醫(yī)院輸血管理制度

1、西安工會(huì)醫(yī)院臨床輸血管理制度輸血科2016年10月 目 錄第一部分 西安市工會(huì)醫(yī)院臨床用血管理辦法6第二部分 輸血相關(guān)核心制度12臨床用血審核制度12標(biāo)本采集、輸血查對(duì)制度15血液儲(chǔ)存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋制度16臨床輸血過(guò)程中的質(zhì)量管理制度18臨床輸血治療病程記錄制度19控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案20識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)23輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度25血液輸注無(wú)效預(yù)防管理措施27第三部分 臨床用血管理制度29一、臨床用血全過(guò)程的質(zhì)量管理制度29二、臨床用血相關(guān)制度36臨床輸血查對(duì)制度36輸血前告知制度38臨床用血申請(qǐng)管理制度39大劑量輸血審批制度40受血者輸血前檢查制度41輸

2、血記錄單保存制度42臨床科室及醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度臨床合理用血知識(shí)培訓(xùn)制度46醫(yī)院無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)培訓(xùn)制度47互助獻(xiàn)血的相關(guān)制度48應(yīng)急用血預(yù)案49緊急搶救配合性輸血管理制度53緊急采血制度55自身輸血管理制度56輸血科關(guān)鍵設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案57三、輸血指南58第一節(jié)、成分輸血指南58（一）成分輸血基礎(chǔ)知識(shí)58（二）成分輸血注意事項(xiàng)62第二節(jié) 自身輸血指南64第三節(jié)、臨床輸血指南67內(nèi)科輸血指南67臨床外科、婦產(chǎn)科輸血指南69臨床兒科輸血指南72第四部分 輸血科工作制度73輸血科工作職責(zé)73輸血科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組73血液儲(chǔ)備預(yù)約制度74輸血科庫(kù)存血量管理制度75血液庫(kù)存動(dòng)態(tài)預(yù)警制度76血

3、液冷鏈環(huán)節(jié)的控制76血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度77血樣接收制度78輸血前相容性檢測(cè)管理制度79配血核對(duì)、雙配雙簽制度79發(fā)血、取血核對(duì)制度80退血管理制度80輸血血樣及血袋管理制度81檔案文件管理制度81血液報(bào)廢制度81輸血不良反應(yīng)血樣復(fù)驗(yàn)制度82控制輸血嚴(yán)重危害的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度83室內(nèi)及室間質(zhì)控制度和措施83 西安工會(huì)醫(yī)院臨床用血管理辦法為加強(qiáng)醫(yī)院臨床用血管理，推進(jìn)臨床科學(xué)合理安全有效用血，保護(hù)血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范，制定本辦法。第一條 為加強(qiáng)組織管理，明確崗位職責(zé)，健全管理制度，特成立醫(yī)院臨床用血管理委員

4、會(huì)。 （一）院長(zhǎng)為臨床用血管理第一責(zé)任人；（二）科主任為科室臨床用血管理第一責(zé)任人；（三）醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)臨床用血的管理工作。其主要職責(zé)：1、協(xié)助臨床用血管理委員會(huì)制定醫(yī)院相關(guān)制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。2、醫(yī)院臨床用血管理和質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)提高臨床合理用血水平。3、醫(yī)院臨床用血重大安全事件的調(diào)查分析，提出處理意見(jiàn)；4、承擔(dān)衛(wèi)生行政部門交辦的有關(guān)臨床用血管理的其他任務(wù)。（四）醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)成員主任委 員： 院 長(zhǎng)副主任委員： 副院長(zhǎng)（常務(wù)） 副院長(zhǎng) 副院長(zhǎng) 醫(yī)務(wù)科長(zhǎng) 委 員：輸血科主任 質(zhì)控科長(zhǎng) 護(hù)理部主任 控感科長(zhǎng) 內(nèi)主任 外科主任 婦產(chǎn)科主任 麻醉科主任 急診科主任 檢驗(yàn)科主任 管理委員

5、會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。 辦公室主任：醫(yī)務(wù)科長(zhǎng) 副主任：輸血科主任 專干：張 靜 （五） 臨床用血管理委員會(huì)職責(zé)1、醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院臨床用血的管理工作。2、貫徹落實(shí)臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。3、制定醫(yī)院臨床用血管理的規(guī)章制度和管理規(guī)范，并監(jiān)督指導(dǎo)實(shí)施。4、加強(qiáng)臨床用血狀況的分析、評(píng)估、監(jiān)測(cè)工作，指導(dǎo)開(kāi)展臨床用血質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，重點(diǎn)加強(qiáng)輸血前評(píng)估和輸血后效果評(píng)價(jià)工作，提高臨床合理用血水平。5、加強(qiáng)臨床輸血不良事件和輸血后傳染病管理工作。6、定期組織分析、評(píng)估特殊輸血病例或不合理輸血病例。7、及時(shí)組織專家對(duì)重大輸血差錯(cuò)、事故進(jìn)行鑒定，及時(shí)向醫(yī)院提交總結(jié)性

