中青年股骨頸骨折微創(chuàng)治療

1、中青年股骨頸骨折微創(chuàng)治療作者：吳英勇，趙鋼生，張永明，陳洵其，陳紅衛(wèi)摘要：目的總結(jié)中青年股骨頸骨折的微創(chuàng)治療原則和 療效。方法20歲以上新鮮股骨頸骨折患者49例，在充分 術(shù)前準(zhǔn)備情況下，49例新鮮中青年股骨頸骨折采用c臂x 線機(jī)監(jiān)控下閉合復(fù)位a0空心鈦螺釘內(nèi)固定微創(chuàng)治療。結(jié)果 49例均獲隨訪，隨訪時(shí)間642個(gè)月，其中44例骨折愈合 且無股骨頭壞死；iii型及iv型5例股骨頭壞死和骨不愈合。 結(jié)論閉合復(fù)位a0空心螺釘微創(chuàng)治療中青年股骨頸骨折，手 術(shù)創(chuàng)傷小、方法簡便，對(duì)中青年股骨頸骨折治療效果滿意。關(guān)鍵詞：中青年；股骨頸骨折；微創(chuàng)microinvasive treatment of femoral

2、 neck fracture for middleyounger potientsabstract :objective to investigate themicronivasive treatment effects of femoral neck fracture for middleyo un ger patients methods forty nine cases of acute femoral neck fracture were treated with ao cannula ted screws resu its all of 49 cases were followed

3、up for 6 months3. 5 years 44 cases got bone union without femoral head necrosis, however, 5 cases belonged to type iii and type ivsuffered from femoral head necrosis and bone nonunion. conclusion the microinvasive treatment with ao cannulated serews conducted by c arm xray monitoring is an easy meth

4、od to femoral neck fracture, and it has satisfactory effects for middleyounger patientskey words： middleyounger； femoral neck fracture； microinvasive股骨頸骨折在臨床中較常見，占股骨近端骨折的53% 1。其治療方法較多，但中青年股骨頸骨折，多因較大的 暴力造成，傳統(tǒng)的保守治療，并發(fā)癥多、效果差。本院自2000 年4月至2004年6月采用c臂x線監(jiān)控下閉合復(fù)位a0空心 鈦螺釘內(nèi)固定微創(chuàng)治療股骨頸骨折49例，報(bào)告如下。1資料與方法1. 1 一般資料本組

5、49例，其中男26例，女23例，年 齡2045歲，平均3& 5歲，均為閉合性新鮮股骨頸骨折。 受傷至入院時(shí)間4 h7 d,平均1.5 do損傷原因：車禍傷 24例，跌傷19例，墜落傷5例，重物壓傷1例。骨折類 型按garden分型，i型9例，ii型24例，iii型14例，iv 型2例。入院后患肢行皮牽引，并積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù) 時(shí)間：損傷后24 d,平均53.2 ho1. 2手術(shù)方法手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后， 患者仰臥在有下肢牽引架的骨科手術(shù)床上。先予手法復(fù)位， c臂x線機(jī)監(jiān)控，透視下牽引骨折外展內(nèi)旋復(fù)位后，即固定 患肢。術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，c臂x線機(jī)側(cè)位監(jiān)控下于大粗隆 下3

6、4 cm使用導(dǎo)針瞄準(zhǔn)器，將4枚直徑2. 5 mm導(dǎo)針經(jīng)皮 向股骨頭方向并與股骨頸縱軸平行鉆入，呈“品”字形。然 后，c臂x線機(jī)正側(cè)位透視，取位置最佳的3枚導(dǎo)針。檢查 導(dǎo)針的頸干角和前傾角后，于各導(dǎo)針處各切約1 cm的3個(gè) 小切口，選擇合適的a0空心鈦螺釘沿導(dǎo)針鉆入，螺紋須超 過骨折線，螺紋尖端在股骨頭下0.51.0 cm。c臂機(jī)正側(cè) 位透視觀察骨折位置及各空心釘情況，準(zhǔn)確無誤后，逐層閉 合切口。術(shù)后患肢保持外展中立位，穿防旋支具。臥床3周 后在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，3個(gè)月后下床扶雙拐行走，6 個(gè)月后負(fù)重行走，術(shù)后1年拔出內(nèi)固定。定期復(fù)查，觀察骨 折愈合及股骨頭情況。2結(jié)果49例均獲得隨訪，隨

