胸外傷診治及新進(jìn)展

1、胸部外傷診治及新進(jìn)展昌樂縣人民醫(yī)院胸外科 吳維勝一、概論一、概論 在工業(yè)發(fā)達(dá)國家，創(chuàng)傷的發(fā)病率及死亡率已成為40歲以下人群死亡的首要原因。在所有創(chuàng)傷致死的患者中，有25%是由胸部創(chuàng)傷直接導(dǎo)致的，在其他的死亡病例中胸部創(chuàng)傷也是導(dǎo)致死亡的重要因素之一。流行病學(xué)調(diào)查表明交通傷、墜落傷和銳器傷為創(chuàng)傷病人的主要致傷原因。引起胸部創(chuàng)傷最常見的原因是機(jī)動車事故，約占70%-80%，其次是高處墜落傷及刀刺傷，其中90%為閉合性胸部損傷，開放性創(chuàng)傷約占8%-10%。胸外傷救治現(xiàn)狀胸外傷救治現(xiàn)狀嚴(yán)重胸外傷是外傷死亡的主要因素。包括大血管損傷、嚴(yán)重胸外傷是外傷死亡的主要因素。包括大血管損傷、張力性氣胸、開放性氣胸、

2、嚴(yán)重肺挫裂傷、連枷胸、張力性氣胸、開放性氣胸、嚴(yán)重肺挫裂傷、連枷胸、多發(fā)傷等，另外創(chuàng)傷后肺炎、多發(fā)傷等，另外創(chuàng)傷后肺炎、ALI、ARDS、并存病、并存病、年齡等多因素也會影響創(chuàng)傷的預(yù)后。在受傷的當(dāng)時或年齡等多因素也會影響創(chuàng)傷的預(yù)后。在受傷的當(dāng)時或是轉(zhuǎn)運及搶救的過程中就發(fā)生死亡的患者，常常是由是轉(zhuǎn)運及搶救的過程中就發(fā)生死亡的患者，常常是由于心包填塞或大血管破裂所造成的。于心包填塞或大血管破裂所造成的。在過去的在過去的15年間，年間，CT的應(yīng)用使胸外傷可以得到更準(zhǔn)確的應(yīng)用使胸外傷可以得到更準(zhǔn)確的診斷。新的外科技術(shù)（例如腔鏡外科）的發(fā)展降低的診斷。新的外科技術(shù)（例如腔鏡外科）的發(fā)展降低了胸外傷的死亡

3、率。生命體征平穩(wěn)，僅需要觀察或放了胸外傷的死亡率。生命體征平穩(wěn)，僅需要觀察或放置胸腔閉式引流進(jìn)行治療的病人，約占所有胸部外傷置胸腔閉式引流進(jìn)行治療的病人，約占所有胸部外傷總數(shù)的總數(shù)的80%-90%，大部分的胸外傷患者可以通過非手，大部分的胸外傷患者可以通過非手術(shù)治療或胸腔閉式引流手術(shù)治愈，但也有一部分患者術(shù)治療或胸腔閉式引流手術(shù)治愈，但也有一部分患者需要急診開胸手術(shù)，此類病人常常是由于大血管或肺需要急診開胸手術(shù)，此類病人常常是由于大血管或肺實質(zhì)的損傷引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或有食管、大的實質(zhì)的損傷引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或有食管、大的支氣管損傷、創(chuàng)傷性隔疝等。支氣管損傷、創(chuàng)傷性隔疝等。分分 類：類

4、：1.根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界相通分為閉 合性胸部外傷和開放性胸部外傷2.根據(jù)暴力性質(zhì)不同可分為鈍性傷和穿透傷3.胸腹聯(lián)合傷 在胸部外傷的同時,有腹腔臟器受損,而 無論膈肌是否穿破共同臨床表現(xiàn)胸痛呼吸困難咯血反常呼吸運動胸廓畸形皮下氣腫休克狀態(tài)二、診斷和緊急處理1. 根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，常做的輔助檢查有胸部前后位平片，胸部CT，胸水B超，食管吞鋇氣管鏡，食管鏡等，明確診斷，給以積極的處理和治療心電圖、心肌酶譜檢查越來越引起重視。2. 有休克狀態(tài)需在抗休克的前提下進(jìn)一步檢查和治療（低血壓）3. 張力性氣胸應(yīng)迅速從胸膜腔中放出氣體，頸部損傷吸氣性呼吸困難需及時行氣管切開（呼吸困難）急診開胸探查手

