二甲醫(yī)院評(píng)審之醫(yī)務(wù)科工作

1、醫(yī)院評(píng)審之醫(yī)務(wù)科工作文檔編制序號(hào)：KKIDT-LLE082&LLETD29&POI08目錄醫(yī)院功能定位1、有相關(guān)功能任務(wù)開展的科室、人員與管理體系(1) 科室(2) 人員(3) 管理體系2、能夠24小時(shí)提供危急重癥診療服務(wù)，必設(shè)急診內(nèi)、外科(1) 24小時(shí)提供急癥服務(wù)(2) 必須設(shè)有內(nèi)、外科1、臨床一、二級(jí)診療科目設(shè)置與醫(yī)技科室設(shè)置達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1) 檢查臨床一、二級(jí)診療科目設(shè)置(2) 醫(yī)技科室設(shè)置必須達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2、人員梯隊(duì)配置與診療技術(shù)能力達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1) 人員梯隊(duì)配置必須達(dá)到二級(jí)水平(2) 臨床科室人員診療技術(shù)能力必須達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1、將對(duì)口支援任務(wù)納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)

2、院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案， 有專人負(fù)責(zé)(1) 納入院長(zhǎng)目標(biāo)計(jì)劃(2) 相關(guān)實(shí)施方案(3) 專人負(fù)責(zé)2、對(duì)政府安排的人才培訓(xùn)等指令性任務(wù)，有相關(guān)制度、培訓(xùn)方案和具體保障措施(1) 相關(guān)制度(2) 培訓(xùn)方案(3) 保障措施3、至少與1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的協(xié)作機(jī)制，形 成分級(jí)醫(yī)療4、接受三甲醫(yī)院對(duì)口支援工作，利用受援進(jìn)一步提高管理與服務(wù)能力，制定長(zhǎng)期受援計(jì)劃并組織落實(shí)1、有雙向轉(zhuǎn)診制度(1) 需要醫(yī)務(wù)科制定相關(guān)制度2、有明確的雙向轉(zhuǎn)診流程并開展轉(zhuǎn)診服務(wù)(1) 需要醫(yī)務(wù)科制定相關(guān)轉(zhuǎn)診流程，由需要轉(zhuǎn)診科室根據(jù)相關(guān)規(guī)定開展轉(zhuǎn)診 工作臨床醫(yī)學(xué)教育與科研1、有專門教學(xué)管理部門，有教學(xué)

3、工作規(guī)章制度和工作規(guī)劃，有專職管理人員(1) 教學(xué)管理部門(2) 教學(xué)工作規(guī)章制度和工作規(guī)劃(3) 專職管理人員1、有承扌日醫(yī)學(xué)院校教學(xué)實(shí)習(xí)條件和能力(1) 條件(2) 能力1、有系統(tǒng)、規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)劃、實(shí)施方案、培訓(xùn)條件和資金支持(1) 培訓(xùn)規(guī)劃(2) 實(shí)施方案(3) 培訓(xùn)條件(4) 資金支持2、有專職人員負(fù)責(zé)方案組織落實(shí)和質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估(1) 方案組織落實(shí)(2) 質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估1、積極參與“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”、“城市社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)項(xiàng) 目”等支援工作，并有計(jì)劃選派醫(yī)務(wù)人員(1) 參與農(nóng)村醫(yī)療支援工作(2) 有計(jì)劃選派醫(yī)務(wù)人員2、有相應(yīng)的培訓(xùn)規(guī)劃、實(shí)施方案、培訓(xùn)條件，接受下級(jí)

