市第一人民醫(yī)院腫瘤科病人危急癥的緊急處理與預(yù)防講課件

1、XX 急性腫瘤溶解綜合癥 的預(yù)防及護(hù)理急性腫瘤溶解綜合癥是腫瘤患者治療過程中發(fā)生的急癥之一，臨床表現(xiàn)為高鉀、高磷、高尿酸血癥和低鈣血癥，可出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常、腎功能衰竭而危及生命。 化療前護(hù)理 化療中的護(hù)理 化療前護(hù)士要了解患者病史,特別是腎臟疾病史，血乳酸脫氫酶、血尿酸水平，腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)等,前瞻性的評估病情，做到心中有數(shù)。 避免患者對疾病及化學(xué)治療產(chǎn)生悲哀及恐慌心理。循序漸進(jìn)地給患者講解化療藥物的毒副反應(yīng)及應(yīng)用時(shí)注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)患者化療期間少葷多素、宜堿忌酸、宜清淡忌厚味為原則。多飲水，多解小便，避免腎臟受損。指導(dǎo)患者配合醫(yī)生作好化療前的各項(xiàng)檢查和治療。常規(guī)予水化，于化療前2448 小時(shí)起輸

2、注5% 葡萄糖或生理鹽水，直至化療后4872 小時(shí)，保證每小時(shí)尿量大于150ml200ml。在治療過程中有計(jì)劃安排輸液，保證液體24 小時(shí)持續(xù)均勻輸入。 記錄出入量、監(jiān)測血壓及心率變化，防止因補(bǔ)液過多而導(dǎo)致肺水腫，充血性心功能衰竭。 口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，維持尿PH 值大于6.57，以促進(jìn)尿酸的溶解及腎臟的排泄。同時(shí)口服別嘌呤醇，以預(yù)防及治療高尿酸血癥。 注重病情觀察，建立密切的監(jiān)測系統(tǒng)化療后17天腫瘤細(xì)胞溶解達(dá)到高峰，其崩解產(chǎn)物超過腎臟的代謝能力時(shí)，就會發(fā)生一系列的代謝異常和電解質(zhì)紊亂 持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)觀察有無心律失常，高鉀者應(yīng)及時(shí)行心電圖檢查以觀察S-T 段及T 波變化情況。 血透治療

3、上腔靜脈部分或完全阻塞所引起的一組臨床征象,稱上腔靜脈阻塞綜合征 ,為腫瘤上最常見的急癥之一,臨床表現(xiàn)取決位置的高低依次為咳嗽、頸部腫脹、顏面及上肢腫脹、咯血、呼吸困難、胸痛等;其中咳嗽出現(xiàn)最早,但多數(shù)患者因于起病緩急、壓迫部位與壓迫程度及側(cè)支循環(huán)形成情況。常見的體征有顏面、頸部、胸部及上肢水腫,頸、胸壁靜脈怒張、呼吸急促等。根據(jù)臨床癥狀和體征,結(jié)合胸片、胸部CT 不難作出診斷 上腔靜脈阻塞綜合征的治療目標(biāo)是縮小腫塊,緩解阻塞,恢復(fù)正常的靜脈血流。 1.一般治療全部患者均臥床,頭抬高,吸氧,并給予皮質(zhì)類固醇(地塞米松1020 mg ,連用35d),對于水腫明顯者使用利尿劑(速尿2040 mg

4、,每日12 次) ,對呼吸困難、胸痛而致焦慮與不適者,使用止痛與鎮(zhèn)靜劑。 2.化療3.放療 4.手術(shù)治療:手術(shù)切除腫瘤,適當(dāng)?shù)纳锨混o脈成形術(shù). 5.介入放射學(xué):支架的出現(xiàn)為血管狹窄及閉塞性病變的治療提供了一種全新的治療方法血管內(nèi)支架置入術(shù)在治療腫瘤并SCVC 方面甚至優(yōu)于放療和化療。 咯血是指氣管、支氣管、肺實(shí)質(zhì)等喉以下的呼吸器官出血, 經(jīng)咳嗽動作從口腔排出臨床上通常以24h內(nèi)咯血超過500ml以上者/100ml/次視為大咯血 肺內(nèi)血液不能及時(shí)咯出, 形成血塊阻塞呼吸道而使病人全身缺氧, 呼吸與循環(huán)功能衰竭導(dǎo)致死亡因此, 大咯血病人的搶救應(yīng)分秒必爭。 立即開放氣道保持呼吸道通楊是搶救的關(guān)鍵大咯