5、術(shù)指癥1.胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血2.心臟大血管損傷3.嚴(yán)重肺裂傷或氣管支氣管損傷4.食管破裂5.胸腹聯(lián)合傷6.胸壁大塊缺損7.胸內(nèi)存留較大異物急診室開胸探查指癥1.穿透性胸部損傷重度休克患者2.穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞（cvp升高，頸靜脈努張，心音遙遠(yuǎn)）三、常見疾病三、常見疾?。ㄒ唬⒗吖枪钦鄯诸悊胃鶈翁幚吖枪钦?，單根多處肋骨骨折多根肋骨骨折，多根肋骨多處骨折肋骨最容易骨折肋骨如發(fā)現(xiàn)有骨折，常提示患者所受暴力較大，傷勢較重，要引起重視第第810肋骨前端因與肋弓相連，第肋骨前端因與肋弓相連，第1112肋骨的前端游離，彈性較大而不易骨折；如肋骨的前端游離，彈性較大而不易骨折；如果發(fā)

6、生骨折，常引起腹腹內(nèi)臟器和膈肌損傷果發(fā)生骨折，常引起腹腹內(nèi)臟器和膈肌損傷病因直接暴力肋骨向內(nèi)彎曲而折斷間接暴力肋骨向外彎曲而折斷病理性骨折骨質(zhì)疏松，惡性腫瘤，結(jié)核等外力外力直接暴力直接暴力間接暴力間接暴力外力外力病理生理反常呼吸運動（連枷胸）：多根多處肋骨骨折后，尤其前側(cè)局部胸壁因失去完整的肋骨支持而軟化，吸氣時，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，而不隨其余胸廓外展；呼氣時則相反連枷胸的反常呼吸運動可使傷側(cè)肺受到塌陷胸壁的壓迫，呼吸時兩側(cè)胸腔壓力不平衡造成縱隔撲動，影響肺通氣，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，嚴(yán)重時發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。多根多處肋骨骨折多根多處肋骨骨折連枷胸形成連枷胸形成連枷胸的病理生理學(xué)改變連枷胸

7、的病理生理學(xué)改變臨床表現(xiàn)胸痛，局部疼痛，疼痛使得呼吸變淺、咳嗽局部疼痛，疼痛使得呼吸變淺、咳嗽無力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不無力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不張和肺部張和肺部 感染胸壁可有畸形，局部壓痛，擠感染胸壁可有畸形，局部壓痛，擠壓胸部疼痛加重，甚至產(chǎn)生骨擦音；此可與壓胸部疼痛加重，甚至產(chǎn)生骨擦音；此可與軟組織損傷鑒別。軟組織損傷鑒別。刺破胸膜可見血胸、氣胸、皮下氣腫傷后晚刺破胸膜可見血胸、氣胸、皮下氣腫傷后晚期由于骨折斷端移位可造成遲發(fā)性血胸或血期由于骨折斷端移位可造成遲發(fā)性血胸或血氣胸氣胸診斷胸痛呼吸困難局部壓痛胸廓擠壓試驗陽性胸部立位P-A位X片胸部CT(肋骨片)治療閉

8、合性單處肋骨骨折胸帶固定云南白藥，三七片去痰藥物鎮(zhèn)痛藥物局部封閉麻醉閉合性多根多處肋骨骨折清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時可行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，對于小范圍的局部胸壁軟化，可用棉墊加壓包扎，對于大范圍的胸壁軟化，可采用手術(shù)糾治的辦法開放性肋骨骨折手術(shù)清創(chuàng)，內(nèi)固定術(shù)，如有胸膜腔破損，尚需要做胸腔閉式引流術(shù)單根單處肋骨骨折和多根單處肋骨骨折單根單處肋骨骨折和多根單處肋骨骨折胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫 患者，男性，患者，男性，38歲。歲。車禍雙側(cè)多發(fā)性肋骨車禍雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，左側(cè)鎖骨骨折。

9、骨折，左側(cè)鎖骨骨折。 患者，男性，患者，男性，45歲，駕歲，駕駛員，車禍，左胸閉合駛員，車禍，左胸閉合性損傷，多發(fā)性肋骨骨性損傷，多發(fā)性肋骨骨折，肺挫傷，左側(cè)血胸折，肺挫傷，左側(cè)血胸。 （二）、胸骨骨折胸骨骨折 直接暴力所致，尤多見于汽車司機(jī)交通直接暴力所致，尤多見于汽車司機(jī)交通事故時被方向盤撞擊胸部所致。氣囊使用后事故時被方向盤撞擊胸部所致。氣囊使用后已明顯減少。已明顯減少。好發(fā)于胸骨柄體交界處或胸骨體。好發(fā)于胸骨柄體交界處或胸骨體。胸骨旁多根多處肋軟骨骨折可發(fā)生胸骨浮動，胸骨旁多根多處肋軟骨骨折可發(fā)生胸骨浮動，導(dǎo)致連枷胸。導(dǎo)致連枷胸。胸骨骨折容易合并鈍性心臟損傷、氣管、支氣管胸骨骨折容易合

