等級(jí)醫(yī)院評(píng)審職能科室和臨床科室需要完成的培訓(xùn)內(nèi)容匯總

1、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求培訓(xùn)內(nèi)容匯總一、培訓(xùn)流程：全年培訓(xùn)計(jì)劃培訓(xùn)通知培訓(xùn)簽到表現(xiàn)場(chǎng)照片培訓(xùn)課件培訓(xùn)考核試題及成績(jī)培訓(xùn)筆記二、培訓(xùn)要求：不同的培訓(xùn)，培訓(xùn)要求也不盡相同。部分培訓(xùn)，要求對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容完全掌握，在評(píng)審細(xì)則上，該部分內(nèi) 容要求相關(guān)人員"知曉”，則相關(guān)人員必須牢牢記?。ㄈ绻ぷ髦贫?、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等）；其余培訓(xùn)，應(yīng)掌握考核試題內(nèi)容，評(píng)審專家會(huì)對(duì)該部分試題作抽查提問(wèn)；考核試題應(yīng)盡量包含培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容，標(biāo)準(zhǔn)試題為10道選擇（50分），5個(gè)判斷（20分），2個(gè)簡(jiǎn)答（30分）；評(píng)審期間培訓(xùn)試題被抽查時(shí)，必須回答正確。培訓(xùn)考核，盡量不要每人每次都是滿分試題，無(wú)法體 現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。三、全院培訓(xùn)醫(yī)務(wù)

2、科需保留培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)通知、簽到表、現(xiàn)場(chǎng)照片、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)考核試題及成績(jī)；培訓(xùn)個(gè)人需保留培訓(xùn)筆記；四、科室內(nèi)培訓(xùn)科室內(nèi)保留材料為除培訓(xùn)通知外其余6項(xiàng)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審需要培訓(xùn)的內(nèi)容早節(jié)評(píng)審條款需要培訓(xùn)的內(nèi)容分類及要求第一章 醫(yī)院功能任務(wù)四、應(yīng)急管理1.4.3.1開展災(zāi)害易損性分析，明 確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突 發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略A定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分 析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整， 對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)仃修訂，并開 展再培訓(xùn)與教育。1.4.4.1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演 練，提高各級(jí)、各類人員 的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體 應(yīng)急能力C醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急 技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期 對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相 關(guān)法律、法規(guī)、

3、預(yù)案及應(yīng)急 知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)， 組織考核。B培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了 本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主 要公共突發(fā)事件。1.院級(jí)安全知識(shí)與 應(yīng)急技能；有計(jì)劃、培訓(xùn)、考核；五、臨床醫(yī)學(xué)教 育及科 研1.5.2.1承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨 床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān) 本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)C承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi) 生室的人員培訓(xùn)任務(wù)。2院級(jí)鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)第早 醫(yī) 院 服 務(wù)一、預(yù)約 診療服務(wù)2.141建立與掛鉤合作的基層醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)B 有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān) 培訓(xùn)和指導(dǎo)3院級(jí)：預(yù)約與轉(zhuǎn)診制 度流程二、門診 流程管理223.2有門診突發(fā)事件4預(yù)警機(jī) 制和處理預(yù)案，提高快速 反應(yīng)能力C有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組 織、

4、設(shè)備配置、人員技術(shù)培 訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。1門診門診突發(fā)事 件處理預(yù)案培訓(xùn)， 門診應(yīng)急技能培訓(xùn)見(jiàn) 全院心肺復(fù)蘇培訓(xùn)三、急診綠色通 道管理2.3.1.3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培 訓(xùn)，能夠勝任急診工作， 考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù) 士技術(shù)和技能要求”C 1、急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng) 過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任 急診工作，考核達(dá)到“急診 醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要 求”，有考核記錄。2、若設(shè) 急診監(jiān)護(hù)室，則固定醫(yī)師與 護(hù)士均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能 考核合格。3、有年度的培訓(xùn) 計(jì)劃并組織落實(shí)。B 對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士有 上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn) 與教育的記錄。A急診科醫(yī)護(hù)人員的技能 評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則 上不超

5、過(guò)2年，有記錄。急診急診專業(yè)年度 培訓(xùn)計(jì)劃（理論與操 作、各種設(shè)備）計(jì)劃、培訓(xùn)、考核、 再培訓(xùn)2.3.3.1加強(qiáng)急診檢診、分診，及 時(shí)救治急危重癥患者，有 效分流非急危重癥患者C 檢診、分診人員經(jīng)過(guò)培 訓(xùn)，掌握履職要求。急診分診培訓(xùn)2.3.4.2（）對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、 急診分娩、急性心肌梗死、 急性腦卒中、急性顱腦損 傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重 點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與 服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能 落實(shí)到位B有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí) 到位。急診重點(diǎn)病種的急 診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí) 限2.3.5.2醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確 使用各種搶救設(shè)備，掌握 各種搶救技能，包括心肺 復(fù)蘇技能C1、有急診醫(yī)護(hù)人員技能培 訓(xùn)

