意外險查勘理賠培訓課件

1、理賠及查勘人員操作流程理賠及查勘人員操作流程序 言 理賠接報案工作是保險理賠流程的第一道工序。理賠接報案工作是保險理賠流程的第一道工序。此項工作的細致、此項工作的細致、正確正確與否直接影響到后續(xù)流程處與否直接影響到后續(xù)流程處理是否順暢，以及可以減免公司與客戶之間的矛盾、理是否順暢，以及可以減免公司與客戶之間的矛盾、糾紛。糾紛。理賠報案流程理賠報案流程理賠申請要點理賠申請要點理賠資料收集理賠資料收集 各種資料樣張各種資料樣張 申請書填寫規(guī)范申請書填寫規(guī)范內(nèi) 容 介 紹一、理賠報案流程一、理賠報案流程 1、理賠通知（報案）保險事故發(fā)生后向公司報案 （1）報案人:保險金受益權利人、被保險人親屬、朋友

2、和保險事故的知情人、保險公司的營銷員； （2）報案方式: 通過撥打4008895518進行電話報案。如有客戶上門報案，內(nèi)勤要進 行認真登記事故的詳細情況并由報案人簽字，告知客戶撥打撥打 4008895518進行電話報案，紙質(zhì)的報案登記要隨包送達分公司業(yè)管部 。 (注意：不要允諾客戶能賠或是不能賠) （3）報案時限: 根據(jù)新保險法第21條規(guī)定：“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人?！睏l款規(guī)定：您、被保險人或受益人應在知道或應當知道保險事故發(fā)生之日起10日內(nèi)通知我們。否則應承擔由于通知延遲致使我們增加的勘查檢驗等項費用。 我公司為保證客戶的利益，要求被保險人或受益人在

3、事故發(fā)生后24小時內(nèi)報案。（設計投保補充資料） 2、接報案處理（如來公司報案的） （1）登記報案人身份、與被保險人的關系； （2）報案時間、被保險人的姓名、出險詳細經(jīng)過； （3）提供申請人、出險人身份； （4）提供出險人保險合同信息； 二、理賠資料收集 申請項目 應備資料編號資料內(nèi)容 疾病住院醫(yī)療1 、 2、3、4、6、7 、 15；1、保險合同、繳費憑證2、理賠申請單3、被保險人的身份證明4、診斷證明5、病理等檢查報告6、住院小結、住院醫(yī)療費用原始收據(jù)、住院 醫(yī)療費用結算清單及用藥明細7、門急診病歷處方和門診醫(yī)療費用原始收據(jù)8、意外事故證明9、死亡證明10、戶口注銷證明11、喪葬證明12、受

4、益人或繼承人身份證明13、被保險人與受益人或繼承人關系證明14、殘疾診斷證明或鑒定書15、保險事宜代辦委托書 意外住院醫(yī)療1 、 2、3、4、6 、 7、8、15； 意外醫(yī)療門診1 、 2、3、4、7、8 、 15； 重大疾病1、2、3、4、5、6或7、15； 傷殘或燒傷1、2、3、4、8、14、15； 意外身故1、2、3、8、9、10、11、12、13、15； 疾病身故1、2、3、4、9、10 、 11 、 12 、 13 、 15；常見的申請項目所需的理賠資料： 根據(jù)上表，結合理賠處理過程中涉及到的資料形式，可將申請資料分為： 1、公共資料； 2、身份和關系證明資料； 3、事故證明資料；

5、其中，事故證明資料按照6大類保險事故分類： a.身故； b.重疾； c.傷殘（含高殘）； d.醫(yī)療費用； e.定額給付； f.豁免保費。 公共申請書保全/理賠申請資料清單保險合同銀行賬戶身份及關系證明身份證明關系證明受益人證明客戶身份基本信息登記表事故證明死亡重疾傷殘醫(yī)療費用豁免保費定額給付其他法院判決書民事調(diào)解書公證書遺囑保險合同列明或本公司認為必須的其他資料公共資料：公共資料： 1 1 理賠申請書理賠申請書 按申請書各欄目要求規(guī)范填寫。2 2 保險合同保險合同 包含保險單、保險憑證、續(xù)保生效通知書等，團體保險應提供個人憑證或投保人證明。 申請理賠時需提供保險合同正本即保險單。團體保險案件，