10、并鈍性心臟損傷、氣管、支氣管和胸內(nèi)大血管及其分支損傷和胸內(nèi)大血管及其分支損傷 臨床主要表現(xiàn)為明顯胸痛、咳嗽，呼吸和臨床主要表現(xiàn)為明顯胸痛、咳嗽，呼吸和變動體位時加重，呼吸淺塊，咳嗽無力和呼吸道變動體位時加重，呼吸淺塊，咳嗽無力和呼吸道分泌物增多。胸骨部位可見畸形。胸部斜位或側(cè)分泌物增多。胸骨部位可見畸形。胸部斜位或側(cè)位平片可確診。位平片可確診。 治療上：單純骨折主要為臥床休息、局部治療上：單純骨折主要為臥床休息、局部固定（沙袋壓迫）、鎮(zhèn)痛和防治并固定（沙袋壓迫）、鎮(zhèn)痛和防治并 發(fā)癥。發(fā)癥。斷端有移位者在病情穩(wěn)定后盡早復(fù)位。如斷端有移位者在病情穩(wěn)定后盡早復(fù)位。如胸骨骨折的牽引（胸骨骨折的牽引（t

11、raction therapy of traction therapy of sternal fracturesternal fracture）和胸骨骨折內(nèi)固定術(shù)）和胸骨骨折內(nèi)固定術(shù) (internal fixation of sternal fracinternal fixation of sternal frac ture ture ）（三）、 氣胸定義：胸膜腔內(nèi)積氣，稱為氣胸常見病因：自發(fā)性，先天性肺結(jié)構(gòu)不良（肺大皰）外傷，肋骨骨折肺部感染支氣管破裂食管破裂氣胸的病理生理學(xué)改變氣胸的病理生理學(xué)改變分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸1、閉合性氣胸氣胸形成后，胸膜腔內(nèi)積氣壓迫肺裂口使之封閉，

12、不再繼續(xù)漏氣處理以下無須特殊處理，周內(nèi)自行吸收，可行胸穿抽氣口服抗生素以上，胸腔閉式引流，靜脈用抗生素病理生理閉合性氣胸（閉合性氣胸（closed pneumothorax）胸內(nèi)壓低于大氣壓。胸內(nèi)壓低于大氣壓。 胸膜腔積氣量決定傷側(cè)肺萎陷的程度。胸膜腔積氣量決定傷側(cè)肺萎陷的程度。呼吸困難的病理生理：傷側(cè)肺呼吸面積減少，呼吸困難的病理生理：傷側(cè)肺呼吸面積減少，通氣血流比例失衡，影響肺通氣和換氣功能。通氣血流比例失衡，影響肺通氣和換氣功能。臨床表現(xiàn)輕者無癥狀，重者有明顯呼吸困難。輕者無癥狀，重者有明顯呼吸困難。 體檢：傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸活動度降低，體檢：傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸活動度降低，氣管向健側(cè)移位

13、，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音降低。吸音降低。 胸部胸部X線線左側(cè)大量氣胸左側(cè)大量氣胸左側(cè)少量氣胸左側(cè)少量氣胸左側(cè)血氣胸左側(cè)血氣胸左側(cè)氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)左側(cè)氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)2、開放性氣胸定義：胸膜腔與外界相通，空氣可隨呼吸自由出入胸膜腔空氣出入量與胸壁傷口大小有密切關(guān)系，傷空氣出入量與胸壁傷口大小有密切關(guān)系，傷口大于氣管口徑時傷側(cè)肺完全萎陷。如傷側(cè)口大于氣管口徑時傷側(cè)肺完全萎陷。如傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè)，縱隔向健側(cè)移位，健胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè)，縱隔向健側(cè)移位，健側(cè)肺擴(kuò)張受限側(cè)肺擴(kuò)張受限病理生理傷側(cè)胸膜腔壓力消失,肺被壓縮而萎陷,兩側(cè)胸膜腔壓力不等而使