6、與考核，技能評(píng)價(jià)與再培 訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施， 對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離 崗培訓(xùn)。2、經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù) 人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理 論、基本知識(shí)和操作技能， 正確使用急診科內(nèi)的各種搶 救設(shè)備。見(jiàn)2.3.1.3 條款2.3.6.1有科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備 資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成 質(zhì)量與安全工作小組，并 有開展工作的記錄有能夠 顯示，醫(yī)院與科室能定期 評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效果的記 錄C對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范 等管理文件定期研討與修 訂，并有培訓(xùn)、試用、 再完 善的程序。急診規(guī)章制度培訓(xùn)四、住院、轉(zhuǎn) 診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理241.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn) 科服務(wù)管理工作制度和標(biāo) 準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便申卄患、者B

7、有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程 培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng) 服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員 進(jìn)行再培訓(xùn)。4.全院住院服務(wù)流 程培訓(xùn)六、保障患者合法權(quán)益2.6.5.1醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展維 護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝 通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員 能夠知曉并遵循C對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患 者合法權(quán)益、知情同意以及 告知方面培訓(xùn)。5.全院醫(yī)護(hù)加強(qiáng)醫(yī) 患溝通，維護(hù)患者知 情權(quán)利七、投訴管理2.7.1.1（）貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理 辦法（試行），實(shí)行"首 訴負(fù)責(zé)制，設(shè)立或指疋專 門部門統(tǒng)一接受、處理患 者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí) 處理并答復(fù)投訴人C定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾 紛案例分析、醫(yī)療安全教育 培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和 考試，有

8、獎(jiǎng)罰措施。（側(cè)重 醫(yī)患溝通）6.全院醫(yī)療安全法 律法規(guī)、醫(yī)院投訴管 理辦法培訓(xùn)2.741對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處 理的專門培訓(xùn)，有記錄C對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及 處理的專門培訓(xùn)，有完整相 關(guān)資料（每年至少一次）。7.全院醫(yī)療糾紛防范及處理培訓(xùn)八、就診 環(huán)境管理2.861落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有 扌日施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、 優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效C開展相關(guān)的培訓(xùn)與教冃8.全院創(chuàng)建平安醫(yī) 院培訓(xùn)第早 患 者 安 全四、執(zhí)行手衛(wèi)生 規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求342.1()醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng) 中應(yīng)遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求C對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)9.全院手衛(wèi)生培訓(xùn)九、妥善處理醫(yī) 療安全 (不良) 事件3.9.

9、1.1()有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不 良)事件的制度與工作流 程C有對(duì)員工進(jìn)行不良事件 報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。10.全院不良事件報(bào) 告制度第 四 早 醫(yī) 療 質(zhì) 量 安 全 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn)一、醫(yī)療f-. |= /vyV 質(zhì)量官理組織4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系， 院長(zhǎng)是第一責(zé)任人A院長(zhǎng)從人力資源、財(cái)力、 管理技能培訓(xùn)方面對(duì)各相關(guān) 委員會(huì)開展質(zhì)量與安全管理 活動(dòng)提供支持。二、醫(yī)療f-. |= /vyV 質(zhì)量官理與持續(xù)改進(jìn)4.222執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度， 重點(diǎn)是核心制度C有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī) 務(wù)人員掌握并遵循本崗位相 關(guān)制度。11.全院核心制度培 訓(xùn)科室工作制度及崗 位職責(zé)培訓(xùn)4.

10、2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南C對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使 醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本 專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開 展醫(yī)療工作?？剖以\療規(guī)范及指 南培訓(xùn)-19 -423.1堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組 織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基 礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本 技能”培訓(xùn)與考核C 1、有各專業(yè)、各崗位“三 基”培訓(xùn)及考核制度。2、有 根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生 技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi) 容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。B落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在 崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆 蓋率95%12.全院醫(yī)護(hù)三基培 訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)制度臨床科室三基培訓(xùn)4.242落實(shí)患者安全目標(biāo)C組織“患者安全目標(biāo)”相 關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。 員工

11、對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率90%13.全院患者安全目 標(biāo)培訓(xùn)4.2.4.3開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；?者安全的相關(guān)知識(shí)、技能 的教育與培訓(xùn)C 1、有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相 關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患 者安全典型案例的分析。2、有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特 點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課 程內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn) 崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大 于70%。3、有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 防范的工作制度、流程、規(guī) 范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃 并實(shí)施。B對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)岡位、 重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于 85% A對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)岡位、 重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于 95%14.全院 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 防范的工作制度、流 程、規(guī)范、預(yù)案培訓(xùn) 計(jì)劃、患者安全典型 案例