6、報(bào)告和結(jié)論。8、監(jiān)督指導(dǎo)輸血科和臨床用血科室的日常輸血工作，不斷促進(jìn)輸血新技術(shù)的推廣和應(yīng)用。 9、向醫(yī)院提交年度業(yè)務(wù)工作報(bào)告。醫(yī)務(wù)科、輸血科共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。第二條 臨床用血管理（一）加強(qiáng)臨床用血管理，建立并完善管理制度和工作規(guī)范，并保證落實(shí)。（二）醫(yī)院使用的血液必須由陜西省衛(wèi)生廳指定的西安市中心血站提供。醫(yī)院科研用血由所在陜西省衛(wèi)生廳核準(zhǔn)后方能使用。（三）科學(xué)制訂臨床用血計(jì)劃，建立臨床合理用血的評(píng)價(jià)制度，提高臨床合理用血水平。（四）輸血科應(yīng)建立血液庫(kù)存動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制，保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序。（五）對(duì)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)及庫(kù)存預(yù)警等進(jìn)行管理，保證血液儲(chǔ)存、運(yùn)送

7、符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。 （六）接收血站發(fā)送的血液后，必須對(duì)血袋標(biāo)簽進(jìn)行核對(duì)。對(duì)符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求的血液入庫(kù)，做好登記；并按不同品種、血型和采血日期（或有效期），分別有序存放于專用儲(chǔ)藏設(shè)施內(nèi)。禁止將血袋標(biāo)簽不合格的血液入庫(kù)。血袋標(biāo)簽核對(duì)的主要內(nèi)容是：（1）血站的名稱；（2）獻(xiàn)血編號(hào)或者條形碼、血型；（3）血液品種；（4）采血日期或者制備日期；（5）有效期；（6）儲(chǔ)存條件。（七）全血、紅細(xì)胞的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6，血小板的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在20-24。儲(chǔ)血保管人員應(yīng)當(dāng)做好血液儲(chǔ)藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。儲(chǔ)血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求。（八）認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證

8、，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指征進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂輸血治療方案。 第三條 臨床用血申請(qǐng)管理制度（一）同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。（二）同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。（三）同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。 （四）以上規(guī)定不適用于急救用血。第四條 在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向

9、患者或者其近親屬說(shuō)明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書(shū)。 因搶救生命垂危患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人或者總值班批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。第五條 積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)。開(kāi)展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。 積極動(dòng)員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性。 第六條 積極推行成分輸血，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。第七條 加強(qiáng)無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)的宣傳教育工作，規(guī)范開(kāi)展互助獻(xiàn)血工作。西安市中心血站負(fù)責(zé)互助獻(xiàn)血血液的采集、檢測(cè)及用血者血液調(diào)配等工作。第八條 建立臨床用血不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告

10、制度。臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告，并做好觀察和記錄。第九條 制訂應(yīng)急用血工作預(yù)案。保證自然災(zāi)害、突發(fā)事件等大量傷員和特殊病例、稀缺血型等應(yīng)急用血的供應(yīng)和安全。因應(yīng)急用血，報(bào)請(qǐng)陜西省衛(wèi)生廳在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間調(diào)劑血液。第十條 建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度，確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估、輸血過(guò)程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書(shū)、輸血記錄單等隨病歷保存。第十一條 建立培訓(xùn)制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)的培訓(xùn)，將臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容。第十二條 建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。將臨

11、床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。禁止將用血量和經(jīng)濟(jì)收入作為輸血室或者檢驗(yàn)科工作的考核指標(biāo)。第十三條 監(jiān)督管理（一）由醫(yī)務(wù)部和輸血室對(duì)臨床科室用血情況的督導(dǎo)檢查。（二）醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)定期對(duì)臨床科室用血工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。（三）將臨床科室用血情況納入醫(yī)院考核指標(biāo)體系。輸血相關(guān)核心制度第一條 臨床用血審核制度根據(jù)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定臨床用血審核制度。一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。二、臨床醫(yī)師和輸血科工作人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，積極開(kāi)展成分輸血和自體輸血等技術(shù)。三、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治

12、醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)臨床輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師審核，連同受血者血樣送交輸血科備血。1、同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。2、同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。3、同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，方可備血。四、因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人或者總值班批準(zhǔn)后，

13、可以立即實(shí)施輸血治療。五、在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說(shuō)明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書(shū)。六、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的臨床輸血技術(shù)規(guī)范文件，確保臨床貯血、配血、發(fā)血、輸血安全有效。七、醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行核查制度，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出，血液一旦發(fā)出，原則上不得退回。八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。輸

14、血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。九、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血記錄單）貼在病歷中隨病歷保存。·十、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師積極治療搶救，并與輸血科聯(lián)系做好輸血反應(yīng)相關(guān)檢查（見(jiàn)輸血反應(yīng)相關(guān)檢查），并逐項(xiàng)填寫(xiě)患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，送輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。輸血反應(yīng)相關(guān)檢查：1、核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；

15、2、核對(duì)受血者及供血者ABO血型、RhD血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ABO血型、RhD血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；4、立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；5、如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；6、盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7、必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。第二條