14、縱隔移位,健側(cè)肺擴(kuò)張因而受限,吸氣時,健側(cè)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓升高,縱隔向健側(cè)進(jìn)一步移位;呼氣時,兩側(cè)胸膜腔壓力減少,縱隔移回傷側(cè),稱為縱隔撲動臨床表現(xiàn)呼吸困難、鼻翼煽動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。呼吸困難、鼻翼煽動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。胸部吸吮樣傷口：胸部吸吮樣傷口： 傷側(cè)胸壁可見伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸傷側(cè)胸壁可見伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口。吮樣聲音的傷口。體檢：傷側(cè)胸廓飽滿，氣管向健側(cè)移位，傷體檢：傷側(cè)胸廓飽滿，氣管向健側(cè)移位，傷 側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失，嚴(yán)側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失，嚴(yán) 重可伴有休克。重可伴有休克。胸部胸部X線線 開放性氣胸急救處理要點：立即將開放性開放性氣胸急救

15、處理要點：立即將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，贏得挽救生命的時間，氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，贏得挽救生命的時間，并迅速轉(zhuǎn)送至醫(yī)院。并迅速轉(zhuǎn)送至醫(yī)院。 轉(zhuǎn)送至醫(yī)院進(jìn)一步處理：給氧，補(bǔ)充血轉(zhuǎn)送至醫(yī)院進(jìn)一步處理：給氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克；清創(chuàng)容量，糾正休克；清創(chuàng)( epluchage )( epluchage )、縫合、縫合胸壁傷口，并胸腔閉式引流；抗生素，鼓勵病胸壁傷口，并胸腔閉式引流；抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰；如懷疑胸內(nèi)臟器損傷或活動性出人咳嗽排痰；如懷疑胸內(nèi)臟器損傷或活動性出血，則開胸探查。血，則開胸探查。開放性氣胸緊急處理法開放性氣胸緊急處理法3、張力性氣胸定義:又稱高壓性氣胸,肺,支氣管的破口與胸

16、膜 腔相通,且形成活瓣臨床表現(xiàn):患者極度呼吸困難,體檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸部飽滿,肋間隙增寬,呼吸幅度降低,可有皮下氣腫,扣診鼓音,聽診呼吸音消失,穿刺時可有高壓氣體噴出呼吸困難的病理生理呼吸困難的病理生理傷側(cè)肺呼吸面積嚴(yán)重減少或消失，縱隔明顯傷側(cè)肺呼吸面積嚴(yán)重減少或消失，縱隔明顯向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，通氣血流比例失向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，通氣血流比例失衡，影響肺通氣和換氣功能；腔靜脈回流受衡，影響肺通氣和換氣功能；腔靜脈回流受阻。阻。縱隔、皮下氣腫縱隔、皮下氣腫嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、紫紺。汗淋漓、紫紺。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮

17、下氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側(cè)胸廓飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼氣腫。傷側(cè)胸廓飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失，嚴(yán)重可伴有休克。吸音消失，嚴(yán)重可伴有休克。處理張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。必須張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。必須盡快胸腔穿刺術(shù)（盡快胸腔穿刺術(shù)（ thoracentesis ）穿刺排）穿刺排氣，外接但向活瓣樣裝置。進(jìn)一步處理同。氣，外接但向活瓣樣裝置。進(jìn)一步處理同。持續(xù)漏氣而難以膨脹時需考慮開胸探查術(shù)。持續(xù)漏氣而難以膨脹時需考慮開胸探查術(shù)。張力性氣胸的緊急處理張力性氣胸的緊急處理4、閉式引流適應(yīng)癥1.中大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸2.胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸增

18、加者3.需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血胸 患者4.拔除胸引管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者胸腔閉式引流術(shù)胸腔閉式引流術(shù) 圖為水封瓶閉式引流導(dǎo)管固定后，另端置于水封瓶的水面下34cm，如圖，使胸膜腔內(nèi)壓力保持在34cmh2o以下，若胸腔內(nèi)積氣超過此正壓，氣體便會通過導(dǎo)管從水面逸出 圖為負(fù)壓吸引水瓶裝置由于吸引機(jī)可能形成負(fù)壓過大，用調(diào)壓瓶可使負(fù)壓不超過一0.8至1.2kpa（8至12scmh2o），如果負(fù)壓超過此限，則室內(nèi)空氣即由壓力調(diào)節(jié)管進(jìn)入調(diào)壓瓶，因此病人胸腔所承受的吸引負(fù)壓不會比0.8至1.2kpa(8至12cmh2o）更大，以免過大的負(fù)壓吸引對肺造成損傷。 （四）、血胸胸膜腔內(nèi)積血血胸的發(fā)展1.內(nèi)