12、重點(diǎn)科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受 全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教 育，至少掌握1-2項(xiàng)質(zhì)量 管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理 常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量 管理工作C 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管 理人員接受全面質(zhì)量管理培 訓(xùn)與教育。15.醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)與職 能部門管理人員質(zhì)量管理培訓(xùn)4.2.5.2各科室質(zhì)量與安全管理小 組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管 理技能，開展質(zhì)量管理工 作C各臨床、醫(yī)技科至質(zhì)量官 理小組人員，接受質(zhì)量管理 相關(guān)技能培訓(xùn)。16.全院各臨床、醫(yī) 技科室主任及質(zhì)控員 質(zhì)量官理相關(guān)技能培 訓(xùn)4.261有全員質(zhì)量與安全教育和 培訓(xùn)C 1、根據(jù)年度質(zhì)量與安全 管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì) 劃。2、開展院

13、科兩級(jí)的質(zhì)量 與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。B定期開展形式多樣的全 員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。A 培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過(guò)培 訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安 全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用 PDCAT法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理 工作，員工能夠主動(dòng)參與。17全院人員 質(zhì)量與 安全培訓(xùn) 有計(jì)劃、有培訓(xùn)，有 記錄四、臨床 路徑與 單病種 rp- |=t /vVV質(zhì)里官 理與持 續(xù)改進(jìn)4.4.2.1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合 本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行 文件，實(shí)施教育培訓(xùn)C對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施 臨床路徑與單病種質(zhì)量官 理”教育、培訓(xùn)與考核，包 括患者的知情同意。18、全院相關(guān)科室 臨床路徑與單病種質(zhì) 量官理教冃、培訓(xùn)五、住院診療管 理與持 續(xù)

14、改進(jìn)4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人 員為患者提供病情評(píng)估/診斷C有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者 病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。19全院醫(yī)護(hù)病情評(píng) 估培訓(xùn)4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指 南、疾病診療規(guī)范、藥物 臨床應(yīng)用指南、臨床路徑， 規(guī)范診療行為C對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培 訓(xùn)與教育。20全院培訓(xùn)藥物臨 床應(yīng)用指南、臨床路 徑4.523規(guī)范使用與管理抗菌藥物C實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師 經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可 授予三級(jí)管理的處方權(quán)。21全院培訓(xùn)規(guī)范使 用與管理抗菌藥物4.5.6.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備 資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安 全管理小組，負(fù)責(zé)本科室 醫(yī)療質(zhì)量和安全管理C進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培 訓(xùn)與教育科室質(zhì)量

15、與安全管 理培訓(xùn)4.5.6.3根據(jù)病歷書寫基本規(guī) 范，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施 監(jiān)控與評(píng)價(jià)C將病歷書寫基本規(guī)范作 為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容 之一，醫(yī)師知曉率 100%22全院醫(yī)師病歷書 寫基本規(guī)范培訓(xùn)六、手術(shù)治療管 理與持 續(xù)改進(jìn)4.6.2.1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討 論制度；C對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培 訓(xùn)。23全院手術(shù)科室病 情評(píng)估與術(shù)前討論制 度培訓(xùn)4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意C對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn) 行相關(guān)教育與培訓(xùn)。24全院手術(shù)科室 手術(shù)前履行知情同意 培訓(xùn)4.641有重大手術(shù)報(bào)告審批制度C對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn) 行相關(guān)教育與培訓(xùn)。25全院手術(shù)科室 重大手術(shù)報(bào)告審批制 度培訓(xùn)4.6.4.2有

16、急診手術(shù)管理措施，保 障急診手術(shù)及時(shí)與安全C對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與 培訓(xùn)。26全院手術(shù)科室 急診手術(shù)管理措施培 訓(xùn)4.6.5.1按照外科手術(shù)部位感染 預(yù)防和控制技術(shù)指南（試 行）要求并規(guī)范外科手 術(shù)部位感染的預(yù)防與控制 工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌 藥物臨床應(yīng)用的制度C對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。27全院手術(shù)科室 外科手術(shù)預(yù)防性抗菌 藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)4.6.8.1有科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備 資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安 全管理小組，并有開展工 作的記錄C進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培 訓(xùn)與教育。科室質(zhì)量與安全管 理培訓(xùn)468.3（）有“非計(jì)劃再次手術(shù)“的 監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、 整改和控制體系C對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與 護(hù)士培訓(xùn)。2

17、8全院手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員非計(jì)劃再次手術(shù)制度 與流程培訓(xùn)七、麻醉 管理與 持續(xù)改 進(jìn)4.7.1.3麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè) 理論和技能培訓(xùn)，完成繼 續(xù)教育C 1、麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的 專業(yè)理論27和技能培訓(xùn)28， 考核合格。2、每一位麻醉醫(yī) 師均經(jīng)心肺復(fù)蘇咼級(jí)教程培 訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新 指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流 程。29全院麻醉醫(yī)師 專業(yè)理論培訓(xùn) 技能培訓(xùn) 心肺復(fù)蘇咼級(jí)教程培 訓(xùn)4.7.5.1全身麻醉后的復(fù)蘇管理措 施到位，實(shí)施規(guī)范的全程 監(jiān)測(cè)B 對(duì)麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員 進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。麻醉科麻醉醫(yī)護(hù) 定期培訓(xùn)4.7.6.1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌 痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的 規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)

