醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后個人登記表

1、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后個人登記表一、基本情況姓名性年齡別職業(yè)科室發(fā)生時 間發(fā)生地 點暴露時從事何種防治活動一、暴露方式(一)接觸暴露1、皮膚 無破損 口有破損 口2、黏膜口3、接觸部位4、接觸面積Cm25、污染物來源(1)血液 口(2)何種體液(3)其他：(二)針刺或銳器割傷1、何種器械(1)空心針 口(2)實心針 口(3)其他器械：2、損傷程度、危險度表皮擦傷、針刺 低危 傷口較深、器皿上可見血液高危 口3、污染物來源(1)血液 口(2)含血體液：(3)其他：(三)其他方式致傷方式抓傷 口 咬傷 口 其他破損、出血 后口 無口三、暴露源嚴(yán)重程度(一)實驗室標(biāo)本1、血液口2、何種體液：3、其他：4

2、、病毒含量；滴度低滴度局5、其他情況(二)來源于患者X ID性別年齡確診時間患者病 情無癥狀HIV感染者 口后癥狀，但/、同十艾滋病口艾滋病期口病毒載量CQ細(xì)胞計數(shù)備注：四、暴露后緊急處理(一)皮膚1、清水沖洗口2、是否用肥皂是口否口3、是否擠出損傷處血液：是口含口4、消毒藥物5、沖洗時間：分鐘(二)黏膜1、生理鹽水口2、清水口3、其他液體：4、沖洗時間：分鐘備注：五、評估(一)暴露級別(1) I級暴露(2) 2級暴露(3) 3級暴露(二)暴露源頭嚴(yán)重程 度(1)輕度口(2)重度口(3)不明口評估人：人、暴露后預(yù)防性治療方案1、是否需要預(yù)防性用藥是口含口 2、用何種藥物及用量(1)(2)(3)

3、3、開始用藥時間4、停止用藥時間5、因毒副作用、修改治療方案6、副作用肝功能檢查 腎功能檢查七、癥狀暴露后4周內(nèi)是否出現(xiàn)急性感染癥狀是口含口何種癥狀持續(xù)時間備注：八、血清學(xué)檢查(含HIV、HBVW HCV項目日期結(jié) 果項目日期結(jié) 果暴露后即刻4周后8周后12周后6個月12個月備注：九、結(jié)論1、暴露后未感染 HIV2、暴露后感染HIV備注：HBVf HCV®染情況填表人聯(lián)系電話（手機(jī)）填表時間審核時間審核人聯(lián)系電話（手機(jī)）（1）監(jiān)測HIV職業(yè)暴露者：由本省 HIV監(jiān)測（或確認(rèn)）中心抽血檢測職業(yè)暴露的HIV1/2抗體（包括做快速試驗），該血清留樣備用。如果職業(yè)暴露者以前已有HIV抗體的化驗結(jié)果，則應(yīng)加以記錄。暴露后一年內(nèi)要定期監(jiān)測 HIV的抗體，即分別在暴露后 4周、8周、12周、6個月、12個月監(jiān)測。結(jié)果 填寫在報來的上述表格內(nèi)。（2）使用預(yù)防性用藥，應(yīng)監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)，包括使用預(yù)防性治療時和服藥兩周后的全血檢測、 腎功能和肝功能檢測。（3）小型事故可在緊急處理后，立即將事故情況和處理措施報告主管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)專