19、出血征象,休克2.壓迫肺組織,呼吸受影響3.血塊機(jī)化,形成纖維組織束縛肺,造成限制性呼吸困難,肺功能受損4.感染,膿胸病理生理：病理生理： 失血致低血容量；內(nèi)出血癥狀；胸內(nèi)出血失血致低血容量；內(nèi)出血癥狀；胸內(nèi)出血壓迫傷側(cè)及健側(cè)肺組織，呼吸面積減少；縱隔壓迫傷側(cè)及健側(cè)肺組織，呼吸面積減少；縱隔移位影響腔靜脈回流；感染性血胸（移位影響腔靜脈回流；感染性血胸（ infective hemothorax ）。凝固性血胸（）。凝固性血胸（ coagulating hemothorax ）：出血量超過肺、心包、和膈）：出血量超過肺、心包、和膈肌運動所引起的去纖維蛋白作用時，胸腔內(nèi)積肌運動所引起的去纖維蛋白

20、作用時，胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固。凝血機(jī)化后形成纖維板，限制肺血發(fā)生凝固。凝血機(jī)化后形成纖維板，限制肺與胸廓活動，損害呼吸功能。當(dāng)閉式胸腔引流與胸廓活動，損害呼吸功能。當(dāng)閉式胸腔引流量減少，而體格檢查和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血胸持量減少，而體格檢查和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血胸持續(xù)存在的證據(jù)，應(yīng)考慮凝固性血胸。續(xù)存在的證據(jù)，應(yīng)考慮凝固性血胸。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血胸的臨床表現(xiàn)與出血量、速度和個人體質(zhì)血胸的臨床表現(xiàn)與出血量、速度和個人體質(zhì)有關(guān)。血胸量有關(guān)。血胸量0.5L為少量血胸，為少量血胸，0.5L1.0L為為中量，中量，1.0L為大量血胸。為大量血胸。低血容量表現(xiàn)：面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降、低血容量表現(xiàn)：面色蒼

21、白、脈搏細(xì)速、血壓下降、末梢血管充盈不良。末梢血管充盈不良。胸腔積液表現(xiàn)：呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管向胸腔積液表現(xiàn)：呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)叩診濁音和呼吸音減低及胸部健側(cè)移位、傷側(cè)叩診濁音和呼吸音減低及胸部X線表現(xiàn)。胸穿抽出血液可明確診斷胸穿抽出血液可明確診斷進(jìn)行性血胸征象：進(jìn)行性血胸征象： 1) 持續(xù)性脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容持續(xù)性脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定量血壓仍不穩(wěn)定 2)閉式胸腔引流量每小時超過閉式胸腔引流量每小時超過200ml，持續(xù)，持續(xù)3小時小時 3) 血紅蛋白量、血紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞比容進(jìn)行血紅蛋白量、血紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞比容進(jìn)行

22、性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計數(shù)性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計數(shù)與周圍血相接近。與周圍血相接近。l 感染性血胸征象：感染性血胸征象：1) 有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn) 2) 抽出胸腔積血抽出胸腔積血1 ml，加入，加入5ml蒸餾水，無蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，感染呈淡紅透明狀， 出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染染 3) 胸腔積血無感染時紅細(xì)胞：白細(xì)胞計數(shù)比胸腔積血無感染時紅細(xì)胞：白細(xì)胞計數(shù)比例應(yīng)與周圍血相似，即例應(yīng)與周圍血相似，即500：1，感染時白細(xì)胞，感染時白細(xì)胞計數(shù)明顯增加，比例達(dá)到計數(shù)明顯增加，比例達(dá)到100：1可確診

23、為感染可確診為感染性血胸。性血胸。 4) 積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷，并可依此選擇有效的抗生素。斷，并可依此選擇有效的抗生素。治療治療非進(jìn)行性少量血胸非進(jìn)行性少量血胸 胸穿或閉式胸腔引胸穿或閉式胸腔引流術(shù)，及時排出積血，促使肺復(fù)張，改流術(shù)，及時排出積血，促使肺復(fù)張，改善呼吸功能；并使用抗生素預(yù)防感染。善呼吸功能；并使用抗生素預(yù)防感染。閉式胸腔引流術(shù)指征應(yīng)放寬。進(jìn)行性血閉式胸腔引流術(shù)指征應(yīng)放寬。進(jìn)行性血胸應(yīng)及早開胸探查手術(shù)胸應(yīng)及早開胸探查手術(shù)( thoracotomy for hemostasis )。 凝固性血胸應(yīng)待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)凝固性血