18、 行C對(duì)參與疼痛評(píng)估與治療 的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培 訓(xùn)與考核。麻醉科麻醉及疼痛 醫(yī)護(hù)人員疼痛評(píng)估與治療定期 培訓(xùn)4.7.8.2開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)（麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)）C 1、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管 理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與 安全培訓(xùn)計(jì)劃并頭施。2、相 關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握 并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、 診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并 嚴(yán)格遵循。B對(duì)質(zhì)量與安全管理的培 訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核。麻醉科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì) 戈V、培訓(xùn)、考核八、重癥醫(yī)學(xué)管 理與持 續(xù)改進(jìn)4.8.1.2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力 資源配置符合重癥醫(yī)學(xué) 科建設(shè)與管理指南（試 行）的基本要求C醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)， 掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本

19、技能要 求，具備獨(dú)立工作能力。30院級(jí)重癥醫(yī)學(xué)的 基本技能專業(yè)培訓(xùn)4.8.2.1（）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、 崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操 作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入 住、出科符合指證，實(shí)行“危重程度評(píng)分”有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范 及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。（重 癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗 位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī) 程；重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的 范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn) 出流程；入住重癥醫(yī)學(xué)科的 患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng) 估；儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用 耗材管理和使用的規(guī)范與流 程）重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé) 和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī) 程等培訓(xùn)4.8.3.1醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù) 能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理C 1、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)

20、學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考 核合格后方可獨(dú)立上崗。2、護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知 識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。A有定期考核與冉培訓(xùn)、再 授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技 術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員 理論考核技能考核護(hù)理員、保潔員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)九、感染 性疾病 管理與 持續(xù)改 進(jìn)4.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感 染管理組織架構(gòu)，完善管 理制度并組織實(shí)施C開展相關(guān)制度、規(guī)范的培 訓(xùn)。（感染管理相關(guān)的制度、 流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范 等）31院級(jí)院感科，感染 性疾病科，傳染病科 感染管理相關(guān)制度、 流程、崗位職責(zé)、診 療規(guī)范培訓(xùn)4.9.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感 染性疾病科，其建筑規(guī)范、 醫(yī)療設(shè)備和設(shè)

21、施，人員應(yīng) 符合國(guó)豕有關(guān)規(guī)范C對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、 規(guī)范的培訓(xùn)。同上4.922對(duì)感染性疾病科或傳染病 分診點(diǎn)工作人員進(jìn)行崗前 培訓(xùn)C 1、有感染性疾病科或傳染 病分診點(diǎn)工作人員崗前培訓(xùn) 計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：（1）有關(guān)傳染病防治的法 律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作 制度。（2）感染性疾病的流 行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、 職業(yè) 暴露處理和防 護(hù)等內(nèi) 容。2、落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，考核 合格后方可上崗，對(duì)不合格 人員實(shí)行離崗再培訓(xùn)。A根據(jù)新頒布或修訂的規(guī) 章規(guī)范定期對(duì)工作人員進(jìn)行 再培訓(xùn)。感染性疾病科醫(yī)護(hù)人 員崗前培訓(xùn)考核、再培訓(xùn)4.932按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物36C對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培

22、訓(xùn)，醫(yī) 療廢物、污水處理人員知曉 相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí) 行。32院級(jí)院感科，感染 性疾病科，傳染病科 血液透析科 規(guī)范處理醫(yī)療廢物培 訓(xùn)4.9.4.1有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù) 責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理 工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件 與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào) 告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。C有傳染病疫情報(bào)告、登 記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制 度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知 曉有關(guān)規(guī)定。33院級(jí)院感科，感染 性疾病科，傳染病科 傳染病疫情報(bào)告、登 記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等 相關(guān)制度培訓(xùn)4.9.5.1定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行 傳染病防治知識(shí)和技能的 培訓(xùn)與傳染病處置演練C 1、有全員傳染病防治知識(shí) 和技能培訓(xùn)的計(jì)劃。2、定期 開展傳染

23、病防治知識(shí)和技能 培訓(xùn)，內(nèi)容包括：（1）傳染 病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、 技術(shù)操作規(guī)范。（2）傳染病 流行動(dòng)態(tài)、診斷、治療、疫 情報(bào)告、預(yù)防。（3）傳染病 的處置規(guī)范與處置流程。（4） 職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。34全院工作人員 傳染病防治知識(shí)和技 能培訓(xùn)、演練 定期十、中醫(yī) 管理與 持續(xù)改 進(jìn)4.10.1.1中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室 基本標(biāo)準(zhǔn)等法規(guī)基本要 求C護(hù)士接受過(guò)中醫(yī)藥知識(shí) 技能崗位培訓(xùn)。中醫(yī)科護(hù)士 中醫(yī)藥知識(shí)技能崗位 培訓(xùn)4.10.2.1有中醫(yī)科的工作制度、崗 位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的 診療規(guī)范C根據(jù)中醫(yī)特色，開展培訓(xùn) 與教育活動(dòng)，并有相關(guān)記錄。中醫(yī)科全體中醫(yī)科工作制度、