6、保險合同可提供復印件。非團體保險案件均須提供保險合同原件。3 3 銀行帳戶銀行帳戶 客戶需提供本公司指定銀行個人結算賬戶的活期存折或借記卡（非信用卡），內(nèi)勤人員復印存折首頁，或注明賬戶所有人的借記卡正反面，以及帳戶持有人的身份證復印件并留存。身份證明和關系證明：身份證明和關系證明： 理賠申請的當事人和關系人必須提供相應的身份證明和關系證明原件。 內(nèi)勤人員核對無誤后留存復印件并簽“原件已核”字樣。1 1 身份證明材料：身份證明材料： 身份證、戶口?。o身份證的未成年人）、護照、軍官證（警官證、文職干部證、士兵證）、教育機構書面證明、出生醫(yī)學證明和居（村）委會書面證明、港澳臺同胞回鄉(xiāng)證。2 2 關

7、系證明材料：關系證明材料： 戶口簿、戶籍所在地戶籍管理部門或相關政府部門出具的證明、公證書、出生證明、結婚證、離婚協(xié)議、繼承人證明文件等。 各類保險事故證明資料：各類保險事故證明資料：（一）死亡給付（一）死亡給付 死亡給付所需證明材料 1、醫(yī)學死亡證明 2、火化證 3、戶籍注銷證明 如未送醫(yī)院搶救，可不用提供醫(yī)學死亡證明1 1、疾病身故給付、疾病身故給付 （1）二級（含）以上的醫(yī)療機構出具的醫(yī)學死亡證明。 （2）戶口注銷證明（戶籍所在地派出所出具書面證明）。 （3）殯葬部門出具的火化證明（如果土葬的，應提供村委會或當?shù)孛裾块T出具的土葬證明）。 被保險人因突發(fā)疾病身故，經(jīng)醫(yī)療機構搶救的，應要求

8、申請人提供搶救記錄。 案案 例例 案情簡介：案情簡介： 出險人：崇某，男，47歲； 2013年10月02日投保人保壽險金鼎富貴兩全保險（分紅型） 一次繳納保費10萬元，指定受益人為其妻趙某。 2010年01月05日崇某晚飯后到茶社與同事談話，21點左右，崇某突然倒地，神志不清，120急救車送至省人民醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡，被診斷為“心源性猝死”。審核要點：審核要點：1 此案申請人應為保險單載明受益人趙某提出索賠申請；2 死亡保險索賠必須提供原始保險合同；3 本案是指定受益人，所以，只需提供受益人身份證4 此案為猝死，按照理賠規(guī)定需要收集的資料如下：被保險人醫(yī)學死亡 證明、戶籍注銷證明、火化證明,

9、并且其一為原件存檔； 門診病歷（搶救記錄）或住院記錄（出院小結或死亡記錄）； 如有公安、司法機關的尸檢報告，也應提供。 ） 2 2 意外傷害身故給付意外傷害身故給付提供意外傷害事故證明資料，主要包含下表內(nèi)容：注：意外傷害事故的處理，通常有政府職能部門參與處理，并出具相應的證注：意外傷害事故的處理，通常有政府職能部門參與處理，并出具相應的證明材料，接案人員應當根據(jù)不同的事故，要求申請人提供相應的政府職能部明材料，接案人員應當根據(jù)不同的事故，要求申請人提供相應的政府職能部門出具有的證明村料，如果申請人不能提供，應要求說明理由，在賠案中加門出具有的證明村料，如果申請人不能提供，應要求說明理由，在賠案