24、胸應(yīng)待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)(凝固性血胸清除術(shù)及胸膜纖維板剝除術(shù)凝固性血胸清除術(shù)及胸膜纖維板剝除術(shù) Operative removal of coagulating hemothorAx or decorticaton of lung )，清除血塊，并剝除，清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機(jī)化而形成的薄膜；開胸手胸膜表面血凝塊機(jī)化而形成的薄膜；開胸手術(shù)可提早到傷后術(shù)可提早到傷后23天，更為積極的開胸引天，更為積極的開胸引流則無益；但明顯推遲手術(shù)時間可能使清除流則無益；但明顯推遲手術(shù)時間可能使清除肺表面纖維蛋白膜變得困難，從而使得簡單肺表面纖維蛋白膜變得困難，從而使得簡單手術(shù)復(fù)雜化。手術(shù)復(fù)雜化。

25、感染性血胸應(yīng)及時改善胸腔引流、排感染性血胸應(yīng)及時改善胸腔引流、排盡感染性積血或膿液。如效果不佳或肺盡感染性積血或膿液。如效果不佳或肺復(fù)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)清除感染性積血，復(fù)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)清除感染性積血，剝離膿性纖維膜。剝離膿性纖維膜。 近年來近年來VATS已用于凝固性血胸、感已用于凝固性血胸、感染性血胸的治療。染性血胸的治療。 （五）肺挫傷肺挫傷 多見于鈍性傷患者，常伴有骨性胸廓嚴(yán)多見于鈍性傷患者，常伴有骨性胸廓嚴(yán)重?fù)p傷，如連枷胸：重?fù)p傷，如連枷胸：也可由爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸也可由爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸壁、撞擊肺組織所致，稱為肺爆震傷壁、撞擊肺組織所致，稱為肺爆震傷肺挫

26、傷可致肺細(xì)胞和血管損傷，出血進(jìn)入肺肺挫傷可致肺細(xì)胞和血管損傷，出血進(jìn)入肺實質(zhì)，更重要的是挫傷后炎癥反應(yīng)使炎性細(xì)實質(zhì)，更重要的是挫傷后炎癥反應(yīng)使炎性細(xì)胞沉積和炎性介質(zhì)釋放，胞沉積和炎性介質(zhì)釋放，臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳血、血性泡沫臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳血、血性泡沫 痰及肺部啰音。痰及肺部啰音。胸部胸部X線：創(chuàng)傷初期線：創(chuàng)傷初期X線表現(xiàn)不明顯，而線表現(xiàn)不明顯，而傷后傷后2448小時變得明顯：胸部損傷部位小時變得明顯：胸部損傷部位深面肺的斑片狀滲出區(qū)，嚴(yán)重時可廣泛散深面肺的斑片狀滲出區(qū)，嚴(yán)重時可廣泛散在分布。在分布。 治療：肺挫傷本身無特殊治療，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。治療：肺挫傷本身無特殊治療，可預(yù)防性

27、應(yīng)用抗生素。 肺挫傷最主要的危險是發(fā)展為急性肺損傷（肺挫傷最主要的危險是發(fā)展為急性肺損傷（ Acute lung injury ALI），甚至急性呼吸窘迫綜合征（），甚至急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distresss syndrome ARDS ）。）。ARDS死亡死亡率高達(dá)率高達(dá)4050。近年來提倡采用保護(hù)性機(jī)械通氣。近年來提倡采用保護(hù)性機(jī)械通氣的策略（的策略（protective mechanic ventilation strategy）來）來治療治療ARDS，可使死亡率下降至，可使死亡率下降至25。具體要求為：具體要求為： 低潮氣量，減少通氣氣體流率，允許性

28、高低潮氣量，減少通氣氣體流率，允許性高碳酸血癥（碳酸血癥（ permissive hypercarpnia ）等，避）等，避免正常肺泡的進(jìn)一步氣壓損傷免正常肺泡的進(jìn)一步氣壓損傷。 （六）、創(chuàng)傷性窒息創(chuàng)傷性窒息 鈍性暴力作用與胸部所致的上半身皮鈍性暴力作用與胸部所致的上半身皮膚、粘膜的末梢毛細(xì)血管瘀血及出血性損膚、粘膜的末梢毛細(xì)血管瘀血及出血性損害。害。 臨床表現(xiàn)為面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針臨床表現(xiàn)為面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍(lán)色瘀斑，以面部與眼眶部為尖大小的紫藍(lán)色瘀斑，以面部與眼眶部為明顯?？谇弧⑶蚪Y(jié)膜、鼻粘膜瘀斑，甚至明顯?？谇?、球結(jié)膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血可導(dǎo)致失