24、崗 位職責(zé)、診療規(guī)范培 訓(xùn)十一、康 復(fù)治療 管理與 持續(xù)改 進(jìn)4.11.2.2制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書 書寫要求、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、 康復(fù)意外緊急處置預(yù)案C對(duì)相關(guān)人員有上述內(nèi)容 培訓(xùn)與考核（康復(fù)相關(guān)的醫(yī) 療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo) 準(zhǔn)，康復(fù)意外緊急處置預(yù)案 與流程）?？祻?fù)科全體康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書書 寫要求、質(zhì)量控制標(biāo) 準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處 置預(yù)案培訓(xùn)十四、藥 事和藥 物使用 管理與 持續(xù)改 進(jìn)4.14.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī) 模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人 員，崗位職責(zé)明確B藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加 畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī) 學(xué)教育，符合相關(guān)規(guī)定。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)4.14.3.4護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)

25、囑 及執(zhí)行給藥醫(yī)囑遵守操作 規(guī)程，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)確保 準(zhǔn)確無(wú)誤C經(jīng)過(guò)資格認(rèn)定及相關(guān)培 訓(xùn)的護(hù)士方可執(zhí)行給藥醫(yī) 囑。35全院護(hù)士醫(yī)囑處理操作規(guī)范培訓(xùn)4.14.3.6藥師應(yīng)按照處方管理辦 法對(duì)處方進(jìn)行適宜性審 核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不 合理用藥進(jìn)仃有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與 措施C對(duì)藥師進(jìn)行定期的、有針 對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。B有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn) 措施。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培 訓(xùn)。藥學(xué)技術(shù)人員 藥學(xué)技能疋期培訓(xùn) 差錯(cuò)防范培訓(xùn)定期4.14.5.2建立完善抗菌藥物臨床應(yīng) 用技術(shù)支撐體系C 對(duì)醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、 微 生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨 床藥師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育， 提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水 平。B臨床藥師

26、在抗菌藥物臨 床應(yīng)用中發(fā)揮作用：（1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用 相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。（2）對(duì)臨床 科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行 技術(shù)指導(dǎo)。（3）參與抗菌藥 物臨床應(yīng)用管理工作。36院級(jí)院感科醫(yī)師， 微生物檢驗(yàn)技術(shù)人 員、臨床藥師、臨床 醫(yī)師抗菌藥物臨床應(yīng)用培 訓(xùn)4.14.5.7（）嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán) 限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資 格管理B 1、醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開 展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和 規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作 有記錄。2、醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考 核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的 抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名 醫(yī)師。3、藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核 合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑 資格落實(shí)到每名藥師。37全院醫(yī)師、藥師 抗菌藥物臨床應(yīng)用知

27、 識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)4.1462有完善的突發(fā)事件管理應(yīng) 急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練 執(zhí)行C有突發(fā)事件藥事管理應(yīng) 急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員 熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)， 可迅速配合臨床搶救。38全院藥學(xué)人員 突發(fā)事件藥事管理應(yīng) 急預(yù)案培訓(xùn)4.14.8.1由科主任和具備資質(zhì)的人 員組成的質(zhì)量與安全管理 小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理 工作B對(duì)從事質(zhì)量和安全管理 的員工有質(zhì)量管理基本知識(shí) 和基本技能培訓(xùn)教育。十五、臨 床檢驗(yàn) 管理與 持續(xù)改 進(jìn)4.15.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程C開展安全制度與流程管 理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗 位的履職要求。檢驗(yàn)科全體人員安全制度與流程管理、崗位職責(zé)培訓(xùn)4.15.2.3實(shí)驗(yàn)室

28、配置充分的安全防 護(hù)設(shè)施C對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。檢驗(yàn)科全體人員 實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)培訓(xùn)4.15.2.5實(shí)驗(yàn)室制定各種傳染病職 業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并 詳細(xì)記錄處理過(guò)程B對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行 職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并 作相關(guān)記錄。檢驗(yàn)科全體人員 職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演 練4.15.3.1有明確的臨床檢驗(yàn)專業(yè)技 術(shù)人員資質(zhì)要求C醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物 學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室 等”，則檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考 核后持衛(wèi)生行政管理部門核 發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作。（大型生化分析儀操作人員 考核后上崗）分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室等檢驗(yàn)人員相關(guān)培訓(xùn)、考核4.15.3.2不同實(shí)驗(yàn)室組織有針對(duì)性 的上崗、轉(zhuǎn)崗、定期培

