老年科-原發(fā)性骨質疏松癥診治指南

1、原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(2011)定義骨質疏松癥（osteoporosis, OP) WHO：是一種以骨量低下，骨微結構損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。 2001年NIH：以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強度反映骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質量。分類原發(fā)性： 絕經(jīng)后骨質疏松癥（型）：一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后510年內 老年骨質疏松癥（型）：一般指老年人70歲后發(fā)生的骨質疏松 特發(fā)性骨質疏松：主要發(fā)生在青少年，病因不明繼發(fā)性：指由任何影響骨代謝的疾病和（或）藥物導致的骨質疏松流行病學目前，我國60歲以上老齡人口估計有1.73億20032006年全國性大

2、規(guī)模流行病學調查顯示，50歲以上人群以椎體和股骨頸密度值為基礎的骨質疏松癥總患病率女性為20.7%，男性為14.4%。女性一生發(fā)生骨質疏松性骨折的危險性（40%）高于乳腺癌、子宮內膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質疏松性骨折的危險性（13%）高于前列腺癌。流行病學骨質疏松的嚴重后果是發(fā)生骨質疏松性骨折（脆性骨折），即在受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑纯砂l(fā)生的骨折。常見部位是脊椎、髖部和前臂遠端。脆性骨折的危害很大，導致病殘率和死亡率的增加。如發(fā)生髖部骨折后一年之內，死于各種合并癥者達20%，而存活者中約50%致殘，生活不能自理。臨床表現(xiàn)疼痛：腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負荷增加時疼痛加重或活動受限脊柱

3、變形：可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎壓縮性骨折會導致胸廓畸形，影響心肺功能；腰椎骨折可能會改變腹部解剖結構，導致便秘、腹痛、腹脹、食欲減低和過早飽脹感等。骨折：脆性骨折指低能量或非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或其他日?；顒佣l(fā)生的骨折為脆性骨折。常見部位為胸、腰椎、髖部、橈尺骨遠端和肱骨近端。危險因素1、固有因素：人種（白種人和黃種人患骨質疏松癥的危險高于黑人）老齡；女性絕經(jīng)；母系家族史2、非固有因素： 低體重，性腺功能低下 吸煙，過度飲酒，飲過多咖啡 體力活動缺乏（制動） 營養(yǎng)失衡：蛋白質攝入過多或不足，高鈉飲食 鈣和維生素D缺乏（光照少或攝入少） 有影響骨代謝的疾病和應

4、用影響骨代謝藥物風險評估1、國際骨質疏松癥基金會（IOF）骨質疏松癥一分鐘測試題（1）您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？（2）您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？（3）您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“強的松”等激素類藥品嗎？（4）您身高是否比年輕時降低了（超過3cm）？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過20支嗎？（7）您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或腸炎引起）（8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？（9）女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕）？（10）男士回答：您是否患有陽萎或缺乏性欲這些癥狀？其中有一題回答結果為“是”，即為陽

5、性。風險評估2、亞洲人骨質疏松自我篩查工具(Osteoporosis self-assessment tool for Asians, OSTA)OSTA指數(shù)=（體重年齡）0.2(50kg-60y)* 0.2 = -2中風險(50kg-70y)* 0.2 = -4中風險(50kg-80y)* 0.2 = -6高風險(60kg-80y)* 0.2 = -4中風險風險評估2、亞洲人骨質疏松自我篩查工具(Osteoporosis self-assessment tool for Asians, OSTA)脆性骨折的風險預測WHO推薦的骨折風險預測簡易工具（FRAX），可用于計算10年發(fā)生髖部骨折及任

6、何重要的骨質疏松性骨折發(fā)生概率網(wǎng)址：http:/www.shef.ac.uk/FRAX/在FRAX中明確的骨折常見危險因素是： 年齡，性別 低骨密度，低體重指數(shù)：19kg/m2 既往脆性骨折史，父母髖骨骨折史 接受糖皮質激素治療：任何劑量，口服3個月以上 抽煙，過量飲酒 合并其他引起繼發(fā)性骨質疏松的疾病 類風濕性關節(jié)炎脆性骨折的風險預測適用人群：沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群（T值-2.5），因臨床難以做出治療決策，使用FRAX工具，可方便快捷地計算出每位個體發(fā)生骨折的絕對風險，為制定治療策略提供依據(jù)。適用人群為4090歲男女，40歲和90歲的個體可分別按40歲和90歲計算。不適用人群：臨床上