29、明。出血。視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血可導(dǎo)致失明。 鼓膜破裂可導(dǎo)致外耳道出血、耳鳴、鼓膜破裂可導(dǎo)致外耳道出血、耳鳴、甚至聽力障礙。傷后多數(shù)病人有暫時性意甚至聽力障礙。傷后多數(shù)病人有暫時性意識障礙、煩躁不安、頭昏、譫忘甚至四肢識障礙、煩躁不安、頭昏、譫忘甚至四肢痙攣性抽搐，瞳孔可擴(kuò)大或極度縮小，痙攣性抽搐，瞳孔可擴(kuò)大或極度縮小， 上述表現(xiàn)可能與腦內(nèi)輕微點狀出血和上述表現(xiàn)可能與腦內(nèi)輕微點狀出血和腦水腫有關(guān)。若油輪誒靜脈破裂，病人可腦水腫有關(guān)。若油輪誒靜脈破裂，病人可發(fā)生昏迷或死亡。發(fā)生昏迷或死亡。 瘀血及出血性損害，一般于瘀血及出血性損害，一般于23周后自行吸周后自行吸收消退。收消退。 病人預(yù)后取決于壓力大

30、小、持續(xù)時間長短和病人預(yù)后取決于壓力大小、持續(xù)時間長短和有無合并傷。有無合并傷。 少數(shù)傷員在壓力解除后可發(fā)生心跳驟停，應(yīng)少數(shù)傷員在壓力解除后可發(fā)生心跳驟停，應(yīng)做好充分搶救準(zhǔn)備。一般病人在嚴(yán)密觀察下對癥做好充分搶救準(zhǔn)備。一般病人在嚴(yán)密觀察下對癥處理，由合并傷者應(yīng)針對具體傷情給與積極治療。處理，由合并傷者應(yīng)針對具體傷情給與積極治療。四、胸外傷診治的新進(jìn)展四、胸外傷診治的新進(jìn)展1、急診室剖胸（、急診室剖胸（EPT） 大多數(shù)的胸部創(chuàng)傷救治，可通過張力性氣胸大多數(shù)的胸部創(chuàng)傷救治，可通過張力性氣胸的減壓、開放性氣胸的包扎封閉、胸腔閉式引流的減壓、開放性氣胸的包扎封閉、胸腔閉式引流及連枷胸的固定等得到緩解。

31、需要剖胸手術(shù)者并及連枷胸的固定等得到緩解。需要剖胸手術(shù)者并不多，一般在不多，一般在15%左右。但需要手術(shù)的病例中，左右。但需要手術(shù)的病例中，有少數(shù)病人送達(dá)醫(yī)院時，已處于嚴(yán)重、甚至瀕死有少數(shù)病人送達(dá)醫(yī)院時，已處于嚴(yán)重、甚至瀕死狀態(tài)，需要緊急、甚至在急診室剖胸狀態(tài)，需要緊急、甚至在急診室剖胸( ，)。目前的共識：目前的共識： 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為到達(dá)急診室有生命體目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為到達(dá)急診室有生命體征，進(jìn)行性或不能控制的血胸、心臟壓塞，征，進(jìn)行性或不能控制的血胸、心臟壓塞，懷疑肺門或大血管損傷等，病情嚴(yán)重不允懷疑肺門或大血管損傷等，病情嚴(yán)重不允許搬動者仍可行。許搬動者仍可行。 但急診室的條件遠(yuǎn)較手術(shù)室差

32、，因而但急診室的條件遠(yuǎn)較手術(shù)室差，因而仍應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)要求，急仍應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)要求，急診室必須備好急診開胸和心肺復(fù)蘇的設(shè)備，診室必須備好急診開胸和心肺復(fù)蘇的設(shè)備，其中包括自體輸血、胸骨鋸和輕便體外循其中包括自體輸血、胸骨鋸和輕便體外循環(huán)裝置。環(huán)裝置。2、胸廓骨折內(nèi)固定治療、胸廓骨折內(nèi)固定治療 多根多處肋骨骨折所形成的連枷胸是引起呼吸功能障礙和低氧血癥而導(dǎo)致死亡的重要原因 手術(shù)內(nèi)固定是穩(wěn)定胸壁消除反常呼吸手術(shù)內(nèi)固定是穩(wěn)定胸壁消除反常呼吸的重要環(huán)節(jié)，也避免了軟化區(qū)胸壁對深部的重要環(huán)節(jié)，也避免了軟化區(qū)胸壁對深部肺組織的進(jìn)一步持續(xù)挫傷，手術(shù)本身對胸肺組織的進(jìn)一步持續(xù)挫傷，手術(shù)本

