肱骨外科頸骨折

1、肱骨外科頸骨折一、 概述肱骨外科頸位于肱骨大小結(jié)節(jié)下松質(zhì)骨與肱骨干上段皮質(zhì)骨交界的部分，發(fā)生于該部位的骨折稱為肱骨外科頸骨折。該部位發(fā)生骨折臨床常見，以間接暴力導(dǎo)致骨折為主因。國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)資料顯示肱骨外科頸骨折占全身骨折的35，占肩部骨折的22，此病多發(fā)于少年和50歲以上的老年人，占27，但以少年居多，占54，女性患者多于男性。骨質(zhì)疏松和皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處的解剖特點(diǎn)是該部容易發(fā)生骨折的主要原因。按照受傷機(jī)制可分為外展及內(nèi)收兩種骨折類型。多數(shù)可采取保守方法治療，可獲得滿意療效，但對(duì)于因肌腱卡壓等原因不能滿意復(fù)位的少年肱骨外科頸骨折，需采用開放方法復(fù)位，避免遠(yuǎn)期骨骺損傷而引起發(fā)育不良及畸形、功能障

2、礙等后遺癥。二、 病例摘要病例：張某，女，20歲，學(xué)生。主訴：摔傷右肩部腫痛，活動(dòng)受限7天。現(xiàn)病史：患者于2006年5月1日凌晨1時(shí)30分許騎摩托時(shí)不慎摔倒致傷右肩部及前臂，即感右肩部及前臂劇烈疼痛，患肢不敢活動(dòng)，后逐漸腫脹。當(dāng)時(shí)無昏迷、惡心及嘔吐等癥?；颊弑蝗司绕鸷笏椭廉?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，拍片后診斷為“右肱骨外科頸骨折”，給予靜滴消炎止痛止血等藥物治療，右肱骨外科頸骨折在麻醉下行手法復(fù)位石膏托外固定，拍片后見骨折端復(fù)位不良。為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，患者今日來我院求治，經(jīng)門診以“右肱骨外科頸骨折”收住入院。入院時(shí)神清，精神可，納佳，二便調(diào)。既往個(gè)人婚育家族史：無特殊記載。體格?？茩z查：生命體征平穩(wěn)，舌下

3、有紫色斑點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀。余查體未見明顯異常。右肩部腫脹、疼痛，前外側(cè)有廣泛性瘀斑，活動(dòng)受限，右肱骨上端部壓痛（），骨擦感（），上臂縱向叩擊痛（），患肢末梢血循、感覺、運(yùn)動(dòng)均可，橈動(dòng)脈可觸及。影像學(xué)檢查：X片示（自帶X線片）：右肩正位片，右肱骨外科頸骨折，骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)移位約1.5cm，折端向內(nèi)側(cè)成角約30度。穿胸位片，右肱骨頭向后側(cè)翻轉(zhuǎn)約40度，骨折遠(yuǎn)端向前錯(cuò)位約1/2。實(shí)驗(yàn)室檢查：無明顯異常診斷：右肱骨外科頸骨折骨斷筋傷，血瘀氣滯治療方法：手法復(fù)位、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定：1、術(shù)前準(zhǔn)備：不同型號(hào)克氏針、醫(yī)用電鉆、老虎鉗等，常規(guī)消毒材料、敷料等。2、操作過程：以外展型骨折為例，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下

4、，取患者仰臥位，一助手用寬布帶穿過患肢腋下，向上牽引，另一助手雙手握患肢腕關(guān)節(jié)上方向下對(duì)抗?fàn)恳g(shù)者站立于患側(cè)，雙手環(huán)抱骨折遠(yuǎn)端向骨折移位的反方向扳拉骨折端使之靠近骨折近端，遠(yuǎn)側(cè)端助手在牽引下使患臂內(nèi)收（外展型骨折）并前屈使骨折端復(fù)位，超肩夾板固定上臂，前臂屈曲90度，頸腕帶懸吊固定。維持復(fù)位，進(jìn)行肩部常規(guī)消毒后，在透視下經(jīng)皮穿針交叉固定骨折端。3、術(shù)后處理：復(fù)位固定滿意后，針尾留針1cm折彎后，無菌敷料包扎切口，行超肩夾板外固定患側(cè)上臂，肘關(guān)節(jié)屈曲90度懸吊固定。平樂正骨辨證施治：遵循平樂正骨三期用藥基本原則辨證施治。早期（12周）：宜活血化瘀，消腫止痛，藥用三七接骨丸，每次6克，每天兩次，