10、中加以記錄。以記錄。意外傷害事故，出險人經(jīng)醫(yī)療機構搶救的，要求申請人提供搶救記錄意外傷害事故，出險人經(jīng)醫(yī)療機構搶救的，要求申請人提供搶救記錄。 案案 例例 案情簡介：案情簡介： 被保險人：童某，男，38歲； 投保險種：人保壽險團體意外傷害保險和附加意外傷害醫(yī)療，未指定受益人。保險金額：意外傷害100000元/人，意外醫(yī)療8000元/人。 投保人于2010年5月14日以被保險人身故為由向本公司提出理賠申請。申請理由：被保險人在2010年2月19日下班回家途中因天黑騎車時被路邊樹枝刮到，撞地頭部重傷，被路人發(fā)現(xiàn)報110，由警察送當?shù)蒯t(yī)院后因傷勢較重轉(zhuǎn)市鼓樓醫(yī)院，不治身故。 審核要點審核要點 1 此

11、案未指定受益人，故申請人應為被保險人的法定繼承人。 2 此案為團體險種申請人無法持有團體保險單，申請人若無法提保險合同原件的，可提供保險憑證，或者投保單位出具的投保人證明。3 所有法定繼承人的身份證明和關系證明資料。4 醫(yī)學死亡證明、戶籍注銷證明、火化證明； 門診或住院記錄（出院小結）；疾病診斷書；搶救記錄；事故發(fā)生地的交警部門出具的交通事故責任認定書或 接警記錄；（二）重大疾病給付（二）重大疾病給付 重疾類保險事故申請時，門診病歷、出院小結、疾病診斷證明等材料原則上都應提供，以下不再重復說明。重大疾病申請資料表常用癌癥項目事故證明材料 ：（三）殘疾（高殘）給付（三）殘疾（高殘）給付 殘疾給付

12、所需證明材料（四） 醫(yī)療費用給付醫(yī)療費用給付 必須提供門診、住院費用收據(jù)原件，門診病歷、出院小結原件，以及費用明細清單。門診類有門診病歷，住院有入院病歷、出院小結，診斷證明，但根據(jù)不同事故種類，如骨折，可以要求報案人提供影像學檢查報告；膽囊炎，可以要求被保險人提供腹部B超報告。 意外傷害事故，除以上資料外，還需意外傷害事故證明。 案案 例例 案情簡介案情簡介 被保險人：張某，男，31歲，工人。 2009-03-10投保人保壽險附加團體意外傷害醫(yī)療保險，意外醫(yī)療保額10000元。 2009-06-17，2009-08-21，2009-09-14，被保險人張某分別因工作時右拇指、左腿、腰部受傷在邁

13、皋橋醫(yī)院門診治療，現(xiàn)申請意外醫(yī)療索賠 。 審核要點審核要點1 此案申請人應為楊某本人。2 此案為團體險種申請人無法持有團體保險單，申請人若無法提供保險合同原件的，可提供保險憑證，或者投保單位出具的投保人證明，若因特殊原因以上資料均無法提供的，可由接報案人員在系統(tǒng)中查詢投保信息，核對無誤并請申請人簽名確認后受理，并打印查詢的信息界面，放入案件資料中備查。3 此案為意外醫(yī)療，按照理賠規(guī)定需要收集的資料如下： 門診病歷、門診發(fā)票原件、處方明細清單；相應的檢查報告；必要時要求提供影響資料； 意外事故證明；4 .被保險人身份證； （五）定額給付（五）定額給付 （1）住院津貼需提供住院醫(yī)療費用發(fā)票原件（如