7、訪時(shí)間642個(gè)月，平均2. 3年。 骨折愈合情況：本組病人中47例在612個(gè)月骨折愈合， 其中44例骨折愈合且無股骨頭壞死,3例骨折愈合但在1.5 年后出現(xiàn)頭壞死，2例骨折不愈合，股骨頭壞死及骨折不愈 合均為gardenlll型及iv型骨折，后選擇全髓置換。髓關(guān)節(jié)功 能評(píng)定，根據(jù)harris評(píng)分2評(píng)估，290分為優(yōu)，8089 分為良，7079分為可，v70分為差。本組優(yōu)38例，良6 例，差5例。3討論股骨頸骨折在臨床中較常見，多發(fā)生于老年人，但近年 來，隨著社會(huì)進(jìn)入車時(shí)代，中青年的股骨頸骨折發(fā)生率逐年 增加，且大多為高能量創(chuàng)傷，常合并有其他骨折。中青年股 骨頸骨折由于損傷機(jī)制的差異以及骨折類型

8、和治療方法不 同，也存在著兩個(gè)主要問題：a）骨折不愈合；b）股骨頭缺血 壞死。這一直是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域重點(diǎn)研究的對(duì)象之一。本院采 用c臂x線機(jī)監(jiān)控下閉合復(fù)位經(jīng)皮a0空心鈦螺釘內(nèi)固定微 創(chuàng)治療中青年的股骨頸骨折有其獨(dú)特的優(yōu)勢。3.1手術(shù)時(shí)機(jī)及治療原則有作者報(bào)道，中青年股骨頸骨 折的骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率均高于老年人股骨 頸骨折，在不愈合率達(dá)10%33%,股骨頭壞死率達(dá)24%3的情況下，越來越多的學(xué)者主張應(yīng)盡早（612 h之內(nèi)） 實(shí)施手術(shù)，早期復(fù)位及穩(wěn)定的內(nèi)固定可以使股骨頭缺血壞死 率降低到11% 4,本組病例在損傷后平均53. 2 h內(nèi)手術(shù), 又采用了微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)后僅5例發(fā)生股骨頭壞死和骨折

9、不愈 合。早期復(fù)位可以降低股骨頭血管的壓力，改善股骨頭血運(yùn)。 manninger等4報(bào)道傷后6 h內(nèi)閉合復(fù)位內(nèi)固定可以明顯 降低股骨頭的壞死率，表明股骨頸骨折應(yīng)急診手術(shù)治療。因 此在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上，我們認(rèn)為中青年股骨頸骨折患者如 病情允許應(yīng)急診手術(shù)。同時(shí)，骨折端的復(fù)位情況對(duì)于股骨頭血運(yùn)有很大的影響, 骨折端復(fù)位不良，股骨頭旋轉(zhuǎn)及內(nèi)外翻都將使圓韌帶動(dòng)脈等 扭曲，從而影響股骨頭血運(yùn)。因此，良好的復(fù)位是手術(shù)成功 最重要的一步，股骨頸骨折的微創(chuàng)治療，最終影響手術(shù)效果 的重要因素之一是整復(fù)的質(zhì)量。任何內(nèi)固定也不能糾正不良 的復(fù)位，新鮮骨折很少有復(fù)位困難，復(fù)位時(shí)應(yīng)避免過度牽引 以及旋轉(zhuǎn)，以免導(dǎo)致股骨頭血

