決定。第十一條 省級質(zhì)控中心的主要職責：（一）提出本專業(yè)質(zhì)控標準、指標體系和評估方法的具體意見和要求；（二）擬定本專業(yè)的質(zhì)控方法、程序以及考核標準；（三）負責本專業(yè)質(zhì)控工作的實施；（四）建立本專業(yè)的信息資料數(shù)據(jù)庫。對質(zhì)控對象的質(zhì)控信息定期收集、匯總

5、、分析、評價與反饋；（五）對本專業(yè)質(zhì)控對象糾正偏離的情況實施監(jiān)控與指導；（六）定期報告本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量狀況，提出改進意見。（七）按質(zhì)控工作規(guī)劃，組建本省相應專業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，指導州（市）級質(zhì)控中心開展工作；（八）從事質(zhì)控研究與學術(shù)交流，參與省內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量管理活動和承擔與質(zhì)控有關(guān)的教學或者培訓；（九）對本專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標準、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應用等工作進行調(diào)研和論證，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)；（十）完成省衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。第十二條 省級質(zhì)控中心定期對質(zhì)控對象進行專業(yè)質(zhì)量考核，科學、客觀、公正地出具質(zhì)控報告并對報告負責。質(zhì)控報告應當以書面形式告知質(zhì)控對象，同時抄報省衛(wèi)生行政部門

6、。質(zhì)控報告保存期限不低于 5 年。第十三條 省級質(zhì)控中心出具的質(zhì)控結(jié)論可以作為本轄區(qū)輔助檢查結(jié)果互認的依據(jù)。第十四條質(zhì)控中心設(shè)主任1人，副主任24人，秘書1人，其他成員710人，以兼職為主。質(zhì)控中心人員實 行聘任制。人員包括醫(yī)院管理和臨床醫(yī)學專家，由質(zhì)控中心從掛靠單位和有關(guān)三級醫(yī)院相關(guān)專業(yè)人員中聘任。質(zhì)控中心實行主任負責制。質(zhì)控中心主任一般應由掛靠單位相應的專業(yè)科室主任擔任（也可以由掛靠單位的主要負責同志擔任主任，設(shè)常務(wù)副主任），報省衛(wèi)生行政部門確認后聘任。其他人員一般應當從省級學（協(xié)）會、分會（組）的委員以上對象中產(chǎn)生，并按規(guī)定程序由主任提名，掛靠單位審核同意后聘任（非掛靠單位成員需經(jīng)所在單

7、位同意）并報省衛(wèi)生行政部門備案。第十五條 質(zhì)控中心主任（或者常務(wù)副主任）應當具備以下條件：（一）遵守職業(yè)道德，有較強的事業(yè)心和責任感，年齡一般不超過65 歲，身體健康，有時間保證，能夠勝任本專業(yè)質(zhì)控工作；（二）熱心醫(yī)療質(zhì)量管理工作，能熟練掌握醫(yī)療質(zhì)量管理的業(yè)務(wù)知識和評價技能，熟悉并能運用醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范；（三） 有較強的組織協(xié)調(diào)能力， 在同行中享有較高威望；（四）省衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。第十六條 質(zhì)控中心主任的主要職責：（一）負責組織本省本專業(yè)質(zhì)量控制的日常工作；（二）組織本質(zhì)控中心成員學習貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)方針、政策、法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范、指南和標準

8、；（三）組織質(zhì)控中心成員制訂與修訂本專業(yè)質(zhì)控規(guī)劃與實施計劃，建立、健全質(zhì)控指標體系和信息流通體系，制訂與落實質(zhì)控實施方案；（四）負責本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、統(tǒng)計、分析和評價，并對質(zhì)控的信息真實性進行抽查復核；（五）組織研究和學習、推廣國內(nèi)外本專業(yè)質(zhì)控工作的先進經(jīng)驗和適宜新技術(shù)、新方法；（六）定期報告本專業(yè)質(zhì)控情況、存在問題、對策、意見和建議；（七）完成省衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。第十七條 省級質(zhì)控中心主任每屆任期 4 年，連任不超過兩屆。第三章 管理第十八條 省衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導、監(jiān)督與支持質(zhì)控中心 工作，原則上每年召開一次質(zhì)控工作會議，總結(jié)交流質(zhì)控工 作經(jīng)驗，表彰先進集體與個人，研究部署質(zhì)

9、控工作。第十九條 省衛(wèi)生行政部門設(shè)立“云南省醫(yī)療質(zhì)量控制 中心管理辦公室”（簡稱質(zhì)控辦），具體負責質(zhì)控中心的日 常管理和業(yè)務(wù)指導。質(zhì)控辦設(shè)在省衛(wèi)生行政部門醫(yī)政機構(gòu)， 主要職責：（一）組織質(zhì)控中心申請設(shè)置和主任人選提名（或更迭）評估與初審；（二）負責與質(zhì)控中心的日常溝通、協(xié)調(diào)與服務(wù)；（三）負責質(zhì)控中心季度與年度質(zhì)控信息匯總分析與上報，每季由一期簡報。（四）制訂、修訂與報批質(zhì)控中心、桂靠單位和質(zhì)控對 象考核標準，并組織實施；（五）根據(jù)考核結(jié)果，提由獎懲初步意見與建議；（六）籌備年度工作會議，并做好相關(guān)服務(wù)；（七）完成省衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。第二十條 省級質(zhì)控中心應當按季匯總、統(tǒng)計、分析并 向

10、質(zhì)控對象反饋質(zhì)控信息，及時向質(zhì)控辦上報季度信息分析 結(jié)果、年度工作計劃與總結(jié)。第二十一條 省級質(zhì)控中心對質(zhì)控對象應當做好溝通 與監(jiān)督。對質(zhì)控信息填報不及時、資料不完整、不準確或者 真實性有疑問的要及時與質(zhì)控對象溝通；對由控或者需糾正 偏離的項目，進行追蹤監(jiān)控與指導。第二十二條對質(zhì)控中心及其成員實行動態(tài)管理，不定期組織檢查和考核。對檢查考核不合格的，限期整改或者更換。第二十三條 省衛(wèi)生行政部門將掛靠單位對質(zhì)控中心的監(jiān)督、管理與支持，以及質(zhì)控對象所在醫(yī)院對質(zhì)控工作的重視、監(jiān)督與管理列入對醫(yī)院考核的內(nèi)容，以推動質(zhì)控中心工作的開展。第二十四條質(zhì)控對象應當接受質(zhì)控中心的管理與監(jiān)督，及時、完整、準確填報質(zhì)控信息、認真對照質(zhì)控中心反饋