5、血窒息時(shí)病人往往牙關(guān)緊閉, 應(yīng)立即用開口器打開口腔, 挖出血塊, 用吸引器吸出呼吸道的血液及分泌物體位引流保持頭低足高位, 臨床上我們常以一人站到病人床上抱住病人兩臉使其呈倒立體,一人輕拍病人的背部, 這樣常常能使較大血塊咯出, 效果較好。高流量給氧氧流量為5-6升/分, 注意濕化.止血選用強(qiáng)而有效的止血藥物, 如立止血加生理鹽水靜脈推注, 腦垂體后葉素靜脈滴注等. 嚴(yán)密觀察, 大咯血者若出現(xiàn)煩澡,口渴, 出汗, 脈細(xì)數(shù)等現(xiàn)象即為休克早期, 立即報(bào)告醫(yī)生, 給氧,注意保暖, 取平臥位, 頭和下腳抬高度, 保持靜脈摘滾通楊, 立即配血, 嚴(yán)密觀察神志、生命體征、尿盆及四肢冷吸情況, 積極配合醫(yī)生

6、做好搶救工作對頑固性咯血不止者, 可采用冬眠療法, 實(shí)行特別護(hù)理, 嚴(yán)密監(jiān)側(cè)生命體征的變化, 做好記錄大咯血停止后, 對有手術(shù)適應(yīng)癥患者, 動員到外科手術(shù)治療或介入治療。 是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等疾病引起的出血，是臨床上的急癥、重癥，又是常見病。根據(jù)患者的早期癥狀及臨床表現(xiàn)作出早期判斷，并做好相應(yīng)的搶救、護(hù)理準(zhǔn)備，是上消化道大出血患者搶救成功的關(guān)鍵和保證。 1,上消化道出血患者應(yīng)采取平臥位，頭偏向一側(cè)。 2,保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液誤吸入呼吸道引起嗆咳或窒息。 3, 給予氧氣吸入，改善呼吸情況。 4 ,建立2 條靜脈輸液通路。如患者周圍循環(huán)衰竭較重，可做中

7、心靜脈置管，以利于及時(shí)藥物治療和補(bǔ)充血容量。 5, 根據(jù)病因給予止血措施。包括藥物、氣囊導(dǎo)管壓迫止血，內(nèi)鏡下止血等。 6, 觀察患者黑便，嘔血的次數(shù)、量，神志，心率，脈搏，呼吸，血壓，肢端溫度與末梢循環(huán)情況。 7, 記錄24h 液體出入量，為患者補(bǔ)液提供可靠的依據(jù)。 8, 積極治療原發(fā)病，祛除病因是防止上消化道出血的關(guān)鍵。 癲癇持續(xù)狀態(tài)是指癲癇連續(xù)多次發(fā)作,發(fā)作間歇期意識未恢復(fù)的狀態(tài),或一次癲癇發(fā)作30min 以上。若癲癇持續(xù)狀態(tài)超過60min 則可出現(xiàn)繼發(fā)性代謝障礙、電解質(zhì)紊亂或?qū)е聡?yán)重的腦功能損害而危及生命,癲癇持續(xù)狀態(tài)是急診科的急重癥之一,若處理不及 時(shí),輕者可造成不可逆的腦損害,重者將