10、運(yùn)受損或骨折對(duì)位不佳，股骨 頸骨折不愈合率在復(fù)位滿意的與不滿意的病人為18%和 75%,股骨頭壞死率為29%和58% 5。內(nèi)固定也是股骨頭血運(yùn)的影響因素之一。早期良好的復(fù) 位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定能使斷端附近的支持帶血管開放，也能使周 圍一些血管的連續(xù)性獲得重建。三翼釘作為治療股骨頸骨折 的代表性內(nèi)固定物曾被應(yīng)用多年，由于其本身存在的很多問 題如手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大并可能影響股骨頭血運(yùn)，在國際上早 已廢用。dhs等內(nèi)固定物由于螺釘較粗，術(shù)中去除的股骨頸 部骨質(zhì)過多，給以后有可能出現(xiàn)的不愈合的治療帶來了困 難，此外如果螺釘?shù)姆胖貌划?dāng)，將會(huì)影響股骨頭的血運(yùn)。而 本組病例選擇采用的a0空心鈦螺釘，螺釘較細(xì)，有各種

11、規(guī) 格，同時(shí)固定穩(wěn)固，是比較理想的內(nèi)固定物。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)、骨折端的復(fù)位情況及內(nèi)固定情況，目前 治療中青年股骨頸骨折的原則為以下三點(diǎn)：a）急診手術(shù)（傷 后12 h內(nèi)）；b）解剖復(fù)位；c）多枚螺釘堅(jiān)強(qiáng)固定。3.2骨折的分型及微創(chuàng)治療的理論要求由于中青年的骨骼致密,造成骨折的暴力很大,因此，損傷更為嚴(yán)重。國際上，bray 6, swiontkowski 7認(rèn)為青年股骨頸骨折不 適應(yīng)于garden分型或pauwels分型，國內(nèi)王滿宜等1認(rèn) 為以移位和非移位骨折的原則進(jìn)行分類，使其分型更加準(zhǔn)確 和對(duì)骨折的預(yù)后判斷更正確。而我們認(rèn)為garden分型對(duì)中 青年股骨頸骨折同樣有較好的適應(yīng)性，而garden指數(shù)

12、與手 術(shù)效果密切相關(guān)，因此常用來判斷股骨頸骨折的復(fù)位質(zhì)量， 本組病例均采用了 garden分型。但對(duì)garden分型【型，我們認(rèn)為，雖然屬于穩(wěn)定性骨折，若以后骨折移位，股骨頭壞 死的危險(xiǎn)性隨之增加，因此，對(duì)garden分型i型的中青年 股骨頸骨折，也強(qiáng)調(diào)可使用微創(chuàng)內(nèi)固定。根據(jù)a0理論要求，對(duì)骨折的治療提倡微創(chuàng)治療，解剖復(fù) 位，不損傷股骨頭的血供，將減少并發(fā)癥。由于血供影響， 股骨頸治療有較大的風(fēng)險(xiǎn)。而采用c臂x線機(jī)監(jiān)控下閉合復(fù) 位a0空心鈦螺釘內(nèi)固定微創(chuàng)治療，對(duì)血供的影響較小，對(duì) 骨折端緊密堅(jiān)強(qiáng)的固定，有利于股骨頭的血供保證。張長清, 曾炳芳等8報(bào)道，股骨頸骨折所致股骨頭壞死和骨不連 的發(fā)生與

13、治療方法的選擇有關(guān)。良好的閉合復(fù)位加空心釘固 定可取得理想的治療效果。本組股骨頭壞死率為6.1%,不 愈合率為4.1%。另外，沒有發(fā)現(xiàn)骨折再移位的病例。3. 3微創(chuàng)治療的優(yōu)點(diǎn)及復(fù)位技術(shù) 為了盡可能的保護(hù) 股骨頭的血運(yùn)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，從20世紀(jì)80年代開始，利 用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，通過空心加壓螺釘固定股骨頸骨折，逐步 取代了三翼釘、螺紋釘?shù)鹊氖中g(shù)方式?？偨Y(jié)而言，閉合復(fù)位 ao空心鈦螺釘內(nèi)固定微創(chuàng)治療的優(yōu)點(diǎn)為：a）螺釘體積不大，對(duì)股骨頭血運(yùn)的影響較??；b）a0空心鈦螺釘優(yōu)勢為能有效咬 合松質(zhì)骨，它的自動(dòng)加壓作用能有效壓縮骨折線，使斷面緊 密結(jié)合，多根釘?shù)南嗷恐?，更能使固定抗?yīng)力不變形，均 勻的壓縮力