5、口服。中期（34周）：宜和營接骨續(xù)筋，藥用三七接骨丸及養(yǎng)血止痛丸，每次6克，每天兩次，口服。后期（512周）：宜補(bǔ)益肝腎，藥用特制接骨丸，每次9克，每天兩次，口服。膳食調(diào)養(yǎng)：富有營養(yǎng)的清淡飲食為主。功能療法：采用保守或者開放的方法治療后，早期要制動(dòng)患肩，46周后復(fù)查拍片，視骨折愈合情況開始指導(dǎo)患肩進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的多方向的自主功能鍛煉。療效：6周復(fù)查拍片見骨折線模糊，指導(dǎo)患者進(jìn)行左肩部自主功能鍛煉，8周復(fù)查拍片見骨折達(dá)骨性愈合，拔出鋼針進(jìn)行功能鍛練。本病例在4周后患者進(jìn)行輕度適宜的功能鍛煉，8周后拔出鋼針進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，恢復(fù)了正常的工作。（整復(fù)前后X線片見圖1圖2）圖1 肱骨外科頸骨折術(shù)前正位穿

6、胸位X線片圖2 肱骨外科頸骨折手法復(fù)位閉合穿針術(shù)后3天正軸位X線片三、 提出問題1、肱骨外科頸的解剖位置是什么？2、肱骨外科頸骨折的移位特點(diǎn)是什么？3、未成年人肱骨外科頸骨折的特點(diǎn)是什么？4、未成年人肱骨外科頸骨折與成年人肱骨外科頸骨折的治療有什么不同？5、肱骨外科頸骨折的治療原則是什么？四、 問題解答與辯證解析（一）肱骨外科頸位于肱骨解剖頸下23cm，相當(dāng)于肱骨大、小結(jié)節(jié)下緣與肱骨干的交界處。（二）肱骨外科頸骨折遠(yuǎn)端向前移位，骨折端向內(nèi)或向外呈角錯(cuò)位。（三）多為2型骨骺損傷，即骨折遠(yuǎn)端連帶有部分骨骺板。（四）臨床治療中對(duì)于未成年的肱骨外科頸骨折要盡量達(dá)到解剖復(fù)位，避免遠(yuǎn)期因骨骺損傷引起發(fā)育不

7、良而導(dǎo)致畸形和功能障礙。成年人肱骨外科頸骨折不涉及骨骺損傷，在治療中則不必過分強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位。（五）滿意復(fù)位，良好有效的固定，達(dá)到骨折愈合，恢復(fù)肩部功能。五、 相關(guān)研究進(jìn)展肱骨外科頸為骨干堅(jiān)質(zhì)骨向骨端松質(zhì)骨移行的部位，臨床常見，約占肩部骨折的22。少年及老年多見，少年患者占54；50歲以上的老人約占27。目前主要治療方法有以下幾種。（一）中醫(yī)手法和中藥治療1.手法復(fù)位，夾板、石膏外固定 適應(yīng)癥：肱骨外科頸外展型骨折、肱骨外科頸內(nèi)收型骨折。外展型肱骨外科頸骨折的治療牽拉推擠按壓內(nèi)收復(fù)位法 操作要點(diǎn)：患者仰臥，一助手用寬布帶穿過患肢腋下，向上牽拉肩部（作為反牽拉），另一助手持患肢腕關(guān)節(jié)上方，先順勢(shì)向