16、 標(biāo)本采集、輸血查對(duì)制度1、確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。多人配血時(shí)，一次只能采集一名患者的血標(biāo)本。采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。2、醫(yī)護(hù)人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科時(shí)，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)登記。3、輸血科交叉配血時(shí)要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣上的各種信息，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型，正確無(wú)誤時(shí)進(jìn)行交叉配血。4、輸血科兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)，一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，準(zhǔn)確無(wú)誤后填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)

17、果。5、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)：受血者是否正確，包括姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、血型；必須附相容性檢測(cè)的記錄；領(lǐng)取的血液的血型、編號(hào)必須與輸血記錄單上相符，且外觀及有效期等均符合標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)雙方共同簽字后方可離開(kāi)。6、血袋有下列情況之一的一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血；紅細(xì)胞層呈紫紅色；過(guò)期或其他須查證的情況。7、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。8、輸血前由兩名

18、醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。3第三條 血液儲(chǔ)存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋制度1、來(lái)自西安市中心血站進(jìn)入我院輸血科的血液及成分，必須認(rèn)真核查血液標(biāo)簽、血液外觀、血袋封口及包裝，檢查合格后進(jìn)行入庫(kù)登記，發(fā)現(xiàn)不符立即與血站聯(lián)系，不合格血液及時(shí)退回血站。2、輸血科人員將不同的血液及成分分層存放在符合條件的儲(chǔ)血冰箱，標(biāo)識(shí)明顯。每天檢查血液外觀，顏色、血漿分層、血袋有無(wú)破損、有無(wú)溶血、凝塊。3、每日定期記錄儲(chǔ)血冰箱溫度4次，保持2-6，儲(chǔ)血冰箱定期消毒、定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行交接班記

19、錄。4、對(duì)有輸血反應(yīng)或疑與血液質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題及時(shí)記錄并反饋給供血單位。第四條 臨床輸血過(guò)程中的質(zhì)量管理制度1、血液取回后，由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤雙人簽名后方可輸血。2、輸血時(shí)，兩名護(hù)士帶病歷到患者床旁，再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、病案號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液無(wú)誤后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器按操作規(guī)范進(jìn)行輸血。操作完畢再次核對(duì)無(wú)誤后方可離開(kāi)。3、輸血器械必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，符合醫(yī)院招標(biāo)流程。4、多人同時(shí)輸血時(shí)，一次只能為一名患者輸血。5、在血液輸注過(guò)程中不得添加任何藥物，只能用0.9等滲生理鹽水沖洗管

20、道。6、輸血過(guò)程中加強(qiáng)巡視，監(jiān)護(hù)輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。7、取回的血應(yīng)盡快輸注，不得自行貯血，從取回至輸注完畢不能超過(guò)4小時(shí)。8、輸血一般情況下不必加溫血液，但大量輸血時(shí)可引起低體溫并發(fā)癥，需進(jìn)行血液復(fù)溫。9、輸血全過(guò)程的信息應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄在病歷中。 第五條 臨床輸血治療病程記錄制度根據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的要求，臨床科室應(yīng)該做好輸血病程記錄1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。2）不同輸血方式的選擇與記錄。3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述。4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血

21、與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。第六條 控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案 為保障受血者安全，開(kāi)展科學(xué)、合理輸血，提高輸血風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、安全意識(shí)，特制定控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）預(yù)案。 一、輸血嚴(yán)重危害定義：指輸血過(guò)程中或輸血后發(fā)生的與輸血有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括輸血副作用、經(jīng)血傳播疾病血液輸注無(wú)效。 二、各科室職責(zé)：1、臨床科室：醫(yī)護(hù)人員密切觀察輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)。負(fù)責(zé)受血者發(fā)生輸血不良反應(yīng)的診斷、處理及報(bào)告。2、輸血科：負(fù)責(zé)輸血不良反應(yīng)的相關(guān)檢測(cè)、協(xié)助診斷和協(xié)助處理及輸注無(wú)效的原因調(diào)查，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及上報(bào)，并反饋給血站。協(xié)助醫(yī)院對(duì)輸血傳染疾病的調(diào)查與上報(bào)。3、檢驗(yàn)科：負(fù)責(zé)對(duì)輸

22、血前傳染病指標(biāo)的檢測(cè)，并做好質(zhì)控工作。4、醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)及醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)對(duì)輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的處置與鑒定工作。5、控感科：負(fù)責(zé)傳染病疫情上報(bào)。三、控制輸血嚴(yán)重危害措施1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法規(guī)要求，醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院臨床輸血管理工作，對(duì)臨床輸血全過(guò)程進(jìn)行規(guī)范化管理。2、臨床用血來(lái)源于衛(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)，不自行采血（自體輸血除外）。3、監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，提倡科學(xué)合理用血和自體輸血。5、血液入庫(kù)、發(fā)放和輸血過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真核查血液標(biāo)簽、血液外觀、血袋封口及包裝等，嚴(yán)