8、危及生命。 1,保持呼吸道通常立即解開衣領(lǐng),頭側(cè)位,清除口腔分泌物,有假牙者將假牙取出,暢通氣道,防吸入性肺炎和窒息;最好用牙墊或厚紗布纏繞在壓舌板上,小心塞在上下磨牙之間,以防咬傷舌及兩頰部。保護(hù)四肢大關(guān)節(jié),以防碰傷,不能用力按壓,以防骨折或脫位。 2.防治腦水腫癲癇發(fā)作期,呼吸不規(guī)則,腦組織缺氧,血管通透性增加,引起腦組織水腫,所以給予吸氧,改善腦缺氧,減輕腦水腫。癲癇持續(xù)狀態(tài)常伴中樞性和繼發(fā)性高熱,腦組織的基礎(chǔ)代謝率增高,腦組織需氧增加,腦水腫加重,體溫超過37.5 ,可致熱儲留,加重腦損傷和腦水腫。所以應(yīng)積極給予物理降溫或藥物降溫,使體溫在37.5 以下,以減輕腦水腫,保護(hù)腦組織。據(jù)病

9、情給予甘露醇,150 250ml靜脈點(diǎn)滴,每日23 次。用該藥時(shí)應(yīng)注意觀察病人的心功能情況及尿量情況,一旦出現(xiàn)喘憋或血尿或尿量減少,及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并遵醫(yī)囑處理。 3 .控制癲癇發(fā)作及時(shí)控制癲癇發(fā)作,是防腦功能損害和腦水腫的關(guān),發(fā)作1.5 小時(shí)內(nèi)獲得控制者可完全恢復(fù),持續(xù)時(shí)間越長致殘及致死率越高。首選藥物給予安定,該藥能迅速進(jìn)入腦部, 藥物濃度水平很快升高。但靜注安定1020 分鐘后腦及血漿濃度迅速下降,驚厥可再次出現(xiàn)。可將安定50ml放于微量泵液中以每小時(shí)1ml 速度緩慢泵入.同時(shí)給予起效慢、作用時(shí)間長的藥物,如苯巴比妥鈉.以起續(xù)貫和鞏固治療。 積極治療原發(fā)病補(bǔ)充足夠的液體,防止水電紊亂,糾正

10、酸緘失衡,保護(hù)其他臟器功能 顱內(nèi)高壓癥（ICP）是一種臨床上常見的神經(jīng)系統(tǒng)合并癥，許多神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和非神經(jīng)系統(tǒng)障礙性疾病，最終都可能以顱內(nèi)高壓癥為主要的表現(xiàn)。顱內(nèi)高壓癥有急性和慢性之分，急劇的顱內(nèi)壓增高常危及患者的生命，需要明確病因、刻不容緩，緊急救治。顱內(nèi)高壓是腦瘤術(shù)后放射治療中最常見、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥 。 正常成人的顱內(nèi)壓維持在80180mmH2O，超過200mmH2O為顱內(nèi)高壓癥。多數(shù)的情況下，當(dāng)顱內(nèi)壓超過250300H2O時(shí)就需要積極的治療；顱內(nèi)壓超過500mmHg時(shí)病情已非常嚴(yán)重，隨時(shí)危及患者的生命。 及時(shí)、適量的給予脫水治療，有效的降低顱內(nèi)壓，使患者平穩(wěn)渡過急性期，是急性顱內(nèi)高

11、壓癥搶救成功的關(guān)鍵。 患者應(yīng)絕對臥床休息，抬高床頭位置可降低腦靜脈壓和腦血容量，這是降低顱壓的簡單方法。理想的頭位角度應(yīng)依據(jù)患者顱內(nèi)壓監(jiān)測的個(gè)體反應(yīng)而定，頭抬高1530是比較安全的，可使顱內(nèi)壓持續(xù)降低。保持顱內(nèi)靜脈回流通暢，應(yīng)避免頭部過高或頸部衣帶過緊、頭部位置不正和患者躁動不安現(xiàn)象，以防顱內(nèi)壓增高。生命體征不穩(wěn)者，并密切觀察病情變化。嘔吐時(shí)將患者的頭頸保持側(cè)位，以防誤吸；保持氣道通暢，防止氣道阻塞、低氧血癥和高碳酸血癥，并保證血氧飽和度實(shí)時(shí)監(jiān)測，及時(shí)吸氧。呼吸停止的患者除立刻進(jìn)行人工呼吸，應(yīng)迅速進(jìn)行經(jīng)口氣管插管，氣管內(nèi)加壓吸氧，并同時(shí)給予脫水劑，還需使用呼吸興奮劑。心跳、呼吸同時(shí)停止者除立即