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技 術(shù)人員進(jìn)修，不少于10人/年(1) 培訓(xùn)規(guī)劃(2) 實(shí)施方案(3) 培訓(xùn)條件(4) 下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修人員MlO人/年1、有制度、經(jīng)費(fèi)支持開展本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病的調(diào)研，并取得成果(1) 制度、經(jīng)費(fèi)(2) 開展本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病的調(diào)研(3) 取得成果二、醫(yī)院服務(wù)優(yōu)化診療服務(wù)1、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性診療服務(wù)流程合理、便捷(1)入院與出院(2) 診斷與治療(3) 轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院2、有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序(1) 制度(2) 程序保障患者合法權(quán)益1、設(shè)有普通門診、?？崎T診和專家門診，住院部設(shè)有單人間、雙人間、多人 間，設(shè)有特殊病房與普通病房(1) 普通

5、門診、?？崎T診和專家門診(2) 住院部：?jiǎn)稳碎g、雙人間、多人間，設(shè)有特殊病房與普通病房2、醫(yī)院無(wú)拒診情況(1)不能拒診1、開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療(臨床人體模型試驗(yàn))應(yīng)嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)、規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者的書面同意(1) 遵守相關(guān)規(guī)定(2) 審核管理程序(3) 患者書面同意2、在診療活動(dòng)中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以有效溝通方式交待病情、治療方式等診療相 關(guān)信息，說(shuō)明內(nèi)容有記錄，并履行書面同意手續(xù)；門診診療室有相對(duì)獨(dú)立的接 診空間；醫(yī)學(xué)影像檢查中，為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施；查體、行心電圖、超聲 等檢查時(shí)要保護(hù)患者穩(wěn)私；醫(yī)務(wù)人員檢查異性患者時(shí)，有患者家屬或其他醫(yī)務(wù) 人員在場(chǎng)(1) 醫(yī)患有效溝通、書面同

6、意手續(xù)(2) 診獨(dú)立接診空間(3) 輔檢科室保護(hù)患者隱私(4) 檢查異性有第三者在場(chǎng)3、在不違反醫(yī)療原則的基礎(chǔ)上，患者有選擇診療方式的權(quán)利(1)患者有選擇的權(quán)利1、建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，主動(dòng)加強(qiáng)與患者的溝通交流(1) 醫(yī)患溝通制度(2) 加強(qiáng)醫(yī)患交流2、定期召開座談會(huì)及落實(shí)患者反饋意見(jiàn)(1) 座談會(huì)(2) 患者反饋意見(jiàn)3、組織開展維護(hù)合法權(quán)益的理念教育與技能培訓(xùn)(1) 理念教育(2) 技能培訓(xùn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)院文化1、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，有責(zé)任追究制度(1) 首診負(fù)責(zé)制(2) 責(zé)任追究制三、患者安全目標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查1、有圍手術(shù)期管理制度與可執(zhí)行的工作流程(1) 圍手術(shù)期管理制度(2) 工作流

7、程2、術(shù)前檢查與評(píng)估工作3、手術(shù)醫(yī)師均知曉，對(duì)其定期或不定期考核，并監(jiān)督執(zhí)行情況1、有切實(shí)可行的手術(shù)核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度(1) 手術(shù)核查制度(2) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度2、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度規(guī)定，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方 共同實(shí)施麻醉，實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的“三步安全核查"， 正確記錄并簽名。(1) “三步安全核查"記錄3、準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估” 制度相關(guān)規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)手術(shù)類型與口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù) 時(shí)間等內(nèi)容，并正確記錄。(1) “手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估"流程(2) 核對(duì)內(nèi)容的記錄醫(yī)療質(zhì)量安

8、全事件報(bào)告管理1、建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度(1)報(bào)告制度2、有專門或指定部門、專職或兼職人員負(fù)責(zé)報(bào)告管理工作(1) 相關(guān)部門和人員(2) 報(bào)告工作3、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告及時(shí)，無(wú)瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)(1) 事件報(bào)告1、建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評(píng)制度(1) 評(píng)審制度2、針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件查找本單位在醫(yī)療質(zhì)量安全管理上存在的漏洞和薄弱 環(huán)節(jié)，并有改進(jìn)措施(1) 漏洞和薄弱環(huán)節(jié)(2) 改進(jìn)措施四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)建立健全院科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織1、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委 員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)及臨床輸血管理委員會(huì)等，并制定相關(guān)制度和職責(zé)(1) 相關(guān)