29、訓(xùn) 及考核，對(duì)通過(guò)考核的人 員予以適當(dāng)授權(quán)C 1、不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有 針對(duì)性的上崗、輪崗、定期 培訓(xùn)及考核，對(duì)通過(guò)考核的 人員予以適當(dāng)授權(quán)。B 有職能部門監(jiān)督檢查，評(píng) 價(jià)培訓(xùn)效果。A 培訓(xùn)及考核記錄完整，有 授權(quán)人員的定期評(píng)價(jià)，工作 人員無(wú)超權(quán)限范圍操作。檢驗(yàn)科不同實(shí)驗(yàn)室輪崗定期 培訓(xùn)4.15.4.5實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的 溝通方式B定期對(duì)咨詢情況和溝通 信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)共 性問(wèn)題，開展培訓(xùn)。39全院醫(yī)護(hù)人員 檢驗(yàn)科與臨床溝通、 總結(jié)、培訓(xùn)會(huì)4.15.6.2有完善的標(biāo)本采集運(yùn)輸扌曰 南，交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào) 時(shí)間控制等相關(guān)制度C對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行定 期培訓(xùn)。40全院護(hù)士標(biāo)本采集、運(yùn)輸培訓(xùn)

30、定期4.16.2.3有具備病理專業(yè)資質(zhì)的技 術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、石 蠟切片、冰凍切片、免疫 組化，其質(zhì)量與時(shí)限復(fù)合 相關(guān)規(guī)定C 出具病理診斷報(bào)告的醫(yī) 師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并 具備初級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技 術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過(guò)病理 診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn) 修學(xué)習(xí)13年。B 1、繼續(xù)教育與技能培訓(xùn) 人員90%。2、對(duì)技能培訓(xùn) 考核不合格人員，有再培訓(xùn) 的記錄。病理科病理診斷專業(yè)知識(shí)培 訓(xùn)培訓(xùn)、考核、再培訓(xùn)十六、病理管理 與持續(xù) 改進(jìn)4.1661病理檢查的質(zhì)量管理措施到位C有開展質(zhì)量與安全管理 培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程 序。病理科質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)十七、醫(yī) 學(xué)影像 管理與 持續(xù)改 進(jìn)4.17.1.3科

31、室有必要的緊急意外搶 救要的藥品器材，相關(guān)人 員具備緊急搶救能力，有 與臨床科室緊急呼救與支 援的機(jī)制與流程B科室人員熟悉緊急意外 搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng) 過(guò)培訓(xùn)，具備緊急搶救的能 力。醫(yī)學(xué)影像科緊急意外搶救流程培 訓(xùn)全院心肺復(fù)蘇培訓(xùn)4.17.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施B有對(duì)新員工進(jìn)行放射防 護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用 方法培訓(xùn)。A有員工定期進(jìn)行放射安 全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。醫(yī)學(xué)影像科新員工 放射防護(hù)器材及個(gè)人 防護(hù)用品使用方法培 訓(xùn)4.17.5.1有科室質(zhì)量與安全管理小 組，能夠用質(zhì)量管理工具， 開展質(zhì)量與安全管理，持 續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量C有質(zhì)量與安全管理工作 方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)

32、 量與安全指標(biāo)。醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)十八、輸血管理 與持續(xù) 改進(jìn)4.18.1.1依據(jù)輸血管理的法律、法 規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制 定輸血管理文件C有組織全院性輸血相關(guān) 的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度 的培訓(xùn)記錄。41全院醫(yī)護(hù)、檢驗(yàn)科 輸血相關(guān)法律、法規(guī)、 規(guī)范、制度培訓(xùn)4.18.1.2醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理 規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采 集血標(biāo)本等制度與流程， 并遵循C相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與 教育，并有記錄。（輸血不 良反應(yīng)處理規(guī)范；應(yīng)急用血 預(yù)案；用血申請(qǐng)流程，用血 流程和輸血管理流程；有采 集血標(biāo)本的流程）42全院醫(yī)護(hù)、檢驗(yàn)科 輸血不良反應(yīng)處理規(guī) 范；應(yīng)急用血預(yù)案； 用血申請(qǐng)流程，用血

33、 流程和輸血管理流 程；采集血標(biāo)本的流 程培訓(xùn)4.18.2.1輸血科（血庫(kù)）人員結(jié)構(gòu)、 房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符 合規(guī)定要求工作人員具備輸血、檢驗(yàn)、 醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并 接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的 培訓(xùn)和考核。檢驗(yàn)科輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、 護(hù)理等相關(guān)理論培訓(xùn) 實(shí)踐技能培訓(xùn)4.18.3.2開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí) 的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床 合理用血C為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸 血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年 至少一次。43全院醫(yī)護(hù)輸血知識(shí)教育培訓(xùn)1年1次4.18.5.3有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管 理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度 與流程C為患者輸血的護(hù)士須經(jīng) 輸血過(guò)程的全方位培訓(xùn)。44全院護(hù)士輸血過(guò)程全方位培訓(xùn)（血液管理制度