14、有分割單的情況下，可以復印件）；提供出院小結、住院病歷首頁、醫(yī)療費用日明細清單、診斷證明。（六）其他資料（六）其他資料 對于一些特別案件，除以上基本資料外，公司還可以要求被保險人或受益人提供特定的證明資料，如公證書，法院民事判決書，遺囑等。三、三、 理賠申請要點理賠申請要點（一）申請人（一）申請人 申請人就是享有保險金請求權的人，可以是自然人也可以是法人。包含被保險人、受益人、遺囑繼承人、法定繼承人、監(jiān)護人、特殊機構和個人。1 1、被保險人、被保險人 被保險人是指其人身受保險合同保障，享有保險金請求權的人。 通常情況下，重疾保險金、醫(yī)療費用保險金、傷殘保險金、豁免保費等由被保險人作為申請人向保

15、險人提出理賠申請。2 2、受益人、受益人 受益人是指人身保險合同中由被保險人指定的享有保險金請求權的人。投保人、被保險人可以為受益人。（見備注）3 3、遺囑繼承人、遺囑繼承人 遺囑繼承人是指保險單中未指定受益人，被保險人在遺囑中指定保險單權益繼承人，遺囑繼承人享有保險金請求權。 被保險人在遺囑中變更（另指定）了受益人，但未書面通知保險人，根據(jù)保險法此變更行為無效。4 4、法定繼承人、法定繼承人 保險法第四十二條規(guī)定被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照中華人民共和國繼承法的規(guī)定履行給付保險金的義務： （一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的； （二）

16、受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的； （三）受益人依法喪失受益權或者放棄受益權，沒有其他受益人的。受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先。 （見備注） 5 5、監(jiān)護人、監(jiān)護人 理賠申請屬民事行為范疇，所以無民事行為能力的人，需由下列監(jiān)護人代為申請： 未成年人的父母是未成年人的監(jiān)護人。 未成年人的父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護能力的，由下列人員中有監(jiān)護能力的人擔任監(jiān)護人： （一）祖父母、外祖父母； （二）兄弟姐妹； （三）關系密切的其他親屬、朋友愿意承擔監(jiān)護責任，經(jīng)未成年人的父、母的所在單位或者未成年人住所地的居民委員會、村民委員會同意的。6 6、特殊機構

17、、個人申請、特殊機構、個人申請 保險合同處于質(zhì)押、抵押狀態(tài)時，被保險人身故，可由享有保險權益的機構或個人作為申請人，申請給付按質(zhì)押或抵押合同（協(xié)議）中規(guī)定的部分，如有余款，余款向其他受益人按約定的順序與份額進行分配。 （二）申請流程注意事項（二）申請流程注意事項 1 1、 理賠申請書理賠申請書 2 2 、報案應急措施、報案應急措施 3 3 、清算問題處理、清算問題處理 4 4、 委托手續(xù)及委托書委托手續(xù)及委托書 5 5、 索賠時效索賠時效 6 6、 理賠時效理賠時效 7 7 、虛假、偽造資料處理、虛假、偽造資料處理 見備注見備注（三）意外事故證明、死亡證明注意事項（三）意外事故證明、死亡證明注

18、意事項 1 1、交通事故責任認定書、交通事故責任認定書 因交通事故出險的案件，原則上需要提供交通事故責任認定書或者交通事故調(diào)解書。 因交通事故出險，未經(jīng)醫(yī)療機構搶救當場身故的，如公安交警部門出具死亡證明，即交通事故責任認定書內(nèi)容中明確因交通事故導致被保險人身故的，可不要求申請人提供其他身故證明； 2 2、刑事案件及旅游、駕乘險的事故證明、刑事案件及旅游、駕乘險的事故證明 屬刑事案件身故的，由公安司法機關出具死亡證明。 對于旅游險，被保險人死亡，需提供旅行團出具的證明或旅游景點門票及其他各種格式的保險憑證。駕乘險，需提供被保險人的乘車票據(jù)或相應格式的保險憑證。3 3、宣告死亡、宣告死亡 身故證明