8、遠(yuǎn)端牽拉。術(shù)者站于患側(cè)，用雙手或扳拉骨折遠(yuǎn)折端向外向后，同時(shí)牽臂的助手在用力牽拉的情況下，使患臂內(nèi)收、前屈，橫過胸前，使之復(fù)位。復(fù)查X線片見骨折復(fù)位后，用超肩夾板或肩“人”字石膏外固定46周，去除外固定后患肩適度功能鍛煉。足蹬復(fù)位法如患者肌肉力量強(qiáng)大，或折端嵌插過緊而不易牽開者，則可并用足蹬復(fù)位，其具體方法是：患者仰臥，一助手用寬布帶穿過患肢腋下，向上牽拉肩部，一助手站于健側(cè)骨盆外側(cè)，一助手持患肢腕關(guān)節(jié)上方，先順勢(shì)向遠(yuǎn)端牽拉。然后在牽拉的情況下將患肢內(nèi)收經(jīng)過身前，交給健側(cè)骨盆處站立的助手。此助手將一足經(jīng)過胸前，用足跟蹬住遠(yuǎn)折端的內(nèi)前側(cè)使其向后向外，同時(shí)向健側(cè)牽拉患肢。術(shù)者站于患側(cè)，用手維持骨折

9、端，待折端牽開后，也扳遠(yuǎn)折端向外向后，即可復(fù)位。復(fù)位后肩關(guān)節(jié)固定、鍛煉情況同牽拉推擠按壓內(nèi)收復(fù)位法。內(nèi)收型肱骨外科頸骨折的治療牽拉外展推擠提按法操作要點(diǎn)：患者仰臥，一助手用寬布帶穿過患肢腋下，向上向健側(cè)牽拉，另一助手持患肢腕關(guān)節(jié)上方，先順勢(shì)向遠(yuǎn)端牽拉，并使患肢逐漸外展，約120°；術(shù)者站于患側(cè)患肢外方，雙手持骨折端，待折端牽開后，用力推擠遠(yuǎn)折端向內(nèi)向后，使之平復(fù)，并維持對(duì)位。同時(shí)牽拉的助手在用力牽拉的情況下，使患臂前屈復(fù)位。然后將患肢逐漸內(nèi)收放下，屈肘置于胸前；或術(shù)者站于患肢內(nèi)側(cè)，在上下用力牽拉的情況下，兩手持骨折端，重點(diǎn)在遠(yuǎn)折端，向內(nèi)后扳拉復(fù)位。如為短斜型骨折，患肢放下后，折端不穩(wěn)

10、定，容易再移位，應(yīng)再重復(fù)以上手法。復(fù)位后使患肢停留在外展180°，前屈150°，患肢極度外展外旋位，以高舉管型石膏固定。也可采用經(jīng)皮穿針固定或經(jīng)皮雙鋼針交叉固定4周。后進(jìn)行患肩的功能鍛煉。折頂復(fù)位法操作要點(diǎn)：患者仰臥，一助手用寬布帶穿過患肢腋下，作對(duì)抗?fàn)恳硪恢龀只贾?，術(shù)者站于患側(cè)，在肌肉松弛的情況下，扳拉近折端向前外，使遠(yuǎn)近兩折端在成角的情況下接觸，然后令牽臂的助手用力牽拉患肢外展前屈，使折端反折而得復(fù)位。嵌入緩解法此法適用于肱骨外科頸內(nèi)收型骨折，皮膚肌肉嵌入折端者。郭維淮等稱其為會(huì)意手法。使用本法使嵌入折端的軟組織得以解脫而恢復(fù)原位，不致或引起開放性骨折，或折端不能