7、已診斷了骨質疏松，即骨密度（T值）低于2.5，或已發(fā)生了脆性骨折，本應及時開始治療，不必再用FRAX評估。脆性骨折的風險預測跌倒及其危險因素1、環(huán)境因素：光線暗，路上障礙物，地毯松動，衛(wèi)生間缺乏扶手，路面滑2、健康因素：年齡，女性，心律失常，視力差，應急性尿失禁，以往跌倒史，直立性低血壓，行動障礙，藥物（如睡眠藥、抗驚厥藥及影響精神藥物），久坐、缺乏運動，抑郁癥，精神和認知能力疾患，焦急和易沖動，維生素D不足(血25-OHD30ng/ml)，營養(yǎng)不良3、神經(jīng)肌肉因素：平衡功能差，肌肉無力，駝背，感覺遲鈍4、恐懼跌倒骨質疏松的診斷標準 臨床上用于診斷骨質疏松的通用指標是：發(fā)生了脆性骨折或骨密度低

8、下 脆性骨折指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折。 骨強度由骨密度和骨質量決定，而骨密度反映了骨強度的70%。DXA法為測定骨密度的金標準。 WHO推薦的骨質疏松診斷標準（基于DXA法）T值(測定值骨峰值)/ 正常成人骨密度標準差用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對于兒童、絕經(jīng)前婦女及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示：Z值(測定值同齡人骨密度均值)/ 同齡人骨密度標準差骨質疏松的診斷標準測定骨密度的臨床指征 符合以下任何一條建議行骨密度測定1、女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質疏松危險因素2、女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質疏松危險因素3、有脆

9、性骨折史或脆性骨折家族史的男、女成年人4、各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人5、X線攝片已有骨質疏松改變者6、接受骨質疏松治療、進行療效監(jiān)測者7、有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史8、IOF骨質疏松癥一分鐘測試題回答結果陽性9、OSTA結果 -1鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷骨轉換生化標志物注： PINP和S-CTX為國際骨質疏松基金會推薦的敏感性相對較好的兩個指標骨質疏松診斷流程骨質疏松診斷流程骨質疏松的預防和治療基礎措施1、調整生活方式（1）富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食（2）適當戶外活動和日照，有助于骨健康的體育鍛煉和康復治療（3）避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物（

10、4）采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥物（5）加強自身和環(huán)境的保護措施（包括各種關節(jié)保護器等）骨質疏松的預防和治療基礎措施1、調整生活方式（1）富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食（2）適當戶外活動和日照，有助于骨健康的體育鍛煉和康復治療（3）避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物（4）采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥物（5）加強自身和環(huán)境的保護措施（包括各種關節(jié)保護器等）骨質疏松的預防和治療2、骨健康基本補充劑（1）鈣劑：我國營養(yǎng)學會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg(元素鈣)是獲得理想骨峰值、維護骨骼健康的適宜劑量。如果飲食中鈣供給不足，可選用鈣劑

11、補充。絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。目前的膳食營養(yǎng)調查顯示，我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應補充的元素鈣為500-600mg。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質疏松時應與其他獲得聯(lián)合使用。高鈣血癥時應避免使用鈣劑。此外，應注意避免超大劑量補鈣的潛在增加腎結石和心血管疾病的風險。骨質疏松的預防和治療2、骨健康基本補充劑（2）維生素D：促進鈣的吸收、對骨骼健康、保持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風險有益。維生素D缺乏可導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起或加重骨質疏松。成年人推薦劑量為200U(5g)/d，老年人因缺乏日照及攝入和