14、可以充分防止韻內(nèi)翻發(fā)生；c）感染的發(fā)生率明顯 降低，應(yīng)用閉合復(fù)位經(jīng)皮打釘，切口小，不需要打開關(guān)節(jié)囊, 術(shù)后感染機(jī)會(huì)減少；d）手術(shù)操作簡單，出血少，手術(shù)時(shí)間短。本組病例中，手術(shù)時(shí)間平均47 min,出血量平均35 ml,手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時(shí)間明顯縮短；e）空心釘內(nèi)固定手術(shù)是階梯 治療股骨頸骨折最有效的基礎(chǔ)手段，即使有少數(shù)不成功病 例，也不妨礙選擇全骯置換手術(shù)。采用c臂x線機(jī)監(jiān)控下閉合復(fù)位a0空心鈦螺釘內(nèi)固定手 術(shù)的第一步也是最重要的一步是閉合復(fù)位的技術(shù)，對(duì)garden 分型i型和ii型，復(fù)位相對(duì)簡單，而garden分型iii型和iv 型，復(fù)位困難多由于股骨頭的旋轉(zhuǎn)引起，因此，在復(fù)位時(shí)， 可于前內(nèi)側(cè)

15、在透視下經(jīng)皮打入一枚克氏針（注意觸摸股動(dòng) 脈，不要損傷），防止股骨頭的旋轉(zhuǎn)，并橇撥幫助復(fù)位。對(duì)于骨折的復(fù)位質(zhì)量，盡可能解剖復(fù)位，一般要對(duì)位90%以上, 但也不可一味追求復(fù)位效果而反復(fù)多次復(fù)位，影響殘存血供9。此外，對(duì)于螺釘在股骨頸內(nèi)如何布局的問題，劉安慶等10通過三維有限元分析后認(rèn)為股骨頸處的壓力骨小梁和 股骨距是重要的承載結(jié)構(gòu)。有學(xué)者報(bào)道，3枚正品字形排列 的螺釘其對(duì)抗垂直應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的效用最強(qiáng)，其次為3枚 倒品字形排列螺釘，其他排列方式的2枚或3枚螺釘其對(duì)抗 垂直應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的效用均較弱11。3.4微創(chuàng)治療中青年股骨頸骨折需注意的一些問題中青 年的股骨頸骨折大多為高能量創(chuàng)傷，常合并多處

16、骨折，術(shù)前 應(yīng)攝股骨全長片。術(shù)中尚需注意以下問題：a）體位問題。正 確的體位是復(fù)位成功的一半，我們體會(huì)，在骨科牽引床上， 患者仰臥，臀下墊枕，患肢伸直外展30° ,內(nèi)旋45。o健 肢外展，這一體位有利于c臂x線機(jī)的放置。b）經(jīng)皮打入a0 空心鈦螺釘時(shí)，會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)進(jìn)針間距偏小，2枚導(dǎo)針頭部相 遇以致進(jìn)入頭部螺釘長度不夠的情況。暴力旋入時(shí)將會(huì)使導(dǎo) 針折彎甚至切斷，故為避免上述問題，應(yīng)注意最好使用a0 專用的導(dǎo)針瞄準(zhǔn)器，保持導(dǎo)針的間距。同時(shí)注意導(dǎo)針頸干角 和前傾角。c）術(shù)中在側(cè)位透視下有時(shí)很難區(qū)分導(dǎo)針偏前還是 偏后，我們的體會(huì)是以大粗隆為標(biāo)志，導(dǎo)針偏離大粗隆，則 偏前，反之，太靠大粗隆，則

17、偏后。d）術(shù)中測量螺釘?shù)拈L度 在軟骨下5 mm以內(nèi)，不宜過長，螺釘紋絲要超過骨折線。綜上所述，閉合復(fù)位、微創(chuàng)經(jīng)皮a0空心鈦螺釘內(nèi)固定手 術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，花費(fèi)小，關(guān)節(jié)功能恢復(fù) 快，是目前治療中青年股骨頸骨折理想而有效的方法。參考文獻(xiàn)：1 王滿宜，危杰股骨頸骨折臨床研究的若干問題與 新概念j 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003, 5： 59.2 harris wh. trauma tic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures： treatment by mold arthroplasty jj bon

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