母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書

1、母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位 ： （章）法定代表人： （章）登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）機構(gòu)性質(zhì) 申請日期 年 月 日批準文號 字（ ）第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制附表1-1 填表說明1.此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證時專用。2.醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3.附表1-2隸屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填寫一個。4.附表1-2 所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填寫一個。5.附表1-2 服務對象填寫要求同4。6.附表1-2加稅法定代表人醫(yī)療保健機構(gòu)擁

2、有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的管單位的法定代表人姓名。7.附表1-3 在科室設置情況表的內(nèi)用劃“”方式填報。8.附表1-3 醫(yī)療保健機構(gòu)凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)級）的，只填報到一級服務科目；未開展的服務科目不必填報。9.附表1-4 在每項空格中填寫相應的人數(shù)。10.表1-4 人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術考核合格證書的醫(yī)療保健技術人員。11.附表1-5 設備 醫(yī)療保健機構(gòu)按照母嬰保健專項技術服務基本標準規(guī)定的醫(yī)療設備標準，逐項填寫。附表1-2 醫(yī)療保健機構(gòu)簡

3、況機構(gòu)名稱機構(gòu)評審批準等級： 級 等登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼） 所有制形式 全民 集體 私人 中外合資合作 其他 （ ）隸屬關系 中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬 街道辦事處屬鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬于村屬其他 （ ）主管單位名稱服務對象 社會 內(nèi)部 境外人員 社會+境外人員 （ ）機構(gòu)地址電話 傳真 郵政編碼 法定代表人姓名 性別 男女主要負責人姓名 性別 男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務 職稱職務 職稱最高學歷最高學歷服務方式社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù) 備注附表1-3醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術服務科室設置情況表 請在

4、中劃“”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注01.婦女保健科01.01青春期保健01.02圍產(chǎn)期保健01.03更年期保健01.04婦女心理行為01.05婦女營養(yǎng)01.06女職工職業(yè)保健02.兒童保健科02.01集體兒童保健02.02兒童生長發(fā)育02.03兒童營養(yǎng)02.04兒童心理行為02.05兒童五官保健02.06兒童康復03.婚檢?？?3.01男性婚檢03.02女性婚檢04.婦產(chǎn)科04.01 婦科04.02 產(chǎn)科04.03 計劃生育04.04 內(nèi)分泌04.05 生殖健康05. 兒科05.01 新生兒急救05.02 小兒傳染病05.03 小兒消化05.04 小兒呼吸05.05 小兒心臟病

5、05.06 小兒腎病05.07 小兒血液病05.08 小兒神經(jīng)病學05.09 小兒內(nèi)分泌05.10 小兒遺傳病05.11 小兒免疫05.12 小兒營養(yǎng)不良性疾病防治06.內(nèi)科07.外科08.眼科09.耳鼻咽喉科10.口腔科11.皮膚科12.精神科13.傳染科14.麻醉科（手術室）15.醫(yī)學檢驗科15.01常規(guī)檢驗15.02 生化檢驗15.03 內(nèi)分泌檢驗15.04 臨床免疫15.05 遺傳檢驗：細胞檢驗分子檢驗16.病理科17.醫(yī)學影像科17.01 X線診斷專業(yè)17.02 超聲診斷專業(yè)17.03 心電診斷專業(yè)17.04 腦電及腦血流圖診斷專業(yè)17.05 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)18.中醫(yī)科19.其它附

6、表1-4人 員 情 況職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術人員數(shù) 行政后勤人員數(shù)婦 女保 健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士兒 童保 健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士婚 檢專 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士女 男女 男女 男女 男女 男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士遺 傳科 室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士沁 尿?qū)?科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員醫(yī) 技科 室主任技師副主任技師主管技師技 師技術員護 理專 業(yè)主任護師副主任護師主管護師護 師護 士護理員附

7、表1-5 母嬰保健技術服務儀器設備情況婚前醫(yī)學檢查設備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設備有（數(shù)）設備項目名稱婦科檢查臺、檢查床 B型超聲診斷儀 男、女婚檢常規(guī)器械 普通雙目、三簡研究顯微鏡 聽診器、血壓、保重計 隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱 化驗和X光機輔助設備 普通電冰箱、普通離心機 其它 自動純水蒸器、負壓吸引器 終止妊娠、結(jié)扎手術設備 超凈工作臺 手術床、器械臺、柜 大容量普通、臺式高速離心機 負壓吸引器、沖洗設備 低溫電冰箱、恒溫水浴箱 照明燈、紫外線消毒燈 低壓、高壓電泳儀 常用消毒藥品或制劑 恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器 必備搶救設施及物品件 普通天平、分析天平手術包 PCR熱循環(huán)儀、液體混

8、合器 供血、配血、輸血設備 磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器 供氧、搶救監(jiān)護設備 三用紫外分析儀消毒設施（高壓滅菌鍋） 紫外分光、熒光分光光度計 有關檢驗等輔助設施 酶標儀、同位素檢測儀 轉(zhuǎn)送危、重病人設備 其它 注：欄目不夠請加附頁附表1-6 提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證 件名 稱上級行政主管部門簽署意見 （章） 年 月 日 附表1-7 審查、主管領導意見、局長核批審查人員意見 簽字： 年 月 日主管領導意見 簽字： 年 月 日局 長核 批 簽字： 年 月 日附表1-8 核 準 登 記 事 項登記號（醫(yī)療機構(gòu)）：醫(yī)療保健機構(gòu)類別： 名稱：地址： 郵編：法定代表人（主人負責人）： 所有制形式：服務對象：服務方式： 申請技術服務審批項目：核準技術服務許可項目：附表1-9 核發(fā)母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)