33、身對胸壁有一定的損傷，因此手術(shù)應(yīng)只對重點區(qū)壁有一定的損傷，因此手術(shù)應(yīng)只對重點區(qū)域的肋骨進(jìn)行復(fù)位固定，在達(dá)到穩(wěn)定胸壁域的肋骨進(jìn)行復(fù)位固定，在達(dá)到穩(wěn)定胸壁的前提下，不過多地顯露肋骨，增加組織的前提下，不過多地顯露肋骨，增加組織創(chuàng)傷創(chuàng)傷指征指征: （1）在沒有機(jī)械呼吸條件，且有明顯加重的呼吸困難; （2）胸壁軟化、胸壁明顯塌陷; （3）并發(fā)胸腔內(nèi)其他損傷需開胸手術(shù)，并行肋骨固定;手術(shù)內(nèi)固定是穩(wěn)定胸壁消除反常呼吸的重手術(shù)內(nèi)固定是穩(wěn)定胸壁消除反常呼吸的重要環(huán)節(jié)，也避免了軟化區(qū)胸壁對深部肺組要環(huán)節(jié)，也避免了軟化區(qū)胸壁對深部肺組織的進(jìn)一步持續(xù)挫傷，手術(shù)本身對胸壁有織的進(jìn)一步持續(xù)挫傷，手術(shù)本身對胸壁有一定的損

34、傷，因此手術(shù)應(yīng)只對重點區(qū)域的一定的損傷，因此手術(shù)應(yīng)只對重點區(qū)域的肋骨進(jìn)行復(fù)位固定，在達(dá)到穩(wěn)定胸壁的前肋骨進(jìn)行復(fù)位固定，在達(dá)到穩(wěn)定胸壁的前提下，不過多地顯露肋骨，增加組織創(chuàng)傷提下，不過多地顯露肋骨，增加組織創(chuàng)傷常見內(nèi)固定材料常見內(nèi)固定材料:1、骨科鋼板骨科鋼板 材料便宜，獲取方便，固定肋骨骨折牢靠，需要剝除更多骨膜，手術(shù)時間長，增加麻醉時間延長及增加手術(shù)風(fēng)險；固定肋骨法操作復(fù)雜，螺絲釘在松脆的肋骨上易松動，對粉碎性肋骨骨折固定更為困難。 2、爪形鋼板、爪形鋼板 價格較貴，治療浮動胸壁方便、快捷，價格較貴，治療浮動胸壁方便、快捷，對粉碎性肋骨亦能滿意固定，不會因壓傷對粉碎性肋骨亦能滿意固定，不會因

35、壓傷肋間神經(jīng)造成術(shù)后頑固性疼痛。鋼板系純肋間神經(jīng)造成術(shù)后頑固性疼痛。鋼板系純鈦制成，對核磁共振、鈦制成，對核磁共振、CT 無影響，一般不無影響，一般不需再次手術(shù)取除，但也相對需要剝除更多需再次手術(shù)取除，但也相對需要剝除更多骨膜，手術(shù)時間長，增加術(shù)中出血，麻醉骨膜，手術(shù)時間長，增加術(shù)中出血，麻醉時間延長及增加手術(shù)風(fēng)險；部分患者術(shù)后時間延長及增加手術(shù)風(fēng)險；部分患者術(shù)后爪形鋼板卡壓肋間神經(jīng)，引起卡壓痛。爪形鋼板卡壓肋間神經(jīng)，引起卡壓痛。 3、合成樹脂人工骨肋骨釘、合成樹脂人工骨肋骨釘 是一種可吸收的人工合成材料是一種可吸收的人工合成材料 抗彎曲強(qiáng)度高于人體皮質(zhì)骨；有效支撐抗彎曲強(qiáng)度高于人體皮質(zhì)骨；有效支撐時間長達(dá)時間長達(dá)810個月；不干擾射線影像及放個月；不干擾射線影像及放療；生物相容性高，無不良反應(yīng)；療；生物相容性高，無不良反應(yīng)；35年年內(nèi)體內(nèi)完全降解。內(nèi)體內(nèi)完全降解。 但合成樹脂人工骨肋骨釘價格較昂貴，但合成樹脂人工骨肋骨釘價格較昂貴，固定骨折不如鋼板牢靠，對患者術(shù)后早期固定骨折不如鋼板牢靠，對患者術(shù)后早期拍背、咯痰有影響；手術(shù)傷及肋骨骨髓腔拍背、咯痰有影響；手術(shù)傷及肋骨骨髓腔對愈合有影響。對愈合有影響。 3、肺挫傷救治進(jìn)展肺挫傷救治進(jìn)展損傷早期激素