營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)概念分析及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

1、.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)概念分析及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（于康）中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院于康“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”的概念分析盡管多年來(lái)的文獻(xiàn)中常提及“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”這個(gè)名詞，但直到2002年，歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）以Kondrup為首的專家組才在128個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床研究（randomized controlled clinical trials，RCT）的基礎(chǔ)上，明確“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”的定義為“現(xiàn)存的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)”。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是，所謂“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（nutritional ris

2、k）”并不是指“發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)（the risk of malnutrition）”。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)概念的一個(gè)重要特征是“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與臨床結(jié)局（outcome）密切相關(guān)”。只有改善臨床結(jié)局才能使患者真正受益，即改善臨床結(jié)局是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的終點(diǎn)（endpoint）。對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與臨床結(jié)局的關(guān)系可從兩方面理解：即有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者由于營(yíng)養(yǎng)因素導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的可能性較無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者大；同時(shí)，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者有更多的機(jī)會(huì)從合理的營(yíng)養(yǎng)支持中受益。已有隨機(jī)對(duì)照研究表明有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者可能通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持改善臨床結(jié)局。以蔣朱明為首的協(xié)作組于20062009年的隊(duì)列研究的結(jié)果顯示：有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，給予手術(shù)前或手術(shù)后的

3、營(yíng)養(yǎng)支持是改善結(jié)局的“保護(hù)”因素，體現(xiàn)在感染有關(guān)并發(fā)癥減少的結(jié)局指標(biāo)的改善，為下一步擴(kuò)大到東、中、西部城市醫(yī)院的大范圍的隊(duì)列研究提供了基礎(chǔ)。理解和應(yīng)用“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”概念的臨床意義上世紀(jì)7080年代，接受營(yíng)養(yǎng)支持的病例幾乎全是重度蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良（protein energy malnutrition，PEM）的患者。在1986年前，我國(guó)每年接受規(guī)范的腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者僅以千例計(jì)。故當(dāng)年應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證較嚴(yán)格，適應(yīng)證問(wèn)題并不突出。但目前腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病例每年以數(shù)百萬(wàn)計(jì)，客觀上必然需要重新判定腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證。這就需要判定患者是否存在“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)結(jié)合臨床具體情況

4、，制定和實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者在接受營(yíng)養(yǎng)支持后，大部分患者有改善結(jié)局的效應(yīng)，包括減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間等。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者若不能獲得合理的營(yíng)養(yǎng)支持，存在發(fā)生不利于患者臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的康復(fù)。如果不存在營(yíng)養(yǎng)不足或/和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)支持可能不改善結(jié)局。因此，有必要對(duì)每一個(gè)入院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)估其是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)篩查結(jié)果，結(jié)合臨床，采取相應(yīng)措施，即給或不給腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。承擔(dān)此項(xiàng)工作的應(yīng)當(dāng)是病區(qū)主管醫(yī)生、經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師。2004年12月4日中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)第一屆常委會(huì)決定成立“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)支持、結(jié)局與費(fèi)用”協(xié)作組。

5、并先后進(jìn)行了第一階段（大醫(yī)院，13個(gè)中心，15098例住院患者）和第二階段（中、小醫(yī)院，13個(gè)中心，13000例住院患者）的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率和營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用狀況的描述性研究工作。協(xié)作組的第一階段調(diào)查結(jié)果顯示：15098例三甲醫(yī)院住院患者營(yíng)養(yǎng)不良（不足）總發(fā)生率為12.0%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于前幾年傳說(shuō)的有70%患者營(yíng)養(yǎng)不良（不足）。而營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總發(fā)生率達(dá)到35.5%。在第二階段調(diào)查結(jié)果顯示（期中小結(jié)5690例資料）：中小醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總發(fā)生率分別為10.4%和33.8%。上述調(diào)查中顯示，在有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中，僅有32.8%的患者接受了營(yíng)養(yǎng)支持（即：應(yīng)該用營(yíng)養(yǎng)支持的患者僅有1/3使用）；

6、而同時(shí)卻有10.0%的不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，也接受了營(yíng)養(yǎng)支持（即：不該用營(yíng)養(yǎng)支持的患者也有1/10使用了營(yíng)養(yǎng)支持）。分析上述問(wèn)題產(chǎn)生的可能原因有：有的患者或家屬要求醫(yī)師給予營(yíng)養(yǎng)支持，認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)支持用得“越多越好”；有的患者沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，雖然需要用營(yíng)養(yǎng)支持，但患者無(wú)經(jīng)濟(jì)條件來(lái)支付營(yíng)養(yǎng)支持的費(fèi)用；也有的醫(yī)生受藥廠的“驅(qū)動(dòng)”，給不需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者用營(yíng)養(yǎng)支持；有的醫(yī)師根據(jù)個(gè)人有限的經(jīng)驗(yàn)或“拍腦袋”來(lái)定是否給患者用營(yíng)養(yǎng)支持，難免發(fā)生偏差。當(dāng)然還可能有其他不確定因素的參與。在此背景下，“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)支持、結(jié)局與費(fèi)用”協(xié)作組第三階段的“有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者接受營(yíng)養(yǎng)支持改善結(jié)局”隊(duì)列研究才可能進(jìn)行。營(yíng)養(yǎng)

7、風(fēng)險(xiǎn)篩查工具：NRS2002目前常用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具包括（按照發(fā)表時(shí)間順序）：主觀全面評(píng)定（Subjective Globe Assessment，SGA）（注：實(shí)為篩查性。1987年發(fā)表）、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（Mini Nutritional Assessment，MNA）（注：適用于老年患者/社區(qū)人群。1999年發(fā)表）、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tools，MUST）（注：適用于社區(qū)。2000年發(fā)表）及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutritional Risk Screening，NRS2002）（注：用于住院患者，基于128個(gè)RCT。2003發(fā)表

8、）。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)根據(jù)：以住院患者為對(duì)象；具有循證基礎(chǔ)；相對(duì)簡(jiǎn)單易用的原則，選擇和推薦使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）作為判斷患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持的篩查工具。NRS2002在國(guó)內(nèi)應(yīng)用有很好的適應(yīng)性。梁曉坤等驗(yàn)證了NRS2002在中國(guó)和美國(guó)的2所教學(xué)醫(yī)院患者的適應(yīng)性，分別為94.0%和99.5%。我們對(duì)肺癌非手術(shù)患者的研究也顯示NRS2002可以作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具。NRS2002內(nèi)容包括3個(gè)方面：營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分（03分）；疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分（03分）；年齡評(píng)分；在以上評(píng)分基礎(chǔ)上年齡70歲者加1分；總分為07分。根據(jù)對(duì)128個(gè)關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持與臨床結(jié)局的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）的分析發(fā)現(xiàn)，在NRS評(píng)分3分的情況下，大部分研究顯示營(yíng)養(yǎng)支持有效（能夠改善臨床結(jié)局），而在NRS評(píng)分<