11、復(fù)位。操作要點(diǎn)：患者仰臥，一助手用寬布帶穿過患肢腋下，作對(duì)抗?fàn)恳硪恢龀只贾?，術(shù)者站于患側(cè)，在肌肉松弛的情況下，扳拉近折端向前外，使畸形緩緩擴(kuò)大，使遠(yuǎn)近兩折端松解張口，然后令牽臂的助手用力牽拉患肢外展前屈，使折端復(fù)位。骨折復(fù)位后超肩夾板、石膏外固定46周，期間進(jìn)行肘、腕、手各關(guān)節(jié)功能鍛煉。去除外固定后患肩適度功能鍛煉。2.中藥：以活血化瘀、消腫止痛、續(xù)筋接骨立法，有丸散膏丹等藥物內(nèi)外兼用。（二）手術(shù)治療（切開復(fù)位、內(nèi)固定）：對(duì)于難以手法復(fù)位或折端情況復(fù)雜無法手法復(fù)位的肱骨外科頸骨折，則采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。1.手術(shù)入路：手術(shù)多采用常規(guī)肱骨近端三角胸切口。術(shù)中需要注意：整個(gè)暴露過程中應(yīng)

12、當(dāng)小心保護(hù)三角肌附著部,應(yīng)當(dāng)保護(hù)頭靜脈。旋肱前動(dòng)脈和兩條伴行靜脈位于肩胛下肌腱的下三分之一部。它提供肱骨頭的部分血供，應(yīng)當(dāng)保護(hù)。還有肌皮神經(jīng)和腋神經(jīng)非常接近術(shù)野的上部。肌皮神經(jīng)進(jìn)入聯(lián)合腱的部位是不恒定的，但通常此點(diǎn)位于喙突尖遠(yuǎn)端5cm。2.常用的幾種固定方法拉力螺釘張力帶固定治療肱骨外科頸骨折采用拉力螺釘張力帶治療外科頸骨折是較常用的方法，特別是對(duì)于骨質(zhì)骨量尚好的肱骨近端骨折的患者。臨床上，這種結(jié)構(gòu)可提供的同定足夠牢固，允許早期開始術(shù)后被動(dòng)活動(dòng)。操作要點(diǎn)：手術(shù)采用常規(guī)三角胸入路，暴露骨折部清除血腫，直視下復(fù)位外科頸骨折，術(shù)中見復(fù)位好后自肱骨干外側(cè)皮質(zhì)，約在骨折端遠(yuǎn)側(cè)12cm處，斜向內(nèi)上方向肱骨

13、頭中心擰入一枚拉力螺釘。將螺釘頭埋入皮質(zhì)內(nèi)可以不使用墊圈，并能防止螺釘造成肱骨外側(cè)皮質(zhì)骨折?？捎?根張力帶（18號(hào)不銹鋼鋼絲或5號(hào)不可吸收線）。在螺釘遠(yuǎn)側(cè)的外側(cè)皮質(zhì)鉆兩個(gè)孔。將兩根鋼絲或縫線從一個(gè)孔穿人，從另一個(gè)孔穿出。然后將一根鋼絲或縫線穿過岡上肌肌腱下方，另一根穿過大、小結(jié)節(jié)的鉆扎或穿過肩胛下肌肌腱，并穿過肩袖間隙進(jìn)入岡上肌止點(diǎn)的前部，扎緊鋼絲或可吸收線形成張力帶。術(shù)畢常規(guī)關(guān)閉切口。肱骨近端T型板、三葉板固定治療外科頸骨折應(yīng)用T型鋼板、三葉型鋼板治療肱骨外科頸骨折雖也較常用，但因該類板釘系統(tǒng)容易產(chǎn)生松動(dòng)，特別是擰入肱骨頭內(nèi)的松質(zhì)骨螺釘容易松動(dòng)退出，使鋼板螺釘在骨折固定牢固方面的優(yōu)勢(shì)喪失，而

