損傷性疾病患者的護(hù)理

1、12345第一節(jié) 創(chuàng)傷創(chuàng)傷：指人體受各種致傷因子作用后發(fā)生組織結(jié)構(gòu)破壞和生理功能障礙。6一、分類機(jī)械性損傷機(jī)械性損傷物理性損傷物理性損傷 閉合性閉合性化學(xué)性損傷化學(xué)性損傷 開放性開放性生物性損傷生物性損傷7二、病理生理二、病理生理局部反應(yīng)：創(chuàng)傷性炎癥局部反應(yīng)：創(chuàng)傷性炎癥保護(hù)性反應(yīng)保護(hù)性反應(yīng)全身反應(yīng)：全身反應(yīng)：1 1、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)2 2、代謝反應(yīng)、代謝反應(yīng)8三、修復(fù)1. 1.創(chuàng)傷的修復(fù)過程：創(chuàng)傷的修復(fù)過程：充填期充填期 增生期增生期 塑型期塑型期（3-5d3-5d） （1-2w1-2w） ( (約約1y1y）92. 2.傷口愈合的類型傷口愈合的類型一期愈合：一期愈合：組織修復(fù)以

2、本來細(xì)胞為主，組織修復(fù)以本來細(xì)胞為主， 預(yù)后功能良好。預(yù)后功能良好。二期愈合：二期愈合：組織修復(fù)以組織修復(fù)以纖維組織纖維組織為主，通過為主，通過肉芽組織增生和傷口收縮達(dá)到愈合。預(yù)后功肉芽組織增生和傷口收縮達(dá)到愈合。預(yù)后功能不好。能不好。 103. 3.影響修復(fù)的因素影響修復(fù)的因素局部因素：局部因素：如局部感染、異物殘留、血循障如局部感染、異物殘留、血循障 礙、制動(dòng)不良。礙、制動(dòng)不良。全身因素：全身因素：如營(yíng)養(yǎng)不良、藥物或放射、免疫如營(yíng)養(yǎng)不良、藥物或放射、免疫 力低下的疾病。力低下的疾病。11四、臨床表現(xiàn)1 1、全身表現(xiàn)：、全身表現(xiàn)：外傷性休克、高熱、尿量減少、擠壓綜合癥122 2、局部癥狀、局

3、部癥狀疼痛：疼痛：2-3d2-3d逐漸緩解，逐漸緩解，嚴(yán)重創(chuàng)傷不訴疼痛，值得嚴(yán)重創(chuàng)傷不訴疼痛，值得注意。注意。腫脹：腫脹：局部出血及創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)所致，腫脹處局部出血及創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)所致，腫脹處可有觸痛、紅、青紫、瘀斑或水腫。可有觸痛、紅、青紫、瘀斑或水腫。功能障礙功能障礙傷口和創(chuàng)面：傷口和創(chuàng)面：開放性傷口的特有征象。開放性傷口的特有征象。133、并發(fā)癥感染：最常見的并發(fā)癥是化膿性感染。創(chuàng)傷性休克：休克是重度創(chuàng)傷患者死亡的常見原因。器官衰竭14五、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)診斷性穿刺：胸腔穿刺、心包穿刺影像學(xué)檢查15六、治療要點(diǎn)急救：遵循優(yōu)先處理危機(jī)生命和其他緊急問題的原則全身治療：預(yù)

4、防感染、防治休克， 補(bǔ)液 及營(yíng)養(yǎng)支持。傷口的處理手術(shù)探查16清創(chuàng)術(shù) 填充、清洗去污填充、清洗去污 無菌紗塊填充傷口、無菌紗塊填充傷口、生理鹽水沖洗傷口，生理鹽水沖洗傷口，除去傷口內(nèi)可見的異除去傷口內(nèi)可見的異物、血凝塊等。物、血凝塊等。 清理傷口清理傷口 麻醉消毒后檢查傷口麻醉消毒后檢查傷口組織受傷情況，清理組織受傷情況，清理血塊和異物，切除失血塊和異物，切除失活組織，修剪傷口邊活組織，修剪傷口邊緣皮膚。緣皮膚。17清創(chuàng)術(shù) 修復(fù)和引流修復(fù)和引流 修復(fù)肌腱、神經(jīng)、血管修復(fù)肌腱、神經(jīng)、血管等及縫合皮膚等及縫合皮膚. . 較深傷口或或有滲血傷較深傷口或或有滲血傷口放置引流物口放置引流物. .18清創(chuàng)術(shù)