9、委員會(huì)(2) 相關(guān)制度(3) 職責(zé)2、各管理組織定期召開工作會(huì)議，研究和部署質(zhì)量和安全改進(jìn)工作(1) 工作會(huì)議1、醫(yī)院設(shè)置院、科二級(jí)質(zhì)控組織(1)質(zhì)控組織2、醫(yī)療管理部門中設(shè)專職質(zhì)量控制人員；臨床科室、醫(yī)技科室等相關(guān)科室設(shè)兼 職質(zhì)控人員，各級(jí)質(zhì)控人員有明確職責(zé)(1) 質(zhì)控人員(2) 人員職責(zé)3、院長(zhǎng)應(yīng)是第一責(zé)任人4、有參加質(zhì)量管理活動(dòng)及處理質(zhì)量問(wèn)題記錄，每年至少做一次全院質(zhì)量管理報(bào) 告(1) 相關(guān)記錄(2) 管理報(bào)告1、科室主任應(yīng)為第一責(zé)任人，定期研究本科室質(zhì)量管理2、每季度至少總結(jié)一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理(1)總結(jié)內(nèi)容1、有醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及獎(jiǎng)懲措施(1) 評(píng)價(jià)、檢查標(biāo)準(zhǔn)(2)

10、考核方案(3) 獎(jiǎng)懲措施2、有醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門的工作記錄，每季度至少對(duì)全院進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量 考核，有考核和評(píng)價(jià)記錄(1) 工作記錄(2) 考核和評(píng)價(jià)記錄1、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度(1) 追究制度2、有責(zé)任追究記錄(2) 追究記錄實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案(1)方案2、有明確的管理目標(biāo)和分階段實(shí)施方案，各部門和各科室均由實(shí)施記錄(1) 實(shí)施方案(2) 實(shí)施記錄1、認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三基醫(yī)師查房質(zhì)量、疑難病例討論制度、會(huì)診制 度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、 查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨

11、床用血審核制度、 分級(jí)護(hù)理制度等核心制度(1)核心制度2、有醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的檢查登記及整改記錄(1)記錄3、科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)生應(yīng)熟悉核心制度(1)考核記錄1、有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案(1) 預(yù)警機(jī)制(2) 應(yīng)急預(yù)案2、職能部門工作人員熟悉應(yīng)急預(yù)案(1)考核內(nèi)容1、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門每月對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門和重要崗位進(jìn)行1次檢查 監(jiān)控，并有記錄(1)監(jiān)控記錄“三基三嚴(yán)"考核1、醫(yī)院有供各科室使用的診療常規(guī)和操作規(guī)程，并定期進(jìn)行修訂(1)診療常規(guī)和操作規(guī)程2、評(píng)審前1年對(duì)職工進(jìn)行質(zhì)量和安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)率應(yīng)夕95%(1) 教育和培訓(xùn)內(nèi)容(2)

12、 培訓(xùn)人員3、職工知曉質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)內(nèi)容(1) 質(zhì)量管理(2) 改進(jìn)內(nèi)容4、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)"考核(1)考核內(nèi)容1、統(tǒng)計(jì)信息科每月提供全院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告(1) 統(tǒng)計(jì)信息科(2) 分析報(bào)告2、相關(guān)科室采取針對(duì)性的整改措施(1)整改措施醫(yī)療技術(shù)管理1、認(rèn)真執(zhí)行臨床醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理辦法，對(duì)不同類型的技術(shù)實(shí)現(xiàn)分類管理(1) 臨床醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理辦法(2) 管理措施2、依法開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的管理制度(1)管理制度3、有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)療安全行、有效性和適宜性評(píng)價(jià)機(jī)制(1)評(píng)價(jià)機(jī)制4、有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處理預(yù)案(1) 預(yù)警機(jī)制(2) 損害處理預(yù)案1、有開