12、吸收障礙，常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400800IU(10-20 g )/d。維生素D用于治療骨質疏松時，劑量可為8001200IU，還可與其他藥物聯(lián)用。國際骨質疏松基金會建議老年人血清25OHD水平30ng/ml以降低跌倒和骨折風險。應用時注意定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調整劑量。骨質疏松的預防和治療藥物干預適應證：具備下列情況之一者，需考慮藥物治療：（1）確診骨質疏松癥患者（骨密度T-2.5)，無論是否有過骨折；（2）骨量低下者（骨密度-2.5=3%或任何重要的骨質疏松性骨折發(fā)生概率=20%骨質疏松的預防和治療抗骨質疏松藥物種類1、雙膦酸鹽類(Biphosphonates) 為焦膦酸鹽的穩(wěn)

13、定類似物，其特征為含有P-C-P基團。與骨骼羥磷灰石有高親和力的結合，特異性結合到骨轉換活躍的骨表面上抑抑制破骨細胞功能制破骨細胞功能，從而抑制骨吸收。包括：阿侖膦酸鈉（福善美）、依替膦酸鈉、伊斑膦酸鈉、利噻膦酸鈉及唑來膦酸鈉（密固達）注意：口服雙膦酸鹽后少數(shù)患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應，包括輕度上腹疼痛、返酸等食管炎和胃潰瘍癥狀。故除嚴格按說明書服用外，有活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。靜脈輸注含氮雙膦酸鹽（如密固達）可引起一過性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應，多在用藥3天后明顯緩解，癥狀明顯者可用NSAID或普通解熱止痛藥對癥治療。骨質疏松的預防和治療用藥前檢查腎功能：進入血

14、中的雙膦酸鹽約60%以原形從腎臟排泄，對腎功能異常者，應慎用或酌情減量。特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類，每次給藥前應檢測腎功能，肌酐清除率11個月，依從性個月，依從性僅僅20%20%三代三代BPs：唑來磷酸鹽：唑來磷酸鹽一年一次一年一次能否提高依從性？能否提高依從性？唑來膦酸鹽獨特的雙氮結構與骨組織結唑來膦酸鹽獨特的雙氮結構與骨組織結合更強合更強一年一次使用方便：一年一次使用方便：唯一通過每年單次靜脈給藥的雙膦酸鹽唯一通過每年單次靜脈給藥的雙膦酸鹽高吸附力的雙膦酸藥物在骨組織中很少彌散，停留在骨組織表面高吸附力的雙膦酸藥物在骨組織中很少彌散，停留在骨組織表面BPBPBPBPBPBPBPBP被破骨細

15、胞吸收的藥物被破骨細胞吸收的藥物通過循環(huán)后再吸附作用通過循環(huán)后再吸附作用BPBP局部低脫離局部低脫離BPBP迅速吸收迅速吸收R.G.G. Russell / Bone 40 (2007) S21S25注射后幾個月內組織液注射后幾個月內組織液中仍可檢測到雙膦酸類中仍可檢測到雙膦酸類藥物藥物獨特雙氮結構使唑來膦酸與骨礦鹽具有強大結合力，獨特雙氮結構使唑來膦酸與骨礦鹽具有強大結合力， 從從而具有更長作用周期而具有更長作用周期: :藥物在骨組織的循環(huán)使密固達具有長久療效注意事項注意事項降鈣素（降鈣素（calcitonin)calcitonin)CalcitoninCalcitonin是是由甲狀腺由甲狀

16、腺C C細胞分泌的一種細胞分泌的一種3232肽肽作用機理：作用機理： 骨骼：抑制破骨細胞對骨的吸收骨骼：抑制破骨細胞對骨的吸收 促進骨骼吸收血漿中的鈣促進骨骼吸收血漿中的鈣 對抗對抗PTHPTH對骨骼的吸收作用對骨骼的吸收作用 腎臟：抑制腎小管對鈣、磷的重吸收腎臟：抑制腎小管對鈣、磷的重吸收 腸道：可抑制腸道對鈣的轉運腸道：可抑制腸道對鈣的轉運有明顯的鎮(zhèn)痛作用有明顯的鎮(zhèn)痛作用優(yōu)勢優(yōu)勢降鈣素鎮(zhèn)痛的機制降鈣素鎮(zhèn)痛的機制 對于骨質疏松以及骨腫瘤導致的對于骨質疏松以及骨腫瘤導致的骨痛鎮(zhèn)痛效果明顯骨痛鎮(zhèn)痛效果明顯中樞神經(jīng)系中樞神經(jīng)系系統(tǒng)系統(tǒng)抑制骨吸收抑制骨吸收減少骨溶解減少骨溶解抑制炎癥反應抑制炎癥反應