34、、輸 血過(guò)程）4.18.5.5（）有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范C 1、監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員 經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血 不良反應(yīng)癥狀。2、由輸血科（血庫(kù)）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn) 行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的 標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與 教育。B科室能按照制度和流程 要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在 問(wèn)題及時(shí)整改。有職能部門 對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育 后考核的記錄。45全院醫(yī)護(hù)人員、檢 驗(yàn)科輸血不良反應(yīng)、應(yīng)急 處理培訓(xùn)、再培訓(xùn)；十九、醫(yī) 院感染 管理與 持續(xù)改 進(jìn)4.19.2.1有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì) 戈V、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材， 實(shí)施全員培訓(xùn)C 1、有針對(duì)各級(jí)各類人員 的醫(yī)院感染管理 培訓(xùn)計(jì)劃、 培訓(xùn)大綱和

35、培訓(xùn)教材。2、有 培訓(xùn)責(zé)任部門，有針對(duì)不同 人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核 記錄。B 1、落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完 善的培訓(xùn)、考試及考核管理， 相關(guān)資料完整。2、鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成績(jī)納 入個(gè)人績(jī)效考核評(píng)價(jià)中。A對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與 成效評(píng)價(jià)，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人 員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí) 與技能達(dá)到崗位要求。46全院職工醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì) 戈V、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn) 教材。不同人員不同內(nèi)容 考核4.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依 從性監(jiān)管C定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與 技能的培訓(xùn)，并有記錄。47全院手衛(wèi)生知識(shí)及技能培 訓(xùn)4.19.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施 培訓(xùn)C對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和微生 物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員 進(jìn)行預(yù)防

36、多重耐藥菌感染措 施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及 落實(shí)措施。B有對(duì)培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)， 多重耐藥菌感染預(yù)防和控制 有效。48全院醫(yī)護(hù)、微生物 室，檢驗(yàn)科 預(yù)防多重耐藥菌感染 措施的培訓(xùn)制度、培 訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施4.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管 理組織，有管理制度C開展抗菌藥物合理使用 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記 錄。同前4.19.7.1根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院 的具體情況，制定全院和 不冋部門的消毒與隔離制 度C有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān) 知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教 育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。49全院醫(yī)務(wù)人員消毒與隔離技術(shù)培 訓(xùn)、考核二十、血液凈化管理與持續(xù)改 進(jìn)4.20.1.2醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足 醫(yī)院

37、功能與任務(wù)要求C醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具短 期培訓(xùn)經(jīng)歷（例如，有 3個(gè) 月以上三級(jí)醫(yī)院血液透析工 作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷）。4.20.2.2有血液透析患者登記及病 歷管理制度C病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與 教育。血液透析科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)4.20.2.3有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備 維護(hù)制度C有設(shè)備的操作規(guī)范，使用 者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)。血液透析科設(shè)備操作規(guī)范、維護(hù) 制度培訓(xùn)4.20.2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥 的緊急處理預(yù)案C 1、有緊急意外情況（停 電、停水、火災(zāi)、地震等） 的處理預(yù)案。有常見(jiàn)并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、 惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和 背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合 征、透析器反應(yīng)、心律失常、 溶血、空氣栓塞

38、、發(fā)熱、透 析器破膜、體外循環(huán)凝血） 的緊急處理流程。2、對(duì)上述 內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能 熟練掌握。血液透析科醫(yī)護(hù) 緊急意外情況處理預(yù) 案；常見(jiàn)并發(fā)癥緊急 處理流程培訓(xùn)4.2062對(duì)從事血液透析器復(fù)用的 人員資質(zhì)有規(guī)定C從事血液透析器復(fù)用的 人員必須是護(hù)士、技術(shù)員或 經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專門人員。復(fù)用 人員經(jīng)過(guò)充分的培訓(xùn)及繼續(xù) 教育，能理解復(fù)用的每個(gè)環(huán) 節(jié)及意義，能夠按照每個(gè)流 程進(jìn)行操作，并符合復(fù)用技 術(shù)資格要求。血液透析科透析器復(fù)用制度及各個(gè)流程培訓(xùn)二十三、病歷(案)管 理與持 續(xù)改進(jìn)4.23.1.2制疋病案管理、使用等方 面的制度、規(guī)范、流程等 執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員 進(jìn)行培訓(xùn)與教育B 1.有人

39、員培訓(xùn)的規(guī)劃A1、病案管理人員均接受規(guī) 范培訓(xùn)，并有記錄。病案至病案管理、使用制度、規(guī)范、流程制度4.23.4.1有病歷書寫基本規(guī)范 的實(shí)施文件，發(fā)至每一位 醫(yī)師C 1、病歷書寫作為醫(yī)師 崗 前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。2、 有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn) 練計(jì)劃。B有實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完 整記錄、考核資料。A新員工崗前培訓(xùn)和住院 醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率 95% 病歷書寫考核合格率 95%50全院醫(yī)師病歷書寫培訓(xùn)有計(jì)劃、有實(shí)施、有 考核崗前培訓(xùn)4.23.5.1()采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分 類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3 ,對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼C有疾病分類與手術(shù)操作 分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。B落實(shí)培訓(xùn)