23、格執(zhí)行輸血相關(guān)操作規(guī)程。6、貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次。7、輸血前必須進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查試驗(yàn)。8、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。9、獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。10、加強(qiáng)醫(yī)院消毒與清潔管理，明確規(guī)定消毒與清潔的區(qū)域、設(shè)施設(shè)備和物品及其消毒清潔方法和頻次，保持工作區(qū)域衛(wèi)生符合國(guó)家相應(yīng)要求。加強(qiáng)一次性使用輸血器具等物品的管理，使用后及時(shí)按醫(yī)療廢物管理規(guī)定消毒焚毀。11、按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范要求，患者輸血前做好經(jīng)血傳播疾病項(xiàng)目（HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋體抗體

24、等）的檢測(cè)，并保存相關(guān)原始資料。12、對(duì)患者輸血前經(jīng)血傳播疾病檢測(cè)項(xiàng)目（HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋體抗體等）為陽(yáng)性結(jié)果者，主治醫(yī)生應(yīng)及時(shí)告知患者和親屬或監(jiān)護(hù)人，檢測(cè)結(jié)果和對(duì)患者的談話內(nèi)容、時(shí)間、患者或其親屬簽名等應(yīng)記錄在病歷中。四、輸血不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案及處理流程輸血過(guò)程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，詳見(jiàn)識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：1、立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。2、報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)，并保留未輸完的血袋，以備檢驗(yàn)。按要求填寫(xiě)輸血反應(yīng)報(bào)告單，送輸血科。3、若是一般過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者病情變

25、化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。病情緊急的患者準(zhǔn)備好搶救的藥品及物品，進(jìn)行緊急救治，并吸氧。4、懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下工作：（1）核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。（2）核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。通知輸血科對(duì)原血液標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢、不完全抗體篩查及交叉配血試驗(yàn)。抽取剩余血液送輸血科重新進(jìn)行血型檢定和交叉配血。（3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。（4）檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)

26、相關(guān)抗體效價(jià)。（5）如懷疑由細(xì)菌污染引起的，取剩余血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定。（6）盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。（7）必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。3、輸血科在接到發(fā)生嚴(yán)重輸血溶血反應(yīng)的報(bào)告后，應(yīng)迅速進(jìn)行調(diào)查，以確定原因，結(jié)果要及時(shí)告知臨床科室、輸血科主任，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科。4、輸血完畢，對(duì)有輸血不良反應(yīng)的，主管醫(yī)生應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)“輸血不良反應(yīng)回報(bào)單”，24小時(shí)內(nèi)送輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。5、輸血科在接到發(fā)生輸血不良反應(yīng)的報(bào)告并初步核實(shí)后，要立即通知血站，并協(xié)同醫(yī)務(wù)科、臨床科室等做好證據(jù)保全的工作。第七條 識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)常見(jiàn)的輸血反應(yīng)包括非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、變態(tài)

27、反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染、循環(huán)超負(fù)荷、出血傾向、酸堿平衡失調(diào)、輸血相關(guān)性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。1、非溶血性發(fā)熱反應(yīng) 發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后 1-2 小時(shí)內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá)39-40；體溫比輸血前上升1者；伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無(wú)變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則1-2 小時(shí)后緩解。 2、變態(tài)反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過(guò)敏反應(yīng)并不常見(jiàn)，其特點(diǎn)是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。 3、

28、溶血反應(yīng) 絕大多數(shù)是輸入異型血所致。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。4、細(xì)菌污染反應(yīng) 如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入1020ml，也可立刻高熱、寒戰(zhàn)乃至發(fā)生休克。5、循環(huán)超負(fù)荷 心臟代償功能減退的患者，輸血過(guò)量或速度太快，可因循環(huán)超負(fù)荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部

29、拍片顯示肺水腫征象，嚴(yán)重者可致死。 6、出血傾向 大量快速輸血可因凝血因子過(guò)度稀釋或缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常。 7、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 庫(kù)血保存時(shí)間越長(zhǎng)，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過(guò)性代謝性酸中毒，若機(jī)體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。對(duì)血清鉀高的患者，容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應(yīng)提高警惕。此外，輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會(huì)使血清鉀降低。8、輸血相關(guān)性急性肺損傷 是一種輸血后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)

30、。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)液體。   第八條 輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度上報(bào)制度：醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血后感染的病例及時(shí)填寫(xiě)輸血反應(yīng)回報(bào)單送輸血科，輸血科應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄并上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并通知西安市中心血站，以備追溯傳染源頭。管理措施：1、輸血傳染疾病發(fā)生者，從采供血機(jī)構(gòu)和用血機(jī)構(gòu)追溯傳染源頭。2、核查相關(guān)獻(xiàn)血者資料及相同受血者感染情況3、檢查受血者輸血前傳染病指標(biāo)檢測(cè)情況。4、具體流程如下：疑似患者輸血傳染?。ù_認(rèn)HIV、HCV等傳染?。┗颊撸ㄡt(yī)院）獻(xiàn)血員目前是否陽(yáng)性用到其他患者目前的情況當(dāng)時(shí)實(shí)驗(yàn)記錄及質(zhì)控輸血前傳染病監(jiān)測(cè)及當(dāng)時(shí)實(shí)驗(yàn)記錄和質(zhì)控當(dāng)時(shí)

