手術患者術前準備管理系統規(guī)章地制度

1、手術患者術前準備管理制度1. 凡需手術治療的病人，各級醫(yī)生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。 準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查 （肝功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）。2. 手術前手術者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括:病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按醫(yī)療 機構管理條例相關規(guī)定執(zhí)行，報告醫(yī)務科，在病歷中詳細記錄。3. 主管醫(yī)師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊

2、病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫(yī)務科備案。4. 手術醫(yī)師確定應按手術分級管理制度執(zhí)行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術者，必要時須上報醫(yī)務科備案。5. 手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行 為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。6. 手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。7. 擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術 醫(yī)囑。手術前

3、準備管理制度1. 凡需手術治療的病人，各級醫(yī)師應嚴格掌握手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必須的檢 查。2. 擇期手術病人，術前必須完善相關術前準備工作，完成術前相關檢查，如發(fā)現檢查有異常，應及時 匯報上級醫(yī)師或請相關科室會診，落實會診意見，嚴格掌握手術適應癥。3. 手術前手術醫(yī)師及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人 ，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務 ，內容包括：病人病情、手術方式、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按醫(yī)療機構管理條例相關規(guī)定執(zhí)行，報告醫(yī)務科，在病歷上詳細記

4、錄。4. 主管醫(yī)師應做好術前小結記錄。二類以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須有科主任主持討論制訂手術計劃，討論內容須記錄在術前討論記錄本及病程記錄內,并上報醫(yī)務科或業(yè)務院長審批。5. 手術醫(yī)師確定應按手術分級管理制度執(zhí)行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主 任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術者，必要時須上報醫(yī)務科。6. 手術時間安排提前一天通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應在病歷內有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。7. 手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記

5、。8. 手術前準備應以制度為準，嚴禁熟人在未完成術前充分準備及評估前提前手術。9. 手術室有權拒絕未完成相關術前準備的病人進入手術室手術，患者或家屬的相關解釋說明以及溝通工作由臨床手術醫(yī)師負責。10. 醫(yī)護人員在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前需摘除假牙，貴重物品由家屬保管。11. 核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及有效期，條形碼應貼在手術護理記錄單背面。12. 手術前后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由術者授權委托的醫(yī)師開具。13. 對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥物按國家有關規(guī)定執(zhí)行。14. 應切實做好圍手術期病人的相關管理及

6、準備工作 ，術前需要麻醉科會診的，臨床科室與麻醉科 一起做好病人的術前評估工作。麻醉科和手術室應加強監(jiān)管力度 ，做好記錄，及時上報。如有違反上述 規(guī)定的,報醫(yī)務科處理。手術部位標識制度及流程為了確保手術患者的醫(yī)療安全，防止手術過程中患者手術部位岀現識別差錯 ，依衛(wèi)計委相關規(guī)定 特制定本制度。一、職責：主刀或一助醫(yī)生：在患者手術部位皮膚做標識，特別是左右區(qū)別的手術部位。病區(qū)護士與手術室護士 ：確認手術部位。麻醉醫(yī)生：再次確認手術部位。二、標識時間：急診：由外科主刀或一助醫(yī)生診斷后取得患者及家屬同意后做標識。危重的急診患者直接入手術 室，可以不作標識。擇期:手術前一天，由主刀醫(yī)生或一助取得患者及家

7、屬同意后做標識。三、 標識原則：手術部位的標識應盡可能在清醒的狀態(tài)下進行 ，并征求患者同意，當患者拒絕手術部 位的標識時，或不適合做皮膚標識的患者如嬰幼兒，醫(yī)生應考慮采用書面的手術部位確認方式，在術前 談話單寫明手術部位：“手術部位確認為-部位"。下列特殊手術可以不做標識：1單器官手術，如前列腺、膽囊，心臟手術等；2介入手術，如心導管插入 術、起搏器植入術；3涉及會陰、肛門等解剖上不適宜進行標識的的手術。四、 標識方式：手術標識方式以黑色油性記號筆標識手術切開線或以直徑2-3厘米空心圓標示并 注明為“左"、“右"側（或以Lt、Rt標注）。1. 只有一個切口的手術，

