冠狀動脈旋磨術(shù)操作規(guī)范

1、冠狀動脈旋磨術(shù)操作規(guī)范原理冠狀動脈旋磨術(shù)就是采用呈橄欖型的帶有鉆石顆粒旋磨頭，根據(jù)“差異切割” 原理選擇性地祛除纖維化或鈣化的動脈硬化斑塊，而具有彈性的血管組織在高速 旋轉(zhuǎn)的旋磨頭通過時會自然彈開，即旋磨頭不切割有彈性的組織與正常冠脈。適應(yīng)癥1 .在血管內(nèi)膜呈環(huán)形表淺嚴(yán)重鈣化、導(dǎo)引鋼絲已通過病變但球囊導(dǎo)管不能跨越或者在支架置入前預(yù)擴(kuò)張球囊不能對狹窄病變作充分?jǐn)U張；2 .對某些鈣化病變行DE賀入術(shù)時,為了使支架均勻貼壁；3 .嚴(yán)重狹窄病變或CTM變，球囊導(dǎo)管不能通過病變。禁忌癥1 .導(dǎo)絲無法通過的病變；2 .血栓性冠狀動脈病變或急性心肌梗死：有潰瘍或血栓的病變，旋磨可加重血栓傾向，易發(fā)生慢血流或

2、無血流現(xiàn)象；3 .退行性變的大隱靜脈橋病變：旋磨治療易發(fā)生血管栓塞或無復(fù)流現(xiàn)象；4 .嚴(yán)重的成角病變（60° ）:成角病變的旋磨可能會傷及深層管壁，甚至引起冠 脈穿孔；5 .有明顯內(nèi)膜撕裂的病變：內(nèi)膜撕裂明顯，尤其就是螺旋性內(nèi)膜撕裂，旋磨可使 撕裂加重；6 .病變血管為唯一有血流的冠脈血管并伴有左室射血分?jǐn)?shù)小于30%；7 .存在以下情況術(shù)者應(yīng)給予高度警惕：病變長度大于25mm靜息心絞痛、嚴(yán)重 左室功能異常與病變遠(yuǎn)端血流較慢。用物準(zhǔn)備1 .操縱控制臺（主機(jī)）；2 .推進(jìn)器；3 .腳踏控制板；4 .高壓氣體罐；5 .旋磨導(dǎo)管；6 .旋磨導(dǎo)絲；7 .旋磨灌注 液：生理鹽水500ml+肝 素

3、10000 U（10u20u/ml）+異搏定 5mg（10ug/ml）+硝酸甘油 2mg（4ug/ml）。患者準(zhǔn)備1 .術(shù)前一日及術(shù)日晨給予阿司匹林 300mg若擬進(jìn)行支架置入術(shù)則按常規(guī)加用 AD受體拮抗劑；2 .為減少冠脈痙攣等并發(fā)癥，可在術(shù)前酌情給予鈣拮抗劑；3 .可適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充液體，保證有效與足夠的血容量，以避免術(shù)中使用血管擴(kuò)張劑 時發(fā)生低血壓并發(fā)癥；4 .如果病情允許，術(shù)日晨可將B阻斷劑停用或減量，以避免低血壓與心動過緩 等并發(fā)癥的發(fā)生。操作流程1 .手術(shù)入路及指引導(dǎo)管的選擇：指引導(dǎo)管與普通PCI術(shù)相似，但應(yīng)注意保證導(dǎo)管與冠狀動脈開口的同軸性，并根據(jù)所需旋磨頭的大小選擇合適的、具有足夠

4、大內(nèi)腔的指引導(dǎo)管；旋磨頭直徑（mm）指引導(dǎo)管（F）手術(shù)路徑01、75mm6槎（月殳）動脈1、75mrrr2、15mm7股動脈2、15mrrr2、50mm8股動脈2 .旋磨頭（burr）的選擇：根據(jù)血管的直徑、病變的形態(tài)、遠(yuǎn)端血管床情況、左 心室功能及其她血管的狀態(tài)選擇旋磨頭：從小的旋磨頭開始（burr/artery 為0、50、6）;酌情增大旋磨頭，最終burr/artery 不應(yīng)超過0、7;第一 個旋磨頭應(yīng)較最終所需旋磨頭小0、5mm;3 .術(shù)中用藥：手術(shù)開始時給予肝素 60u-100u/kg,每小時追加1000u2000u,維 持ACD350秒，聯(lián)合血小板GPU b/ ma受體拮抗劑時，應(yīng)

5、該適當(dāng)減少肝素用量 旋磨前/后酌情給予硝酸甘油（50可200/）、維拉帕米（100 pg200仙g, 總量可達(dá)1、0mg 1、5mg）、地爾硫卓（0、5mg-2、5mg,總量可達(dá)5mg- 10mg）;4 .旋磨導(dǎo)絲的操作：可直接操作或通過微導(dǎo)管/。丁颼囊交換旋磨導(dǎo)絲到達(dá)病變 血管遠(yuǎn)端；5 .旋磨導(dǎo)管與推進(jìn)器連接 一推進(jìn)器與主機(jī)連接 一推進(jìn)器與旋磨灌注液連接 一 體外測試；6 .旋磨過程：將旋磨導(dǎo)管沿導(dǎo)絲經(jīng)指引導(dǎo)管送至距靶病變近端12cm勺正常血管段處一松開旋磨器控制手柄的調(diào)節(jié)鎖一踩踏腳閘并確認(rèn)轉(zhuǎn)速達(dá)到要求的 速度后，緩慢推進(jìn)控制手柄，旋磨頭即可隨之向前移動 一旋磨過程中由于旋 磨頭與病變組織的