40、計(jì)劃，提供技術(shù) 支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。51全院醫(yī)師疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)4.23.5.3有制度和程序保障“住院 病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息填寫、 錄入正確可靠C對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，其 熟知“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng) 信息的定義。52全院醫(yī)師“住院病歷首頁(yè)”填 寫培訓(xùn)第 六 早醫(yī)院 管 理一、依法執(zhí)業(yè)6.1.2.2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育， 有教育評(píng)價(jià)C 1、有法律法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃、 課程女排及相關(guān)資料。2、母 年至少開展2次法律法規(guī)全 員培訓(xùn)。3、新員工經(jīng)衛(wèi)生法 律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方 可上崗。B進(jìn)行培訓(xùn)教育評(píng)價(jià)，提高 培訓(xùn)效果。53全院職工法律法規(guī)培訓(xùn) 計(jì)劃、課程安排及相關(guān)資料每年至少2次。崗前培訓(xùn)

41、6.1.5.1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章 制度、岡位職責(zé)和診療規(guī) 范。定期對(duì)職工進(jìn)行培訓(xùn) 與教育，提高職工認(rèn)真履 行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān) 規(guī)章制度自覺(jué)性。C開展全員培訓(xùn)教育，提高 員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本 崗位職責(zé)的自覺(jué)性。54全院職工核心制度培訓(xùn)定期科室工作制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行 機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制6.2.4.1醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn)行 的有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī) 章，并能夠定期參加管理 技能培訓(xùn)，掌握管理技能C 1、醫(yī)院定期組織各級(jí)管 理人員參加法律法規(guī)、管理 知識(shí)教育與技能培訓(xùn)。2、相 關(guān)管理人員接受培訓(xùn)人數(shù)不 少于80%每人每年不少于 12個(gè)學(xué)時(shí)。55全院各級(jí)管理人員 法

42、律法規(guī)、管理知識(shí) 培訓(xùn)每人每年不少于 12個(gè) 學(xué)時(shí)四、人力 資源管 理6.4.3.1頭行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人貝岡 前培訓(xùn)制度。C 1、有新員工崗前培訓(xùn)制 度。2、有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員 輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓(xùn)制 度。3、有指定的職能部門負(fù) 責(zé)相應(yīng)的崗前培訓(xùn)工作。B 1、有針對(duì)不冋培訓(xùn)要求 制定的崗前培訓(xùn)大綱、教學(xué)計(jì)劃。2、有培訓(xùn)考核記錄并 將考核結(jié)果列入個(gè)人技術(shù)檔 案。3、有完整的崗前培訓(xùn)資 料。A有崗前培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量評(píng) 價(jià)和崗前培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià)， 持續(xù)改進(jìn)崗前培訓(xùn)工作。56全院崗前培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)教學(xué)、考核6.4.5.1貫徹與執(zhí)行中華人民共 和國(guó)勞動(dòng)法等國(guó)家法律 法規(guī)的要求，建立與完善 職業(yè)安全防護(hù)與傷害的

43、措 施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改 進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè) 安全防護(hù)教育C有職業(yè)安全防護(hù)的教育 培訓(xùn)。57全院職工職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)崗前培訓(xùn)五、信息 與圖書 管理6.5.5.2信息系統(tǒng)專職技術(shù)人員配置合理并有專業(yè)培訓(xùn)C有人員錄用、教育培訓(xùn)、 授權(quán)審批、人員離崗和人員 考核制度。B專職技術(shù)人員每年專業(yè) 技術(shù)培訓(xùn)時(shí)間不低于20學(xué)時(shí)。信息科專業(yè)技術(shù)培訓(xùn) 每年專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)時(shí) 間不低于20學(xué)時(shí)。六、財(cái)務(wù) 與價(jià)格 管理6.6.1.1執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，財(cái)務(wù) 管理制度健全，財(cái)務(wù)管理 體質(zhì)和機(jī)構(gòu)設(shè)置合理B定期開展財(cái)務(wù)管理制度 的培訓(xùn)與教育，對(duì)更新后財(cái) 務(wù)管理制度有培訓(xùn)的記錄。財(cái)務(wù)科財(cái)務(wù)管理制度培訓(xùn)更新后再培訓(xùn)661.2財(cái)務(wù)管理人員配置合理， 崗位職責(zé)明確B有人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃和 執(zhí)行記錄。A重要岡位有輪轉(zhuǎn)機(jī)制，轉(zhuǎn) 岡前進(jìn)行新岡位上岡培訓(xùn)。財(cái)務(wù)科業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃、 轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)七、醫(yī)德 醫(yī)風(fēng)管理6.7.4.2建立以病人為中心導(dǎo)向、 根植于本院服務(wù)理念，并 不斷物化的特