5、 包扎包扎 清創(chuàng)后創(chuàng)面用敷料覆清創(chuàng)后創(chuàng)面用敷料覆蓋加以包扎，目的是蓋加以包扎，目的是保護(hù)傷口、減少污染，保護(hù)傷口、減少污染，有助于止血和固定敷有助于止血和固定敷料料. .19七、護(hù)理問題疼痛 有局部損傷、腫脹有關(guān)皮膚完整性受損 有損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥 休克、感染等20八、護(hù)理措施1、現(xiàn)場(chǎng)急救、現(xiàn)場(chǎng)急救心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇 保持呼吸保持呼吸控制出血控制出血 包扎傷口包扎傷口固定骨折固定骨折 安全轉(zhuǎn)運(yùn)安全轉(zhuǎn)運(yùn)2122232、軟組織閉合性創(chuàng)傷的護(hù)理局部處理：局部處理： 制動(dòng)、制動(dòng)、早期冷敷，早期冷敷，48h48h后可熱敷和理療，血腫較后可熱敷和理療，血腫較大者，無菌技術(shù)下穿刺抽吸，加壓包扎，預(yù)防大者，無菌

6、技術(shù)下穿刺抽吸，加壓包扎，預(yù)防感染。穩(wěn)定后理療、按摩、功能鍛煉。感染。穩(wěn)定后理療、按摩、功能鍛煉。病情觀察病情觀察243、軟組織開放性創(chuàng)傷的護(hù)理 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備： 協(xié)助醫(yī)生行清創(chuàng)手術(shù)。協(xié)助醫(yī)生行清創(chuàng)手術(shù)。254、清創(chuàng)后的護(hù)理局部：保持輔料干燥、觀察傷口、換藥等全身：觀察、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥處理并發(fā)癥：出血、感染、骨筋膜室綜合征2627一、病因一、病因u 熱力燒傷、化學(xué)燒傷、電燒傷熱力燒傷、化學(xué)燒傷、電燒傷以以熱力燒傷熱力燒傷最常見最常見 28二、病理生理 急性體液滲出期：一般維持3648h，傷后23h最快，8h大高峰。 感染期 修復(fù)期29三、分類1、燒傷深度：三度四分法淺度燒傷：淺度燒傷： I

7、 I 及及淺淺 燒傷燒傷深度燒傷：深度燒傷： 深深 及及 燒傷燒傷302、按燒傷的嚴(yán)重程度w 輕度：輕度：9%以下以下II度度w 中度：中度：10-29%，或有，或有III度度燒傷在燒傷在10%以下以下w 重度：重度：30-49% 或或III度度10-19% 或雖小于或雖小于30% 但伴有其它較重傷但伴有其它較重傷w 特重度：總面積在特重度：總面積在50%以上或以上或III度度20%以上以上31四、燒傷面積估計(jì)1、 中國(guó)九分法中國(guó)九分法2、 手掌法手掌法32333435舉例：舉例： 2歲小兒，頭、面、頸、會(huì)陰、雙下歲小兒，頭、面、頸、會(huì)陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？肢燒傷，問：燒傷面積？56%

8、36五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) 表面紅斑、疼痛、無水表面紅斑、疼痛、無水泡、無瘢痕及色素沉著泡、無瘢痕及色素沉著I I 燒傷燒傷37淺淺 燒傷燒傷大水泡，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、劇烈疼痛大水泡，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、劇烈疼痛一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著38表皮游離表皮游離大水泡形成大水泡形成基底紅潤(rùn)基底紅潤(rùn)痛覺敏感痛覺敏感淺 燒傷39深深 燒傷燒傷小水泡，創(chuàng)面紅白相間，痛覺較遲鈍小水泡，創(chuàng)面紅白相間，痛覺較遲鈍且常有瘢痕增生且常有瘢痕增生40表皮松動(dòng)，積液少表皮松動(dòng)，積液少基底紅白相間或略蒼白基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（痛覺遲鈍（深深度度）基底蒼白基底蒼白痛覺遲鈍痛覺遲鈍（度度）