17、減少前列腺素的合成減少前列腺素的合成升高升高內啡肽內啡肽調節(jié)神經(jīng)細胞調節(jié)神經(jīng)細胞內鈣濃度內鈣濃度降鈣素降鈣素降鈣素的品種降鈣素的品種 優(yōu)點：療效肯定、止痛迅速、輕度增加BMD1%-5% 缺點：降低骨折風險療效不確切容易耐藥致療效降低（脫逸現(xiàn)象）可以引起低血質鈣和低血鈣所致繼發(fā)性 甲狀旁腺功能亢進,進而增加骨質吸收和 進行性骨質丟失為多肽類激素，有休克可能，應做皮試鼻噴霧鮭魚降鈣素治療一年可使腰椎骨礦密度輕度提高1.0-1.5%,且僅有200IU劑量給藥組的椎骨骨折發(fā)生率減少約21%,不能提高股骨頸的骨密度,也不能降低非椎骨骨折的風險.由于相對較弱的抗骨折效力,降鈣素一般不作為一線骨質疏松癥藥物

18、治療,只作為緩解脆性骨折引起的疼痛治療.不良反應不良反應常見常見惡心、嘔吐、頭暈和面部惡心、嘔吐、頭暈和面部潮紅。潮紅。偶見偶見多尿、寒戰(zhàn)，必要時可暫多尿、寒戰(zhàn)，必要時可暫時性減少藥物劑量。時性減少藥物劑量。 罕見罕見局部或全身性過敏反應。局部或全身性過敏反應。 注意事項注意事項皮試：取皮試：取0.2ml0.2ml，用生理鹽水稀釋至，用生理鹽水稀釋至1ml1ml，皮下注射，皮下注射0.1ml0.1ml（約（約1 1單位），觀察單位），觀察1515分鐘，注射部位不超過中度紅色為陰性分鐘，注射部位不超過中度紅色為陰性，超過中度紅色為陽性。，超過中度紅色為陽性。 使用前使用足量的鈣劑和維生素使用前使

19、用足量的鈣劑和維生素D D，以，以免在用藥過程中出現(xiàn)低鈣血癥免在用藥過程中出現(xiàn)低鈣血癥 長期使用可能會出現(xiàn)長期使用可能會出現(xiàn)“脫逸脫逸”現(xiàn)象現(xiàn)象受體的下調。受體的下調。雌激素（雌激素（HRTHRT）人體的骨量變化規(guī)律人體的骨量變化規(guī)律男性男性-20 -30%女性女性-35 -50%絕經(jīng)后女性雌激素水平銳減，是絕經(jīng)后婦絕經(jīng)后女性雌激素水平銳減，是絕經(jīng)后婦女發(fā)生骨質疏松的最主要原因女發(fā)生骨質疏松的最主要原因HRT的利與弊：的利與弊： 20022002以后風險風險 乳腺癌乳腺癌 心臟事件心臟事件 中風中風 肺栓塞肺栓塞 膽囊疾病？膽囊疾?。渴芤媸芤?絕經(jīng)癥狀絕經(jīng)癥狀 泌尿生殖道萎縮泌尿生殖道萎縮 骨

20、質疏松骨質疏松 結腸癌結腸癌 老年癡呆老年癡呆? 雌激素的應用雌激素的應用絕經(jīng)早期絕經(jīng)早期有絕經(jīng)癥狀有絕經(jīng)癥狀低劑量，短期用低劑量，短期用用藥前評估禁忌用藥前評估禁忌癥癥用藥期安全性監(jiān)用藥期安全性監(jiān)測測雌激素的種類和推薦劑量雌激素的種類和推薦劑量HRTHRT方案方案1 單用雌激素：僅適用于子宮切除的患者2 雌、孕激素聯(lián)合使用 序貫療法：適用于子宮完整的女性 聯(lián)合療法：適合于年齡教大的女性3 單用孕激素4 合用雄激素：增強肌肉力量，增加骨密度雌激素（HRT） 禁忌癥： 妊娠 陰道出血 懷疑有乳腺癌 已知或懷疑與性激素相關的腫瘤 合并血栓栓塞性疾病 嚴重肝腎功能障礙 血卟啉病、耳硬化癥 腦膜瘤 慎