13、展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員(1)相關(guān)人員2、有相應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施(1)設(shè)備與設(shè)施3、有新技術(shù)開展中的評(píng)估機(jī)制、中止機(jī)制以及重新開展該技術(shù)的制度(1) 評(píng)估機(jī)制(2) 中止機(jī)制(3) 重新開展的制度1、對(duì)管理措施定期評(píng)估，有評(píng)估指標(biāo)和定期評(píng)估記錄(安全、質(zhì)量、療效、費(fèi) 用)(1) 評(píng)估指標(biāo)(2) 評(píng)估記錄2、針對(duì)開展新技術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施(1)改進(jìn)措施1、新技術(shù)新業(yè)務(wù)建檔率達(dá)100%(1)建檔率1、開展醫(yī)療技術(shù)符合倫理道德規(guī)范(1)醫(yī)療技術(shù)2、開展醫(yī)療技術(shù)科研過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行受試者知情同意制(1)開展過(guò)程“授權(quán)"制1、有手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的管理規(guī)定及分

14、級(jí)授權(quán)(1) 管理規(guī)定(2) 授權(quán)人員2、有定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)(1)評(píng)價(jià)內(nèi)容臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、醫(yī)院建立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)臨床路徑工作的開展(1)領(lǐng)導(dǎo)小組2、各級(jí)人員責(zé)職明確，對(duì)部門與人員實(shí)施“目標(biāo)責(zé)任制"(1)人員責(zé)職3、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)路徑實(shí)施過(guò)程1、以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部臨床路徑和單病種質(zhì)量管理文件，遵 照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院臨床路徑文件(1)臨床路徑文件2、有明確的臨床路徑和單病種質(zhì)量管理文件制定、試行、修訂與批準(zhǔn)程序(1)相關(guān)程序3、患者進(jìn)入路徑前應(yīng)知情同意(1)知情同意書4、實(shí)施記錄1、定期對(duì)進(jìn)入路徑患者的平均住院曰、住院費(fèi)用、藥

15、品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù) 率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等統(tǒng)計(jì)分析(1)相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容2、有以針對(duì)路徑實(shí)施情況的分析和改進(jìn)措施(1)分析內(nèi)容(2)改進(jìn)措施1、醫(yī)院定期開展影響臨床路徑實(shí)施的因素分析(1)分析內(nèi)容2、有完善和改進(jìn)臨床路徑的方案和具體措施(1) 實(shí)施方案(2) 具體措施3、對(duì)進(jìn)入路徑的患者和實(shí)施路徑的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行滿意度調(diào)查，完善改進(jìn)臨 床路徑標(biāo)準(zhǔn)(1) 相關(guān)人員(2) 滿意度調(diào)查內(nèi)容(3) 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)1、醫(yī)院定期與不定期對(duì)路徑的依從性進(jìn)行分析，對(duì)進(jìn)入路徑病種的質(zhì)量、費(fèi)用 及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估(1) 依從性分析(2) 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析2、定期對(duì)臨床路徑入組病人的變異情況進(jìn)行分析

16、(1)變異情況分析1、對(duì)相關(guān)臨床人員和醫(yī)技人員實(shí)施教育與培訓(xùn)(1)教育培訓(xùn)內(nèi)容(如患者知情同意、提供服務(wù)的時(shí)效性要求等)主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、病房診療活動(dòng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行2、可根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成若干診療小組，實(shí)行分級(jí)管理(1) 診療小組(2) 管理措施3、各級(jí)人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求(1) 相關(guān)職責(zé)(2) 技能要求4、醫(yī)療小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本組收治患者的診療工作1、為住院患者制定具體、可行的診療計(jì)劃，并記錄在住院病歷中(1)診療計(jì)劃如：適宜的臨床檢查、正確的臨床診斷、規(guī)范的藥物使用，重點(diǎn)包 括抗菌藥物、腸道外營(yíng)養(yǎng)、激素類藥物、血液制劑和腫瘤化療等特殊藥物的使 用