8、在患者身體切口位置用黑色油性記號筆畫一直線；2. 腔鏡手術在患者身體切口位置畫“-”；3. 雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手術時，在患者身體切口位置，用黑 色油性記號筆畫一直線，并在直線旁寫兩個數字，標識如下：2.1,2.2;3.1,3.2,3.3;4.1,4.2。以此類推，前一位數字表示本次手術切口的個數，后一位數字表示手術的順序，如3：2 是指本次手術有三個手術切口 ，該切口為第二個手術切口 （必要時在手術室C臂機引導下再次標識準確 手術部位或手術切口 ）；4. 無法標識的手術部位，如口腔、眼睛等，以空心圓標注于手術部位旁邊。5. 患處已有紗布敷料、石膏、牽引器

9、等，統一標識于包扎物上方 4到5厘米處，以空心圓標示并注 明為“左”、“右”側（或以Lt、Rt標注）。五、手術室護士到病區(qū)接患者時必須與病區(qū)護士一同查看即將手術患者的身體切口位置是否有圖形體表標識。若標識有疑問時及時聯絡醫(yī)師完成手術部位標識，若無標識可拒絕將患者接到手術室（危 重的急診患者及不需標識的手術除外）。必要時需與患者或家屬共同確認及核對。到手術室后巡回護 士再次核對手術部位標識。六、 麻醉醫(yī)生在為手術患者進行麻醉術前嚴格遵守查對制度，同時必須查看即將手術的患者身體切口位置是否有圖形體表標識并查對術前切口標識是否和患者即將的手術部位一致，若無標識或標識與手術部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患

10、者進行麻醉手術（危重的急診患者及不需標識的手術除外）, 直至主刀或一助醫(yī)生標識清楚方可進行麻醉。七、麻醉后手術前，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術室巡回護士一起再次確認手術部位。八、因手術部位標識不清引起的延誤手術等后果，由患者所在科室承擔。此規(guī)定于2018年4月8日起執(zhí)行。手術知情同意制度（一） 由于手術操作過程較為復雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥以及治療后果難以準確判定，故必須履行 書面告知程序手術知情同意書。（二）手術知情同意制度包括兩方面內容：1. 知情:患者對病情、手術方案、手術適應證、手術并發(fā)癥，備用手術方案、費用開支等真實情況的了解。同時也應了解不做手術所承擔的風險。2同意:患者在知情的情況下

11、有選擇接受或拒絕的權利。（三）醫(yī)務人員（手術醫(yī)師）須以簡明易懂的方式和語言告知患者，在書面文件的基礎上綜合運用口頭解釋、圖表和照片等方法，一般應告知患者如下信息：1. 手術的目的、方法、成功率、預期效果、術中可能岀現的問題、潛在危險、直接實施該手術的人員等。腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。 根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方 式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明 ，征得患方同意并簽署知情同意書。充分說明 使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇方法等。2. 術后康復過程中可能發(fā)生的問題。3. 預計需要支付的費用。（四）對患方履行知情同意人員的要求：1.

12、由患者本人或監(jiān)護人、委托代理人行使患者知情同意權。2. 患者具有完全民事行為能力的，在不違反保護性醫(yī)療制度的前提下，應將告知內容直接告訴其本 人,必須履行書面簽字手續(xù)的由其本人簽字。3. 對于不能完全行使民事行為能力的昏迷、癡呆、未成年人、殘疾人等患者，由符合相關法律規(guī)定 的監(jiān)護人或委托代理人代為行使知情同意權。4. 在下列情況下，可由患者的監(jiān)護人或委托代理人代為行使知情同意權:患者雖具有完全民事行為能力，但如實告知病情、手術方案、手術風險后可能造成患者不安，進而影響醫(yī)務人員開展診療工作的，由委托人代為行使知情同意；（2）患者雖具有完全民事行為能力，但不能理解或不愿了解手術措施，由委托代理人代