31、實(shí)驗(yàn)記錄及質(zhì)控在輸血后到目前為止是否有其他感染途徑或機(jī)會(huì)獻(xiàn)血員（血站） 輸血傳染病上報(bào)流程上報(bào)控感科醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血后感染逐項(xiàng)填寫(xiě)輸血后醫(yī)院感染報(bào)告卡和新發(fā)傳染病報(bào)告卡24小時(shí)內(nèi)上報(bào)作為不良事件上報(bào)醫(yī)務(wù)科血標(biāo)本送回輸血科輸血科登記、保存輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)當(dāng)?shù)匮?第九條 血液輸注無(wú)效預(yù)防管理措施一、血液輸注無(wú)效的判斷血液輸注無(wú)效主要指輸注的血液成分對(duì)機(jī)體不起作用，如輸注血小板后血小板計(jì)數(shù)不升高或者降低。輸注紅細(xì)胞后，血色素升高達(dá)不到預(yù)期，這種現(xiàn)象統(tǒng)稱為輸注無(wú)效。 （一）血小板輸注無(wú)效（PTR） 患者在連續(xù)兩次接受足夠劑量的血小板輸注后，仍處于無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，即：臨床出血表現(xiàn)未見(jiàn)改

32、善；表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)未見(jiàn)明顯增高，有時(shí)反而會(huì)下降；輸入的血小板在體內(nèi)存活期很短；通常用CCI(校正血小板計(jì)數(shù)增加值)評(píng)估。 CCI=（輸血后血小板計(jì)數(shù)-輸血前血小板計(jì)數(shù)）×體表面積(m2)輸入的血小板總數(shù)(1011)，CCI10輸注有效，CCI<10提示輸注無(wú)效。（二）紅細(xì)胞輸注無(wú)效 輸注紅細(xì)胞后24小時(shí)應(yīng)該復(fù)查患者Hb值并計(jì)算血紅蛋白恢復(fù)率，以評(píng)估紅細(xì)胞輸注的療效。血紅蛋白恢復(fù)率=W(kg)×V×（輸血后Hb值-輸血前Hb值）/輸入Hb總量，血紅蛋白恢復(fù)率20%則考慮無(wú)效。（V：每公斤體重的血容量，成人0.07L/kg體重，嬰幼兒0.08L/kg

33、體重；每單位紅細(xì)胞Hb總量按24g計(jì)）二、血液輸注無(wú)效預(yù)防管理措施1、選用單一供者血液制品，盡可能減少患者與多個(gè)供血者抗原接觸。2、用自體輸血。3、有條件時(shí)去除血液制品中的白細(xì)胞?；蜻M(jìn)行紫外線照射滅活抗原提呈細(xì)胞功能。4、盡可能避免在受血者存在脾腫大、感染、發(fā)熱、藥物反應(yīng)等情況下輸血。5、進(jìn)行交叉配型，采用配合性成分血液輸注。6、臨床科室應(yīng)將輸血無(wú)效病例進(jìn)行原因分析、采取相應(yīng)措施，并報(bào)輸血科及醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)進(jìn)行綜合分析評(píng)定。第二部分臨床用血管理制度一、臨床用血全過(guò)程的質(zhì)量管理制度根據(jù)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求，醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)特制

34、定本制度。（一）醫(yī)院臨床用血管理機(jī)構(gòu)醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)是醫(yī)院臨床用血的管理機(jī)構(gòu)。（二）血液來(lái)源：陜西省衛(wèi)生廳文件規(guī)定，我院所用血液來(lái)自于西安市中心血站。（三）輸血申請(qǐng)及權(quán)限1、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成份輸血和自體輸血等?；颊卟∏樾枰斞委煏r(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單由中級(jí)職稱以上醫(yī)師審核簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血（必須注明用血種類和用血量以及使用時(shí)間）。2、（1）同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。（2）同一

35、患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。（3）同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可備血。3、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生無(wú)申請(qǐng)輸血權(quán)限。（四）受血者血樣采集與送檢流程確定輸血后，護(hù)士持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，病床邊當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、血型，采集約3ml血樣。多人配血時(shí)，一次只能采集一名患者的血標(biāo)本。送檢：由醫(yī)務(wù)人員將輸血申請(qǐng)單、受血者血樣送輸血科備用。禁止病人家屬送配血標(biāo)本

36、。輸血科人員接收標(biāo)本時(shí)和送檢人員再次核對(duì)輸血申請(qǐng)單及標(biāo)本的各種信息，并對(duì)臨床醫(yī)師申請(qǐng)用血種類、用血量進(jìn)行核實(shí)，備好相應(yīng)血源，對(duì)緊缺的血液及制品要及時(shí)與申請(qǐng)醫(yī)師取得聯(lián)系，由經(jīng)治醫(yī)師向患者講明情況。（五）受血者輸血前檢查制度1、輸血前按衛(wèi)生部規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查和輸血感染疾病的檢測(cè)，了解患者的健康狀況，其內(nèi)容包括：血型（ABO、Rh血型）、Hb、HCT、血小板、ALT、乙肝、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒。2、嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)輸血病人輸血前常規(guī)檢查血型制度，以便輸血時(shí)核對(duì)血型，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生。3、輸血病人按照要求規(guī)范開(kāi)展：受血者的ABO、RhD血型鑒定的復(fù)檢試驗(yàn)，鹽水法和特殊介質(zhì)法的