19、指醫(yī)院、公安部門或人民法院等職能部門出具的關于自然人死亡原因及死亡時間等情況的具有法律效力的書面證明。4 4 、境外死亡、境外死亡 若被保險人在境外死亡，應出具所在國使領館或當?shù)卣畽C構確認的有效書面死亡證明材料。 見備注見備注（四）傷殘標準（四）傷殘標準 在審核傷殘鑒定書時，應注意根據(jù)條款約定的鑒定標準進行判斷，短期意外險執(zhí)行1998年中國人民銀行頒布的人身保險殘疾程度與保險金給付比例表，簡稱“七級三十四項”；其他按各險種條款內(nèi)約定的殘疾項執(zhí)行。 需傷殘等級鑒定的賠案，必須根據(jù)條款約定的鑒定標準進行鑒定。接案人員需在客戶報案時予以說明。 四、四、申請書填寫規(guī)范（申請書填寫規(guī)范（1 1） 4.

20、1: （1）證件號碼應該和證件類型保持一致，例如：填寫身份證號碼，那么證件類型請選擇身份證（2）證件號碼請完整錄入(3）下列證件為有效證件，證件號碼錄入優(yōu)先次序為: 居民身份證、軍官證（警官證、文職干部證、士兵證）、戶口簿、護照、港澳臺同胞回鄉(xiāng)證。4.2:請?zhí)顚懣梢月?lián)系到您的地址，錄入信息依次為：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村組（門牌號碼） 4.3: （1）聯(lián)系電話屬于必錄項，手機號碼優(yōu)先錄入，其次為座機； （2）座機應錄入所在地完整區(qū)號。錄入格式：01095519； 4.4: （1）住院號：如有，請留下住院號（2）證件名稱：證件號碼應該和證件類型保持一致，例如：填寫身份證號碼，那么證件類型請選擇

21、身份證證件號碼請完整錄入 下列證件為有效證件，證件號碼錄入優(yōu)先次序為： 居民身份證、軍官證、戶口簿、護照、港澳臺同胞回鄉(xiāng)證。 四、申請書填寫規(guī)范（四、申請書填寫規(guī)范（2）4.5:（1）保險事故為死亡時：死亡日期即為出險時間 - 自然死亡：以書面死亡證明載明的死亡時間為準； - 宣告死亡：以法院宣告日為準。但因意外事故下落不明宣告死亡的，以意外事故發(fā)生時間為準。 （2）保險事故為殘疾時： - 意外殘疾：事故發(fā)生日 - 疾病殘疾：殘疾鑒定日 （3）保險事故為疾病時：應區(qū)分意外疾病或非意外疾病。 - 意外疾?。阂砸馔馐鹿拾l(fā)生日作為出險時間； - 非意外疾病，按照條款保險責任的具體理賠項目確定出險時間

22、。其中： 理賠項目為疾病時：以確診時間為出險時間 理賠項目為門診時：以就診時間為出險時間 理賠項目為住院醫(yī)療時：以住院時間為出險時間 四、申請書填寫規(guī)范（四、申請書填寫規(guī)范（3）4.6：（1）意外：意外事故發(fā)生具體地點（如北京市朝陽區(qū)XX工地） （2）疾?。禾峁┦状卧\療的醫(yī)療機構所在地和名稱。（如北京市朝陽區(qū)XX醫(yī)院） 4.7：（1）簡述案情，應包含何人（出險人姓名與身份）、何時（出險時間）、何地（出險地點）、發(fā)生何事（導致事故的原因，如疾病、意外傷害等），以及事故結果（死亡、傷殘、疾病、醫(yī)療等）； 例如： 疾病（例）：被保險人張某于2008年12月01日因轉(zhuǎn)移性右下腹痛8小時，在XX醫(yī)院住院治療，確診為急性闌尾炎并接受闌尾炎切除手術，于12月10日治愈出院。 意外（例）：被保險人王某駕駛摩托車，2008年12月01日在XX市X