13、為行使知情 同意權；（3）委托代理人由患者在法律法規(guī)所規(guī)定的代理人中選擇，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近親屬的先后順序依次擔任；（4）患者以授權的方式指定委托代理人，并由雙方（患者和委托代理人）按醫(yī)院規(guī)定在授權書上簽名。該委托代理人代表患者行使其在醫(yī)院診療期間的知情同意權，簽署各項醫(yī)療活動同意書。（五）手術知情同意書應于術前72小時完成，知情同意書應由手術醫(yī)師先簽名，然后由患者或者近家 屬、授權委托人簽名。重大手術審批制度降低手術風險保證醫(yī)療質量，病情復雜及疑難手術必須實行審批制度。本制度適用于大手術以上 類型（新開展的四類手術）、疑難手術、致殘手術。（一）依據手術分類手冊，凡屬大手術、

14、特大手術的病例，必須由行政科主任組織全科術前討論。 討論 內容包括：分析病情、明確診斷、制定治療方案及手術方案等。（二）手術前討論記載在“專科術前討論”病程記錄中 ，由科主任或（副）主任醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻 醉師、護士長及有關人員參加，由經治或住院醫(yī)師記錄，經上級醫(yī)師審閱簽字。討論決定手術方案，充分 評估手術中可能發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶救措施。（三）術前討論后，必須填寫重大疑難手術審批表，一式兩份，科主任簽字后報醫(yī)務科審批。審批 后一份存于病歷，一份醫(yī)務科備案。（四）遇挽救生命的重大手術時，手術醫(yī)師上報科主任，經醫(yī)務科批準后執(zhí)行，術后及時補辦相關手 續(xù)。重、大手術申請審批表科室:床號:

15、住院號：患者姓名：性別:年齡:聯系方式：身份證:住址：術前診斷：擬行手術名稱：麻醉方法:麻醉師：手術時間：術者:助手：病情簡介：術中、術后可能發(fā)生情況：患者及家屬意見：患者簽字：家屬簽字：與患者關系：年月日上級醫(yī)師、科主任意見簽名:年月日醫(yī)務科意見：簽名:年月日院領導指示：簽名:年月日注：危重病人急診手術管理制度（一）目的:加強急診手術的管理，確保急診手術及時順暢開展，建立急診手術綠色通道。（二）適用范圍：全院各臨床、醫(yī)技及行政后勤科室。（三）各部門人員職責：1. 臨床科室:值班醫(yī)師或主管醫(yī)師經請示上級醫(yī)師決定急診手術，病房或急診接診醫(yī)師及時完善各 項術前檢查工作，通知手術室和麻醉科。2. 麻

16、醉科:及時會診、及時實施麻醉。3. 手術室:及時安排急診手術。（四）工作制度及要求1. 急診手術權限：病房急診手術由二線班或科主任決定,急診室病人由當天值班最高級別醫(yī)師決定 并遵照手術分級管理及審批制度執(zhí)行。2危重病人急診手術范圍：急診手術指病情緊迫，需在最短時間內手術，多見于創(chuàng)傷、腦危象、急腹 癥、大出血、急性/嚴重感染、危及母子安全的產科急癥等情況。3. 決定手術后，立即按急診手術工作流程通知手術室、麻醉科。4. 由病人所在科室盡快完成必要的術前檢查、配血、術前準備。5. 決定急診手術后，主刀或第一助手應在術前詳細向患者和 /或家屬說明病情、手術必要性、手術 風險、替代治療等情況，征得患者

