醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度

1、醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管 理制度松潘縣人民醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度職工醫(yī)保定點醫(yī)院管理協(xié)議要求1 .患者在辦理入院后，經(jīng)治醫(yī)生、護士有義務主動詢問患者 的參保類別（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保），認真核對醫(yī)療 保險證和醫(yī)療卡，按規(guī)定填寫醫(yī)保病人住院認定卡。凡發(fā) 現(xiàn)就診者所持醫(yī)療保險證、醫(yī)療卡與其身份資料不相符時，應及 時通知院醫(yī)保辦。參保病人住院當天登記，實行醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)實 時在線，特殊情況不得超過三天（節(jié)假日順延），否則社保中心 將按掛牌住院對待。參保人員欠繳保費，須全額收費，但應按醫(yī) 保人員管理。2 .住院醫(yī)師應按阿壩州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支 付范圍的要求，收治參保人員住院。同時遵照所患主

2、要疾病與科 室業(yè)務相對應的原則；否則統(tǒng)籌基金不予支付。確因病情需要必 須提供醫(yī)療保險支付范圍以外的服務時，需向患者本人或其家屬 解釋清楚，征得同意并簽字后方可提供，費用較高的自費項目須 在病歷中記錄理由。參保人員住超標準床位，具超標準部分屬自 費項目，應征得病人或其家屬同意并簽字，否則，患者有權拒付 相關費用。費用較高的自費服務項目須在病歷中記錄理由。不得 將能夠在門診治療的病人收治住院。3 .嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的處方管理辦法、抗菌藥物臨 床應用指導原則以及其它臨床診療規(guī)范。根據(jù)州人社醫(yī)療相關 文件規(guī)定，醫(yī)生開具西藥處方須符合西醫(yī)基本診治原則，開具中 成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，

3、對于每一最小分 類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。按西醫(yī)診斷不得開具中成 藥，按中醫(yī)診斷不醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度得開具西藥。對住院 參保病人的主要用藥，應在病程記錄中明確記載使用理由。住院 參保人員使用自費藥品和自費診療項目，均應控制在住院總費用 的6%以內。4,按規(guī)定完善有關醫(yī)療文書，各種檢驗（檢查）報告單應由 檢驗（檢查）者親筆簽名，否則視為無效報告，復印件無效。住 院病歷中應如實填寫包括患者參保單位、通訊地址、聯(lián)系電話等 基本情況。費用較高的檢查、主要治療及手術等應及時在病歷中 記錄并分析，單價在 1000元以上的體內植入材料應在手術記錄單 上粘貼該材料的條形碼。5.嚴格控制大型檢查適應

4、癥，單項費用在100元以上的檢查，實行嚴格的院內審批手續(xù)，由科室主要負責人、醫(yī)保負責人 審批。病程記錄中應明確記載使用理由、檢查目的和結果分析， 否則視為不合理檢查。6,出院患者應在其離開醫(yī)院的當日辦理網(wǎng)上出院結算手續(xù)。不得以節(jié)假日、雙休日等理由延長達到出院標準的患者住院時 間，不得誘導參保人員延長住院時間，不得強行讓未達到臨床治 愈標準的參保人員出院，不得以費用限額等理由讓未達到臨床治 愈標準的患者出院。未及時辦理出院的視同掛床。因病情需要須轉往上級醫(yī)院的參?；颊?，應開具轉院單，并在病人離開本院的同時為其辦理網(wǎng)上轉診手續(xù)。未按規(guī)定及時辦理病人網(wǎng)上轉院登記手續(xù)所造成的病人個人負擔增加部分由相關

5、人員負擔。出院帶藥應與住院疾病直接相關，一般不超過7天量，藥物不超過 5種，同類藥物不超過 2種，出院不允醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度許 帶注射劑。超出上述約定的相關費用統(tǒng)籌基金不予負擔。7.自7月1日起，意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用，納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，但下列醫(yī)療費不納入支付范圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的。8.城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民普通住院醫(yī)療費，按年度人均2500元醫(yī)療費定額標準，單病種不計入年度定額標準計算。參保人員 在門診就醫(yī)， 應允許其持本醫(yī)療機構醫(yī)務人員所開處方到定點零 售藥店購藥。醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉檢查操作流程為明確外轉檢

6、查審批報銷流程，避免醫(yī)患矛盾，凡我院收治的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊撸用襻t(yī)?；颊撸≡浩陂g因限于本院設備條件需處出檢查，經(jīng)治醫(yī)生、護士按以下工作流程操作：經(jīng)治醫(yī)生下醫(yī)囑，填寫特檢審批單醫(yī)務科審批（休息情況下由醫(yī)保辦主任代批）外出檢查護士執(zhí)行醫(yī)囑，記帳并在發(fā)票背面蓋記賬章經(jīng)辦護士將發(fā)票、特檢審批單交醫(yī)保辦登記備案經(jīng)辦護士將發(fā)票轉交患者本人（或家屬），并告知患者憑記 賬發(fā)票作為患者領款憑據(jù)，記賬發(fā)票丟失院部不予退款。報銷款項到賬后，醫(yī)保辦負責通知患者到財務科領款注：1、外轉檢查項目需記入該患者在我院發(fā)生的費用賬內，便于報銷。2、凡各科室醫(yī)師因未下醫(yī)囑、漏記醫(yī)囑及經(jīng)辦人員未按以上流程操作造成的醫(yī)患糾紛按責任

7、劃分由相關經(jīng)辦 人員承擔經(jīng)濟責任。醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度醫(yī)保、新農(nóng)合扣款問題管理方案自我院取得醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)院資格以來，多數(shù)醫(yī)護工作 者對相關政策的學習、宣傳、執(zhí)行、運用等方面工作都能較好地 完成。差錯率逐年下降，贏得了周邊百姓的認可，為更好地服務 患者，提供優(yōu)質、平價的醫(yī)療服務，明確政策運用過程中扣款責任的劃分問題，杜絕和減少院方的經(jīng)濟損失，切實體現(xiàn)院部逐級 管理政策，特制訂以下管理方案。一、醫(yī)保、新農(nóng)合政策培訓要求醫(yī)護人員對醫(yī)保、新農(nóng)合政策的熟練掌握程度，是執(zhí)行相關 政策規(guī)范化、合理化的前提。對政策執(zhí)行力的落實、告知，是保 證患者權益的必備職能和義務所在。1、主管我院醫(yī)保、農(nóng)合工作的醫(yī)農(nóng)辦，有責任將上級下發(fā) 的文件精神第一時間以書面形式組織臨床醫(yī)生、科主任、護士 長、相關人員進行系統(tǒng)培訓。參加培訓人員必須按時學習，不得 以任何理由無故缺席，醫(yī)農(nóng)辦有義務對院部人員、患者進行政策 的宣傳解釋工作，有權利對臨床工作人員在日常執(zhí)行政策過程中 不到位的現(xiàn)象進行現(xiàn)場檢查指正，提出整改方案，違規(guī)人員應及 時改正。2、醫(yī)農(nóng)辦至少每季度對相關人員進行一次政策強化培訓， 科主任、護士長有義務經(jīng)常對本科室成員進行新舊政策培訓、做 好新進同事政策帶教工作，做到有內容、有記錄、有簽字、有反 饋，以避免政策缺漏，造成扣款。3、