37、交叉配血試驗(yàn)。4、對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者，必須按規(guī)定作抗體篩查檢測(cè)。5、受血者和供血者標(biāo)本在血液發(fā)出后2-6冰箱保存至少7天，以便隨時(shí)查對(duì)。（六）交叉配血1、輸血相容性檢測(cè)的試劑、儀器均應(yīng)符合要求，相容性檢測(cè)報(bào)告內(nèi)容完整性1002、輸血科工作人員要逐項(xiàng)對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者血樣進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)（患者姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、血型等）。復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）、Rh（D）血型。3、輸注懸浮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、手工分離濃縮血小板、全血等患者應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)，執(zhí)行雙配雙簽字制度，單獨(dú)值班時(shí)，配血人員自己進(jìn)行復(fù)核檢測(cè)和審核簽字。4、交叉試驗(yàn)相合后，要認(rèn)真

38、核對(duì)所做內(nèi)容，開(kāi)具交叉配血報(bào)告單，填寫(xiě)復(fù)查血型、抗體篩選、配血試驗(yàn)結(jié)果，簽上復(fù)檢者和檢驗(yàn)者全名并記錄配血時(shí)間。5、做好交叉配血的記錄工作。（七）急診配血1、同型血液的緊急配血：緊急情況下的交叉配血應(yīng)于30分鐘完成配血，配血完成后，輸血科應(yīng)立即通知用血的科室取血；情況特別緊急時(shí)，取血人員在輸血科等候隨時(shí)取血，應(yīng)在15分鐘或更短時(shí)間內(nèi)完成配血。2、異型血液配合性輸血：ABO或Rh血型系統(tǒng)患者大失血時(shí)，若西安市中心血站不能立即送到同型的血液，應(yīng)啟動(dòng)臨床應(yīng)急用血預(yù)案。3、對(duì)“三無(wú)”患者、欠費(fèi)患者需緊急輸血的須由醫(yī)務(wù)科/總值班批準(zhǔn)，輸血科執(zhí)行配血、發(fā)血。（八）血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存1、輸血科值班人員對(duì)全血

39、、成份血入庫(kù)前要認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收，其內(nèi)容包括：血袋（外觀、封閉及包裝）是否合格，標(biāo)簽填寫(xiě)是否清楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱、許可證號(hào)、編號(hào)、血型、血液品種、血量、采血日期及有效時(shí)間）等。2、按不同類型進(jìn)行登記入庫(kù)，并分別貯存于輸血科專用冰箱內(nèi)的相應(yīng)位置，標(biāo)識(shí)明顯。3、保存溫度26，并每天監(jiān)測(cè)和記錄（晨8時(shí)、中午12時(shí)、下午17:30時(shí)、晚上24時(shí)）冰箱溫度各一次。4、貯血冰箱每周清洗消毒一次，冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次。（九）輸血科警戒儲(chǔ)血量1、輸血科正常儲(chǔ)血量：A、B、O各型懸浮紅細(xì)胞正常存儲(chǔ)量：各1216單位，AB型懸浮紅細(xì)胞存儲(chǔ)量46個(gè)單位；輸血科值班人員根據(jù)日常用量與血站聯(lián)系及時(shí)送血，保證臨床日常用血

40、。2、警戒存量：A、B、O各型懸浮紅細(xì)胞警戒存量：各6單位。AB型2個(gè)單位；低于警戒儲(chǔ)血量時(shí)，輸血科值班人員及時(shí)向科主任報(bào)告，并立即通知西安市中心血站請(qǐng)求緊急送血；臨床用血必須請(qǐng)示科室主任。3、極低警戒存量：A、B、O各型懸浮紅細(xì)胞警戒存量：各3單位，AB型1個(gè)單位；輸血科主任與血站積極聯(lián)系送血同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科及主管院長(zhǎng)；臨床用血必須由主管院長(zhǎng)審批。4、血液“零”庫(kù)存時(shí)，在血站送血未到的情況下，應(yīng)急處理的辦法：若有第二天的手術(shù)備血，可以先把備血作為急診用血，血液存量得到補(bǔ)充后立即恢復(fù)補(bǔ)充備血。（十）發(fā)血1、輸血科發(fā)血時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真檢查申請(qǐng)單的填寫(xiě)項(xiàng)目，合格后方可發(fā)血。2、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員憑醫(yī)

41、囑單到輸血科取血，取血時(shí)，收發(fā)雙方共同核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、血型和血站的名稱、許可證號(hào)、血袋編號(hào)、血型、血液成分、血量、血液質(zhì)量、血袋完整性、血液有效時(shí)間以及配血試驗(yàn)結(jié)果等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，收發(fā)雙方共同簽字。3、血液發(fā)出后，患者與供血者血樣保存于26冰箱至少7天。4、血液發(fā)出后不得退回，以保證下一個(gè)用血者的安全。（十一）輸血1、輸血前，由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。2、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床前核對(duì)患者姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的