21、用： 子宮肌瘤 子宮內膜異位癥 子宮內膜增生史 尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓 有血栓形成傾向 膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高泌乳素血癥 SLE 乳腺良性疾病 乳腺癌家族史注意事項注意事項 實施實施HRTHRT前需全面了解患者的病史及家族史前需全面了解患者的病史及家族史 用藥前需行血壓測定、肝腎功能的監(jiān)測、血糖及用藥前需行血壓測定、肝腎功能的監(jiān)測、血糖及血脂測定，乳腺檢查及婦科檢查。血脂測定，乳腺檢查及婦科檢查。 如出現(xiàn)非正常子宮出血，排除惡性腫瘤后應降低如出現(xiàn)非正常子宮出血，排除惡性腫瘤后應降低劑量劑量 HTHT期間患子宮平滑肌的可能增大，需期間患子宮平滑肌的可能增大，需6 6個月監(jiān)測個月監(jiān)

22、測一次一次 手術后血栓栓塞危險增大，需要在手術手術后血栓栓塞危險增大，需要在手術4 4周前中周前中斷斷 嚴密觀察：哮喘、癲癇、偏頭痛、三叉神經(jīng)痛等嚴密觀察：哮喘、癲癇、偏頭痛、三叉神經(jīng)痛等不是雌激素、孕激素或其它激素不是雌激素、孕激素或其它激素結合在雌激素受體上結合在雌激素受體上在有些組織上有雌激素樣作用在有些組織上有雌激素樣作用在有些組織上有阻斷雌激素的作用在有些組織上有阻斷雌激素的作用SERM 選擇性雌激素受體調節(jié)物選擇性雌激素受體調節(jié)物定義：是一類必須和雌激素受體結定義：是一類必須和雌激素受體結合而發(fā)揮作用的化合物，可以模擬合而發(fā)揮作用的化合物，可以模擬雌激素的作用。雌激素的作用。代表藥

23、物：雷洛昔芬代表藥物：雷洛昔芬骨骼的作用：降低椎體骨折的發(fā)生率，保持骨骨骼的作用：降低椎體骨折的發(fā)生率，保持骨量和增加骨密度量和增加骨密度 顯著降低總膽固醇和顯著降低總膽固醇和 LDL LDL 膽固醇膽固醇對絕經(jīng)后子宮內膜無刺激作用對絕經(jīng)后子宮內膜無刺激作用 對乳腺組織無刺激作用對乳腺組織無刺激作用 用法：每日口服用法：每日口服 1 1 片（以鹽酸雷洛片（以鹽酸雷洛昔芬計昔芬計 60mg 60mg ） ， 可以在一天中的可以在一天中的任何時候服用且不受進餐的限制。任何時候服用且不受進餐的限制。老年人無需調整劑量。老年人無需調整劑量。不良反應不良反應血栓栓塞事件血栓栓塞事件血管擴張（潮熱，不適合

24、更年期癥血管擴張（潮熱，不適合更年期癥狀嚴重的患者）狀嚴重的患者）小腿痛性痙攣小腿痛性痙攣 禁忌癥禁忌癥 1 1 可能妊娠的婦女可能妊娠的婦女 2 2 正在或既往患有靜脈血栓栓塞性疾正在或既往患有靜脈血栓栓塞性疾病者病者 3 3 對雷洛昔芬或片中所含的任何成份對雷洛昔芬或片中所含的任何成份過敏。過敏。 骨形成藥物骨形成藥物PTH相關肽相關肽 小劑量、間斷性可以促進骨形成小劑量、間斷性可以促進骨形成 種類：種類：hPTH-hPTH-（1-341-34）FDAFDA已經(jīng)批準已經(jīng)批準上市上市 hPTH-hPTH-（1-381-38） hPTH-hPTH-（1-841-84）臨床研究臨床研究 甲狀旁腺素為甲狀旁腺素為84個氨基酸的多肽個氨基酸的多肽, ,它能加強骨它能加強