14、使該類鋼板在肱骨近端骨折中的應(yīng)用收到限制，特別是骨質(zhì)疏松的患者，在應(yīng)用前需進(jìn)行詳細(xì)的論證。操作要點(diǎn)：手術(shù)仍采用常規(guī)三角胸切口，暴露骨折后，清除凝血，直視下復(fù)位骨折，見復(fù)位滿意后選用合適長(zhǎng)度的T型板或三葉板放置于肱骨近端前外側(cè)，螺釘固定，近端需用骨松質(zhì)螺釘，螺釘擰入方向需不同，注意術(shù)中需對(duì)肩關(guān)節(jié)多角度進(jìn)行透視或拍片檢查，以確定螺釘未透過關(guān)節(jié)軟骨。術(shù)畢常規(guī)關(guān)閉切口。肱骨近端鎖定鋼板固定治療外科頸骨折鎖定加壓接骨板（LCP）、肱骨近端鎖定接骨板（Syllthes）是一個(gè)相對(duì)新的固定肱骨近端的內(nèi)置物，它提供了一個(gè)角度固定的裝置，可進(jìn)行多點(diǎn)固定。特別是對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年患者，因其近端鎖定釘不容易滑脫，且

15、因近端多枚螺釘方向不同，使釘板可以牢固固定兩骨折端，是治療肱骨外科頸的理想內(nèi)置物。操作要點(diǎn)：常規(guī)三角胸切口，暴露骨折，復(fù)位滿意后，用克氏針臨時(shí)固定。接骨板鎖定到插入導(dǎo)向器后，將接骨板放在肩袖大結(jié)節(jié)附著處遠(yuǎn)側(cè)大約8mm處。如果接骨板放的太靠近側(cè)，可能影響肩峰下間隙的滑動(dòng)。接骨板放得太靠遠(yuǎn)側(cè)不利于鎖釘在肱骨頭內(nèi)正確放置。為了確保正確放置接骨板，可以通過導(dǎo)向器近端的孔插入一根1.6mm的克氏針。這根針應(yīng)當(dāng)位于肱骨頭近側(cè)。第二根克氏針應(yīng)當(dāng)通過導(dǎo)向器遠(yuǎn)側(cè)的孔插入。如果接骨板的位置適當(dāng)?shù)脑?，這根針應(yīng)當(dāng)位于距骨近側(cè)約5mm處。另外，接骨板應(yīng)當(dāng)位于大結(jié)節(jié)外側(cè)面中部、肱二頭肌腱的后方。接骨板能夠通過以下兩種方式

16、確切固定到肱骨上：先擰入肱骨近端鎖釘，這樣遠(yuǎn)端肱骨干的螺釘可以以加壓方式擰入，或先擰入遠(yuǎn)端肱骨干螺釘。近端上鎖釘時(shí)，先將鉆套沿鎖定板釘孔螺紋方向擰入，后鉆孔，去除鉆套，測(cè)深，擰入合適長(zhǎng)度的鎖定釘。遠(yuǎn)端肱骨干的螺釘可以以標(biāo)準(zhǔn)或加壓方式擰入，或鎖定到接骨板上。如果用鎖釘，一定要用絲攻。用2.8mm鉆頭鉆好孔，再用絲攻攻一下鉆孔，測(cè)深器測(cè)深確定螺釘?shù)倪m當(dāng)長(zhǎng)度。然后沿鉆套的方向擰入螺釘。當(dāng)接骨板固定完成后，應(yīng)當(dāng)卸下導(dǎo)向器并透視或拍片確定骨折的對(duì)線及固定裝置的放置情況。術(shù)畢常規(guī)關(guān)閉切口。角狀接骨板固定治療外科頸骨折角狀接骨板可使肱骨外科頸骨折獲得更穩(wěn)定的近端固定，尤其對(duì)骨質(zhì)疏忪的患者效果更明顯。當(dāng)計(jì)劃使