9、41 皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳 創(chuàng)面創(chuàng)面無水泡無水泡，如，如皮革狀，樹枝狀血管、皮革狀，樹枝狀血管、痂下血痂下血管栓塞管栓塞 痛覺消失痛覺消失 除小面積燒傷外，常需要除小面積燒傷外，常需要植皮植皮 瘢痕增生明顯瘢痕增生明顯 燒傷燒傷42六、治療原則六、治療原則1、現(xiàn)場(chǎng)急救43 脫離致傷原因脫離致傷原因 保護(hù)創(chuàng)面保護(hù)創(chuàng)面 鎮(zhèn)靜止痛鎮(zhèn)靜止痛 呼吸道的觀察呼吸道的觀察 轉(zhuǎn)運(yùn)：途中處理：轉(zhuǎn)運(yùn)：途中處理：-KTV K：keep air way 保持氣道通暢保持氣道通暢 T: transfusion 輸血輸血, 輸液輸液 V: vital sign 生命體征生命體征

10、442、全身治療、全身治療（1 1） 抗休克（補(bǔ)液的護(hù)理）抗休克（補(bǔ)液的護(hù)理） 補(bǔ)多少？（液體用量）補(bǔ)多少？（液體用量） 補(bǔ)什么？（液體種類）補(bǔ)什么？（液體種類） 如何補(bǔ)？（液體的安排）如何補(bǔ)？（液體的安排） 補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則 調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)45（1）補(bǔ)液量估計(jì)）補(bǔ)液量估計(jì)第第1個(gè)個(gè)24h補(bǔ)液量（已喪失量）補(bǔ)液量（已喪失量） = 燒傷面積（燒傷面積（%） 體重（體重（kg） 1.5ml + 2000ml 燒傷面積指燒傷面積指 及及 燒傷燒傷 系數(shù)：系數(shù)：成人成人1.5ml，兒童，兒童1.8ml，嬰兒，嬰兒2.0ml 生理需要量：生理需要量：成人成人2000ml，

11、兒童兒童6090ml/kg，嬰兒，嬰兒100ml/kg46（2） 液體種類液體種類 晶體液：晶體液：平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥等滲鹽水等滲鹽水 膠體液：膠體液：血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血時(shí)全血：用于深度燒傷伴有貧血時(shí)右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml47（3）液體的安排）液體的安排u 膠體和晶體的比例為膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）（中度、重度燒傷） 傷情嚴(yán)重者為傷情嚴(yán)重者為1:1（特重度燒傷）（特重度燒傷）第一個(gè)第一個(gè)24

12、小時(shí)：小時(shí)： 前前8小時(shí)：小時(shí)：1/2已喪失量已喪失量+1/3生理需要量生理需要量 后后16小時(shí)：小時(shí)：1/2已喪失量已喪失量+2/3生理需要量生理需要量第二個(gè)第二個(gè)24小時(shí)：小時(shí)： 1/2已喪失量已喪失量+生理需要量生理需要量48舉例舉例 燒傷面積燒傷面積60、體重、體重50kg、年齡、年齡30歲歲.第一個(gè)第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量？小時(shí)補(bǔ)液總量？ 應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液？應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液？ 膠體膠體 電解質(zhì)液電解質(zhì)液 水？水？ 總量？總量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2000ml6500ml492、抗感染、抗感染3、創(chuàng)面的護(hù)理、創(chuàng)面的護(hù)理50【基本原則】：【基本原則

13、】： I燒傷：燒傷：無需特殊處理無需特殊處理 淺淺 燒傷：燒傷：保留水泡、抽去水泡液保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的皰皮去除污染、卷曲的皰皮 深度燒傷：深度燒傷：去痂植皮去痂植皮51（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的處理：）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的處理： 碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射的皰皮，清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射TAT，及早應(yīng)用抗，及早應(yīng)用抗生素生素（2）包扎與暴露療法）包扎與暴露療法525354（3）焦痂的處理（4）植皮（5）感染創(chuàng)面及處理：用濕敷、浸浴用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織等方法除去膿液和壞死組織55七、護(hù)理問題體液不足 與傷后體液大量丟失有關(guān)皮膚完整性受損 與燒傷導(dǎo)致組織破損有關(guān)潛在并發(fā)癥 休克、畸形、感染等56護(hù)理措施 維持有效呼吸：吸氧、吸痰 休克期護(hù)理：快速補(bǔ)液 創(chuàng)面護(hù)理：清創(chuàng)、包扎、浸浴、暴露療法護(hù)理、切痂植皮的護(hù)理、特殊部位燒傷的護(hù)理（頭面部、呼吸道、會(huì)陰部）57 燒傷感染