42、輸血器進(jìn)行輸血，并在配血報(bào)告單上記錄血液輸入時(shí)間和操作者全名。輸注血液的開(kāi)始前十五分鐘必須注意觀察，從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限不超過(guò)4小時(shí)。3、臨床科室領(lǐng)取的血液應(yīng)盡快輸用，原則上于出庫(kù)后30分鐘內(nèi)開(kāi)始輸注。臨床科室不得自行貯存血液和在其中添加其他藥物，如要稀釋或沖洗輸血管道只能用靜脈注射用生理鹽水。4、輸血過(guò)程中要進(jìn)行監(jiān)護(hù)，應(yīng)注意觀察患者狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；通知醫(yī)師和輸血科人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，查找原因，做好輸血全過(guò)程的信息記錄工作。5、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，積極組織搶救

43、。同時(shí)應(yīng)做好以下工作：用無(wú)菌操作封閉好血袋并保存于26冰箱內(nèi)，對(duì)有疑問(wèn)的血液及時(shí)上報(bào)中心血站并做好檢測(cè)工作；輸血科重新核對(duì)受供雙方血型，供受血樣與患者新采集的血樣重測(cè)ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩查及交叉配血試驗(yàn)等相應(yīng)檢查。6、對(duì)有輸血反應(yīng)者應(yīng)填寫(xiě)患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，送至輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計(jì)后報(bào)醫(yī)務(wù)科。7、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將配血報(bào)告單貼在患者病歷中，并將血袋送回輸血科保存二十四小時(shí)后按醫(yī)療垃圾做統(tǒng)一處理，病人的輸血資料需保存十年。（十二）自體輸血和親友互助獻(xiàn)血為了保護(hù)血液資源；對(duì)必須輸血者應(yīng)積極開(kāi)展成分輸血和自體輸血。要求成份輸血率達(dá)到90%以上，手術(shù)科室自體輸血率達(dá)25%

44、35%。術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。親友互相獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者家屬進(jìn)行動(dòng)員去西安市中心血站實(shí)施。（十三）輸血前談話1、輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬（代理人）告知輸血目的、輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)輸血傳播疾病的可能性，征得患者或其家屬（代理人）的同意，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療知情同意書(shū)并載入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班同意備案，并載入病歷。2、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬（代理人）告知臨床用血標(biāo)準(zhǔn)和要求：臨床用血

45、按陜西省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。3、對(duì)于Rh(D)陰性、稀有血型患者的輸血，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血。臨床遇到稀有血型患者，若緊急輸用配合型異型血液時(shí)應(yīng)向患者或其家屬（代理人）講明，征得同意，在異型稀有血液輸注知情同意書(shū)簽字后方可輸注。4、因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后可先行輸血治療，夜間或節(jié)假日由總值班批準(zhǔn)。（十四）對(duì)臨床輸血的監(jiān)管（1）臨床輸血必須遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求，正確把握輸血指征，合理用血。（2）臨床輸血治療必須有病程記錄。（3）醫(yī)務(wù)科對(duì)手術(shù)科室和非手術(shù)的輸血進(jìn)行監(jiān)督管理，執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管

46、理辦法，公示科室及醫(yī)生臨床用血的情況，并納入績(jī)效考核。（4）臨床用血過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)有違反本細(xì)則規(guī)定要求的，經(jīng)醫(yī)務(wù)科查實(shí)后按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理；造成病人投訴或?qū)е箩t(yī)療事故的，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定或相關(guān)法律規(guī)定執(zhí)行。 二、臨床用血相關(guān)制度臨床輸血查對(duì)制度一、采集血標(biāo)本1、護(hù)士逐項(xiàng)核準(zhǔn)輸血申請(qǐng)單，準(zhǔn)備試管，攜采血器具到患者床旁，當(dāng)面核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、病案號(hào)，采集血標(biāo)本。2、多人配血時(shí)，一次只能采集一名患者的血標(biāo)本。3、采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。二、送檢血標(biāo)本及時(shí)送檢血標(biāo)本。醫(yī)護(hù)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科時(shí)，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。三、交叉配血1、輸血科交叉配血要逐項(xiàng)核對(duì)輸

47、血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）及Rh(D)血型，進(jìn)行交叉配血。2、輸血科兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)，一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，準(zhǔn)確無(wú)誤后填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。四、取血由輸血科發(fā)血者和取血者共同查對(duì)以下內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字。血液一旦發(fā)出，原則上不得退回。1、患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)等。2、血袋標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型是否一致。3、血袋上的信息與配血記錄單是否相符。4、血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：（1）標(biāo)簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血

48、漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（8）過(guò)期或其它須查證的情況。五、輸血1、雙人核對(duì)：血液取回后，由兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤雙人簽字后方可輸血。2、輸血時(shí)，兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷到患者床旁，再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、病案號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器按操作規(guī)范進(jìn)行輸血。操作完畢再次核對(duì)無(wú)誤后方可離開(kāi)。3、多人同時(shí)輸血時(shí)，一次只能為一名患者輸血。4、在血液輸注過(guò)程中不得添加任何藥物，需要時(shí)，只能用0.9等滲生