17、用角狀接骨板時(shí)，必須確定近端骨折塊足夠大以允許正確放置角狀接骨板并確定骨干骨質(zhì)足以進(jìn)行雙皮質(zhì)固定。角狀接骨板可以用二分之一管狀接骨板折彎而成或購買預(yù)彎90°的成品。 操作要點(diǎn)：常規(guī)三角胸切口，暴露骨折，復(fù)位滿意后可用克氏針或末端有螺紋的針臨時(shí)固定骨折。當(dāng)用預(yù)彎90°的角狀接骨板時(shí)，要通過導(dǎo)鉆垂直肱骨干鉆人一2mm螺紋導(dǎo)針，進(jìn)針點(diǎn)位于二頭肌間溝后方0.51.0cm、大結(jié)節(jié)頂端遠(yuǎn)側(cè)12cm水平（圖111020）。插入導(dǎo)針通過肱骨頭中心到達(dá)軟骨下骨。測(cè)量導(dǎo)針決定角板的長(zhǎng)度。一般角板的長(zhǎng)度要比測(cè)量的長(zhǎng)度短5mm，以降低穿透軟骨下骨的危險(xiǎn)。放置好導(dǎo)向器，用4.5mm鉆頭通過導(dǎo)向器的每

18、個(gè)大孔在導(dǎo)針兩側(cè)鉆孔。通過導(dǎo)向器角度孔用3.2mm鉆頭鉆孔，通過導(dǎo)針用4.5mm空心鉆頭鉆孔。通過導(dǎo)針插入4.5mm、90°空心角板直到側(cè)板直接貼于肱骨干外側(cè)皮質(zhì)（圖111021）。如果骨折類型允許，板上最近端的螺釘應(yīng)向位于肱骨頭內(nèi)的角狀接骨板尖端斜向插入。如果不能，可將肩袖前、上及后部的縫線穿過這些孔以增加穩(wěn)定性。然后擰入各螺釘完成固定。六、 按語肱骨外科頸骨折臨床常見，因年齡因素有兒童和成人外科頸骨折的損傷預(yù)后不同，老年患者骨折端又有粉碎性的區(qū)別，所以，臨床上要根據(jù)骨折的具體情況，做出治療的具體方法，或保守或手術(shù)，以后期骨折愈合和恢復(fù)肩部功能滿意為治療目標(biāo)。七、 練習(xí)試題（一）填

19、空題1、外科頸骨折按骨折端移位方向分和二型。2、肱骨外科頸是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的，在力學(xué)性能上是一個(gè)，常常容易發(fā)生骨折。肱骨外科頸是的重要組成部分。（二）單選題1、肱骨外科頸位于肱骨解剖頸下（ ）。a. 23cm b. 1.52.5cm c. 33.5cm d. 24cm e. 33.5cm2、肱骨外科頸骨折臨床常見，其主要原因是（ ）。a.局部軟組織附著受力不均勻b.局部血循差c.受傷時(shí)暴力過大d.軟組織包繞少e. 松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，是力學(xué)上的薄弱點(diǎn)f.骨形狀上從圓柱形易行為方柱狀（三）多選題1、肱骨外科頸骨折多見于（）。a.兒童b.老年c.兒童和老年d.兒童和成年e.成年和老年2、肱骨外科頸骨折臨床可表現(xiàn)（）。a.畸形b.搭肩試驗(yàn)陽性c.疼痛d.骨軟感e.明顯異?；顒?dòng)（四）問答題1、外展型肱骨外科頸骨折的損傷機(jī)制是什么？2、內(nèi)收型肱骨外科頸骨折的中醫(yī)整復(fù)骨折的基本手法是什么？八、 答案（一）填空題1、內(nèi)收型、外展型。2、交界處、薄弱點(diǎn)、四邊孔。（二）單選題1、a2、e（三）多選題1、abc2、acde（四）問答題1、跌倒時(shí)上臂外展，以手或肘部?jī)?nèi)側(cè)著地，身體向傷側(cè)傾倒，間接暴力沿上肢或上臂縱軸向上傳導(dǎo)，至肱骨外科頸處而致骨折。骨折后，部分病例遠(yuǎn)折端的外緣嵌插于近折端的內(nèi)側(cè)，致近折端內(nèi)收，肱骨頭旋轉(zhuǎn)，骨折遠(yuǎn)段骨