12、進(jìn)行氣管加壓吸氧，心室內(nèi)注射鹽酸腎上腺素外，應(yīng)立即行心外按壓。 減輕腦水腫 于短時(shí)間內(nèi)由靜脈注入高滲藥物，使血液滲透壓升高，利用血液和腦細(xì)胞的壓力差，使腫脹的腦細(xì)胞內(nèi)外水分迅速進(jìn)入血液，通過尿液排出體外，從而縮小腦組織的體積，達(dá)到降低顱內(nèi)壓目的。1.首選高滲脫水劑 臨床常用20%甘露醇 要求125ml溶液在30min內(nèi)滴完 2.髓袢利尿劑 促進(jìn)腎臟排尿、排鈉，抑制腦脊液生成、減輕膠質(zhì)細(xì)胞腫脹、減少細(xì)胞外液的鉀離子濃度，增強(qiáng)高滲藥物的降壓作用。速尿:每次2040mg，靜脈注射，作用較溫和。它與甘露醇有協(xié)同作用. 3.膠體脫水劑 如人白蛋白、凍干血漿、植物蛋白制劑-七葉皂甙鈉，可單獨(dú)或與其他脫水劑

13、聯(lián)合應(yīng)用。4.高張鹽水 在國內(nèi)尚未普及應(yīng)用，323.4的高張鹽水也能產(chǎn)生滲透效應(yīng)，將腦實(shí)質(zhì)間隙的水分通過血腦屏障帶入血管腔內(nèi)，以達(dá)到降低顱內(nèi)壓的效果。對伴有低血容量和低血壓的顱內(nèi)高壓癥患者更為有益。副作用可引起出血、低鉀血癥和高氯性酸中毒。5.降溫和止痙.低溫療法可降低腦耗氧量、減少腦血流量、降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫。因此有效的降溫和止痙（如人工冬眠）也很重要。6.激素 腎上腺皮質(zhì)激素和地塞米松亦有降低顱內(nèi)壓的作用，前者對血管源性腦水腫療效較好，但不應(yīng)作為顱內(nèi)高壓癥治療的常規(guī)用藥。地塞米松降低顱內(nèi)壓主要是通過減少血腦屏障的通透性、減少腦脊液生成、穩(wěn)定溶酶體膜、抗氧自由基及鈣通道阻滯等作用來實(shí)現(xiàn)。

14、 7應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥 適當(dāng)?shù)膽?yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥物是顱內(nèi)壓增高癥的重要輔助治療手段。8適當(dāng)控制血壓 安靜狀態(tài)下，降血壓可使顱內(nèi)壓平行下降。可用短效降壓藥使腦灌注壓降至100mmHg，應(yīng)注意勿使腦灌注壓降至50mmHg以下而誘發(fā)腦血管反射性擴(kuò)張及顱內(nèi)壓升高。因硝普鈉可直接擴(kuò)張腦血管使顱內(nèi)壓增高而禁用.9.手術(shù)治療 .手術(shù)治療方法包括切除顱內(nèi)占位性病變、腦脊液引流和顱骨開瓣減壓手術(shù)。腦室引流對恢復(fù)腦脊液的正常循環(huán)具有重要意義，最簡單的手術(shù)是腦室持續(xù)引流，可直接放出腦脊液，使腦室縮小，達(dá)到降顱壓目的。要防止感染，避免引流管堵塞。腦室引流或腦脊液分流術(shù)是緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓癥的重要手段。若發(fā)生腦疝可酌情行減壓術(shù)。去顱骨瓣減壓手術(shù)，在內(nèi)科保守治療失敗的情況下.這是最好的降顱壓手段之一。深靜脈穿刺插管：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、外周靜脈置管（