49、理鹽水沖洗管道。5、輸血過(guò)程中加強(qiáng)巡視，監(jiān)護(hù)輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。6、取回的血應(yīng)盡快輸注，不得自行貯血，從取回至輸注完畢不能超過(guò)4小時(shí)。輸血前告知制度輸血是臨床醫(yī)師根據(jù)病情需要挽救生命的醫(yī)療手段，但鑒于目前血液采集與檢測(cè)技術(shù)限制，仍不能完全避免輸血所存在的風(fēng)險(xiǎn)。如輸血不良反應(yīng)及輸血傳播疾病等。1、臨床醫(yī)師實(shí)施輸血治療前，必須向患者或其法定委托代理人告知輸血目的、輸注同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播疾病的可能性，征得患者或其法定委托代理人的同意，并在輸血治療知情同意書(shū)上簽字（患方與經(jīng)治醫(yī)師共同簽署），方能實(shí)施輸血治療。2、對(duì)于Rh(D)陰性、稀有血型患者的輸血，可采用自身輸血、

50、同型輸血或配合性輸血。配合型輸異型血液時(shí)應(yīng)征得患者或家屬同意，并簽署異型稀有血液輸注知情同意書(shū)方可輸注。3、因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)務(wù)科（夜間或節(jié)假日?qǐng)?bào)總值班批準(zhǔn)）批準(zhǔn)后可先行輸血治療。 臨床用血申請(qǐng)管理制度1、臨床科室在為患者確定輸血時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，告知患者輸血風(fēng)險(xiǎn)性，完成輸血傳染病等相關(guān)檢查，與患者簽訂輸血治療同意書(shū)。2、患者病情需輸血治療時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師決定需輸血量、成份、性質(zhì)。同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800

51、毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科門批準(zhǔn)，方可備血。 大劑量輸血審批制度1、同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，送至輸血科，輸血科根據(jù)庫(kù)存血情況進(jìn)行備血。2、對(duì)于術(shù)前備血不足，術(shù)中大量用血達(dá)到或超過(guò)1600毫升的緊急用血情況必須在術(shù)后24h內(nèi)履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。3、輸血科對(duì)大劑量用血情況進(jìn)行定

52、期總結(jié)和評(píng)定，并及時(shí)向醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院用血管理委員會(huì)上報(bào)。受血者輸血前檢查制度1、輸血前按衛(wèi)生部規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查和輸血感染疾病的檢測(cè)，了解患者的健康狀況，其內(nèi)容包括：血型（ABO、Rh血型）、Hb、HCT、血小板、ALT、乙肝、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒。2、嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)輸血病人輸血前常規(guī)檢查血型制度，以便輸血時(shí)核對(duì)血型，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生。3、對(duì)輸血病人按照要求規(guī)范開(kāi)展：受血者的ABO、RhD血型鑒定的復(fù)檢試驗(yàn)，鹽水法和特殊介質(zhì)法的交叉配血試驗(yàn)。3、對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者，必須按規(guī)定作抗體篩查檢測(cè)。4、用于輸血相容性檢測(cè)的試劑和儀器均要符合標(biāo)準(zhǔn)。 輸血

53、記錄單保存制度根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000184號(hào)文件，臨床輸血技術(shù)規(guī)范第三十六條規(guī)定，輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，凡在我院輸注血液制劑的，所有輸血記錄單均必須隨病歷保存。 臨床合理用血評(píng)價(jià)、公示與用血權(quán)限管理制度為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院臨床用血的管理，促進(jìn)更加科學(xué)、安全、合理用血，將臨床合理用血情況納入臨床醫(yī)師個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限認(rèn)定的指標(biāo)體系。特制訂本制度：一、臨床用血評(píng)價(jià)制度 評(píng)價(jià)臨床科室和醫(yī)師合理用血和輸血后療效評(píng)估的實(shí)施情況。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法第二十八條明確提出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度，確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)

54、當(dāng)將患者輸血適應(yīng)癥的評(píng)估、輸血過(guò)程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷，臨床輸血治療知情同意書(shū)、輸血記錄單等隨病歷保存。1 用血合理性的評(píng)價(jià)：主要評(píng)價(jià)是否嚴(yán)格按照輸血適應(yīng)證進(jìn)行輸血，輸血適應(yīng)證按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求執(zhí)行。2 輸血后療效的評(píng)價(jià)：主要評(píng)價(jià)在輸血后是否有輸血治療的療效評(píng)價(jià)及有無(wú)輸血不良反應(yīng)的發(fā)生、處理、記錄。二、評(píng)價(jià)方法1、評(píng)價(jià)內(nèi)容：（1）臨床輸血申請(qǐng)單的填寫(xiě)是否規(guī)范；（2）輸血前是否有免疫學(xué)檢查；（3）輸血前患者是否簽署臨床輸血治療知情同意書(shū)；（4）是否有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，是否有臨床輸血指征；（5）大劑量用血是否有審批；（6）是否有患者輸血適應(yīng)癥的評(píng)估，輸血過(guò)程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況。2、科室評(píng)價(jià)：臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)、分析，并將醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。3、輸血科評(píng)價(jià)：醫(yī)務(wù)科授權(quán)輸血科定期對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)