17、2、進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。(1)有創(chuàng)檢查(2)簽字同意書3、根據(jù)病情及檢杳結(jié)果調(diào)整診療計(jì)劃，并在病程記錄中記錄調(diào)整原因(1) 按三級(jí)醫(yī)師查房制度要求按時(shí)查房(2) 手術(shù)醫(yī)師或第一助手手術(shù)前、術(shù)后至少各查房1次(1) 嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)、外會(huì)診制度，明確會(huì)診醫(yī)師的資格與責(zé)任、會(huì)診的類型、 完成會(huì)診時(shí)限等(院內(nèi)急會(huì)診Wlo分鐘，普通會(huì)診不超過(guò)48小時(shí))(2) 定期檢查會(huì)診及時(shí)性與會(huì)診記錄質(zhì)量(1) 為岀院患者提供出院后的健康指導(dǎo)(2) 對(duì)特定患者采取書面、復(fù)診、家訪等多種形式的隨訪(1) 每位醫(yī)師均應(yīng)知曉湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范，定期培訓(xùn)并納 入“三基”考核(2)

18、 有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)記錄(1) 有手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度(2) 手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符(3) 定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師的能力進(jìn)行評(píng)價(jià)與再授權(quán)(4) 職能部門定期評(píng)價(jià)授權(quán)流程與執(zhí)行記錄，并加以改進(jìn)(1) 有對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，內(nèi)容包括病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資 料等，中等以上手術(shù)需進(jìn)行術(shù)前討論(2) 根據(jù)病情評(píng)估結(jié)果制定手術(shù)方案并記錄在病歷中，內(nèi)容包括術(shù)前診斷、擬 實(shí)施的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等(1) 手術(shù)前應(yīng)向患者、家屬充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、可能的并發(fā) 癥及其他可供選擇的診療方法、高值耗材的選擇與使用等(2) 調(diào)整

19、或變更手術(shù)方式需征得患者及其法定代理人的書面同意(3) 手術(shù)知情同意談話需手術(shù)醫(yī)師或第一助手進(jìn)行，并記錄在病歷中，手術(shù)醫(yī) 師必須簽字(1) 有重大疑難手術(shù)、致殘手術(shù)審批制度與程序(2) 制定急診手術(shù)管理規(guī)定，保障急診手術(shù)及時(shí)安全(3) 管理部門有監(jiān)管的措施與記錄，有改進(jìn)意見(jiàn)(1) 有丨類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)制度(2) 為手術(shù)患者制定診療計(jì)劃，并根據(jù)病情及時(shí)評(píng)估并調(diào)整，在病例中記錄(3) 手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具(4) 病理檢查結(jié)果報(bào)告存病歷中，當(dāng)與術(shù)后診斷不一致時(shí)，應(yīng)進(jìn)行病例討論， 其結(jié)果有記錄(5) 術(shù)后觀察病情及時(shí)、嚴(yán)密，預(yù)防并發(fā)癥的措施科學(xué)，能及時(shí)處理并發(fā)癥“非計(jì)劃再次手術(shù)"的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系(1) 醫(yī)院質(zhì)量管理方案中，有“非計(jì)劃再次手術(shù)"與“手術(shù)并發(fā)癥"的監(jiān)測(cè)、原因 分析、反饋、整改和控制體系(2) 將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)"作為對(duì)手術(shù)科室的質(zhì)量評(píng)價(jià)及手術(shù)醫(yī)師的重要考 核依據(jù)1、有貫徹病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等衛(wèi)生法規(guī)有關(guān)規(guī)定的具體考核辦法及持續(xù)改進(jìn)措施(1) 考核辦法(2) 持續(xù)改進(jìn)措施2、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范和湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫基本規(guī)