17、和/或家屬簽字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又無家屬在身邊，由 科主任可代簽并報醫(yī)務科或總值班備案。6. 手術室急診手術安排：（1）保留一間手術室為急診手術專用，擇期手術不得占用。（2）同時有二臺以上急診手術，對于危及生命的急診手術，手術室應立即以最短的時間安排接臺，由 手術室護士長全權負責調配安排。（3）非危及生命的急診手術，手術室根據情況安排接臺，原則上由本科室接臺、病人等待手術時間不 得超過2小時，急診病人所在科室應在手術室安排手術臺后半小時內將病人送至手術室。（五）注意事項：1. 搶救患者的急診手術，應開通綠色通道，爭分奪秒。2. 是否危及生命的急診手術的判定，由?？飘斎兆罡呗毞Q醫(yī)師

18、負責確定，經治醫(yī)師在聯系手術時應 予以說明。3. 對不服從手術室安排，拒讓手術臺，造成后果者,由主刀醫(yī)師（拒讓手術臺）承擔全責。4. 醫(yī)技科室等相關科室應無條件配合完成相關工作。5. 行政管理及后勤系統應做好協調管理和后勤支援工作。（六） 由于手術操作過程較為復雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥以及治療后果難以準確判定，故必須履行 書面告知程序手術知情同意書。（七）手術知情同意制度包括兩方面內容：1. 知情:患者對病情、手術方案、手術適應證、手術并發(fā)癥，備用手術方案、費用開支等真實情況的了解。同時也應了解不做手術所承擔的風險。2同意:患者在知情的情況下有選擇接受或拒絕的權利。（八） 醫(yī)務人員須以簡明易懂

19、的方式和語言告知患者，在書面文件的基礎上綜合運用口頭解釋、圖表 和照片等方法，一般應告知患者如下信息：1. 手術的目的、方法、成功率、預期效果、術中可能岀現的問題、潛在危險、直接實施該手術的 人員等。2. 術后康復過程中可能發(fā)生的問題。3. 預計需要支付的費用。（九）對患方履行知情同意人員的要求：1. 由患者本人或監(jiān)護人、委托代理人行使患者知情同意權。2. 患者具有完全民事行為能力的，在不違反保護性醫(yī)療制度的前提下，應將告知內容直接告訴其本 人,必須履行書面簽字手續(xù)的由其本人簽字。3. 對于不能完全行使民事行為能力的昏迷、癡呆、未成年人、殘疾人等患者，由符合相關法律規(guī)定 的監(jiān)護人或委托代理人代

20、為行使知情同意權。4. 在下列情況下，可由患者的監(jiān)護人或委托代理人代為行使知情同意權:（1）患者雖具有完全民事行為能力，但如實告知病情、手術方案、手術風險后可能造成患者不安，進而影響醫(yī)務人員開展診療工作的，由委托人代為行使知情同意；（2）患者雖具有完全民事行為能力，但不能理解或不愿了解手術措施，由委托代理人代為行使知情 同意權；(3) 委托代理人由患者在法律法規(guī)所規(guī)定的代理人中選擇，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近親屬的先后順序依次擔任；(4) 患者以授權的方式指定委托代理人，并由雙方(患者和委托代理人)按醫(yī)院規(guī)定在授權書上簽名。該委托代理人代表患者行使其在醫(yī)院診療期間的知情同意權，簽署各

21、項醫(yī)療活動同意書。附件-:急診手術流程按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術記錄與術后首次病程記錄手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫， 內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中岀現的情況及處理等。術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。手術標本管理制度1. 凡在手術室內實施手術索取下的組織、器官或與患者疾病有關的物體、異物等均視為手術標本。2. 無病理價值和保留價值的組織、器官、肢體等均應讓家屬看后并做好手術標本的登記，然后按病理性醫(yī)療廢物處理。對無病理檢查價值的體內異物、內固定物等，家屬看后做好登記并按醫(yī)療廢棄物處理。3. 器械護士在手術臺上應將切下組織標本妥善放好，對于需要送檢的標本，術畢主管醫(yī)生應正確填寫病理申請單，包括病人姓名、性別、年齡、送檢日期、病史摘要、臨床檢查及手術所見臨床診斷，送檢標本的采取部