6、摩擦，其轉(zhuǎn)速較無負(fù)荷（測試）時略低，但下降幅度不應(yīng)超 過5000rpm旋磨時旋磨頭不可一直放置在同一個位置,而應(yīng)“前進(jìn)”與“撤 后”交替，并間斷注入少量造影劑，以了解旋磨頭的位置及血流情況，同時可 分次沖掉組織碎屑（微顆粒）一每次旋磨時間應(yīng)控制在1530秒，間隔時間大 約30秒2分鐘一造影確認(rèn)旋磨的結(jié)果，了解有無并發(fā)癥發(fā)生一旋磨滿意后， 開啟dynaglide模式，將旋磨速度降至7000rpm后緩慢退出旋磨頭一最后根據(jù) 需要換用較大的旋磨頭或聯(lián)合使用球囊及/或冠狀動脈內(nèi)支架；7 .結(jié)果評價：造影確認(rèn)旋磨效果：硬化斑塊祛除情況；球囊試擴(kuò)張病變就是否 能完全打開；預(yù)計支架能完全釋放；造影了解有無并

7、發(fā)癥：血管痙攣；慢血 流/無血流；內(nèi)膜撕裂；冠脈穿孔；必要時使用IVUSWh注意事項1 .病變在優(yōu)勢型右冠狀動脈、優(yōu)勢型左回旋支、前降支開口或使用2、25mmz上的旋磨頭時建議提前置入臨時起搏；如患者左心室功能明顯減退、病變血 管供血范圍大時建議給予IABP支持；2 .體外測試時注意觀察：在每次踏下腳踏開關(guān)之前，確認(rèn)灌注液流過推進(jìn)器與 管鞘，且由管鞘末端流出的灌注液無氣泡，禁止在無灌注液灌注的情況下操 作推進(jìn)器；3 .目前更多把旋磨技術(shù)用作為支架植入前的病變預(yù)處理方式，而通常不作為最 后的病變處理方式；4 .必須嚴(yán)格掌握旋磨術(shù)的指證與禁忌證；5 .在考慮只應(yīng)用較小旋磨頭（1、25mm-1 75

8、mm的病變采用經(jīng)槎動脈入路就是 安全且有效的；6 .此技術(shù)對操作者的技術(shù)與介入中心的軟硬件條件要求依然較高，并發(fā)癥發(fā)生率較高,術(shù)者必須熟練掌握操作技術(shù)并能及時正確處理并發(fā)癥。并發(fā)癥的預(yù)防及處理1 .冠狀動脈痙攣：術(shù)前給患者口服鈣拮抗劑；旋磨時從較小的旋磨頭開始，旋磨頭與血管直徑 的比例0 0、70;每次旋磨的時間不宜過長,一般應(yīng)短于30秒;旋磨前及每次旋磨后 酌情冠狀動脈內(nèi)給予硝酸甘油 50仙g200仙g;在加壓灌注液袋的生理鹽水中加 入維拉帕米及/或硝酸甘油；旋磨后輔以球囊低壓力擴(kuò)張；如硝酸甘油不能緩解冠 狀動脈血管痙攣，必要時可經(jīng)靜脈或冠脈給予維拉帕米或硫氮唾酮，但需要密切 注意患者的血壓

9、及心率，避免發(fā)生低血壓及心動過緩。2 .無血流/慢血流現(xiàn)象左心功能明顯減退及病變遠(yuǎn)端血管床較差者不宜行冠狀動脈旋磨術(shù)；多支血管病變者，如罪犯病變就是唯一開放的冠狀動脈或其供血范圍較大，對患者血流動力學(xué)影響較大者不宜選擇冠狀動脈旋磨術(shù)；從較小的旋磨頭開始，逐漸增大，旋 磨頭與血管直徑的比例0 0、70；緩慢推進(jìn)旋磨導(dǎo)管，以避免轉(zhuǎn)速的快速跌落，血管 的熱損傷及產(chǎn)生較大的微顆粒；在復(fù)雜病變及長節(jié)段病變的旋磨中，每次的旋磨 時間不宜過長；另外在旋磨時不要一直推進(jìn)旋磨頭前進(jìn)，而宜采用“進(jìn)三退一”的 手法，即向前推進(jìn)旋磨頭數(shù)秒鐘（數(shù)毫米）后，向后退一點，然后再前進(jìn)；旋磨過程 中間斷推注少量造影劑，一方面可有助于微粒的沖刷，另一方面可及早地發(fā)現(xiàn)無 血流/緩慢血