《暈厥的診斷與處理》PPT課件

1、暈厥的診斷與處理中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院張張張張張張 澍澍澍澍澍澍Syncope第一部分第一部分: 暈厥的一般概念暈厥的一般概念什么是暈厥什么是暈厥?癥狀四大特點(diǎn)癥狀四大特點(diǎn)臨床癥狀臨床癥狀:n自發(fā)的意識喪失自發(fā)的意識喪失n快速性快速性n有先兆有先兆n自限性、完全恢復(fù)（與猝死的差別）自限性、完全恢復(fù)（與猝死的差別）發(fā)生率不低發(fā)生率不低!占全部住院病人的占全部住院病人的1- 6% 占急診病人的占急診病人的330%反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作死亡率死亡率

2、7%934為心臟原因引起，嚴(yán)重者可導(dǎo)致為心臟原因引起，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死，一年內(nèi)的死亡率為猝死，一年內(nèi)的死亡率為30 常見并危險!暈厥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量暈厥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量是引起老年人摔傷的常見原因是引起老年人摔傷的常見原因用于暈厥的診斷和治療的費(fèi)用昂貴用于暈厥的診斷和治療的費(fèi)用昂貴將近將近50 未能明確診斷，不能給予有效治療未能明確診斷，不能給予有效治療麻煩、費(fèi)錢麻煩、費(fèi)錢!暈厥的原因暈厥的原因(暈厥門診暈厥門診)OrthostaticCardiacArrhythmiaStructuralCardio-Pulmonary* 1 Vasovagal Carotid Sinus Si

3、tuationalCoughPost- micturition2 Drug Induced ANS FailurePrimarySecondary3 BradySick sinusAV block TachyVTSVT Long QT Syndrome4 Aortic Stenosis HOCM PulmonaryHypertension5Cerebro-vascularNeurally-MediatedUnknown Cause = 18%56%2%20%3% 3000 ms or CSRT 600 msnHV interval 100 msn心房起搏誘發(fā)結(jié)下阻滯心房起搏誘發(fā)結(jié)下阻滯腦腦 電

4、電 圖圖n非一線選用非一線選用n鑒別暈厥和癲癇鑒別暈厥和癲癇n癲癇癲癇 發(fā)作間期也有異常發(fā)作間期也有異常n暈厥暈厥正常正常不明原因暈厥不明原因暈厥n仍然有死亡及損傷的危險仍然有死亡及損傷的危險n生活質(zhì)量下降生活質(zhì)量下降n反復(fù)就診反復(fù)就診/診斷、就診診斷、就診/診斷診斷明確病因明確病因 53% to 62%不明原因不明原因 38% to 47% 1-4可疑陰性確診SHD/ECGHolter確診未確診無SHD/ECG反復(fù)一次反復(fù)一次loopEPS確診HUT loop心理心理 VVSCNSCT低心排ECHOCSSCSMVVS ECG明確確診/不明暈厥病史+體檢+心電圖確診/不明不明暈厥病史+體檢+心

5、電圖耳鼻喉檢查內(nèi)分泌檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查頭顱CT經(jīng)顱血管超聲 MRI EEM心血管病性暈厥HolterELR/ILR傾斜試驗UCG冠脈造影運(yùn)動試驗晚電位（ 3 ）危險程度評估危險程度評估n高危人群高危人群u心臟源性心臟源性 獨(dú)立高危因素獨(dú)立高危因素tSCD危險性高于非心臟源性、原因不危險性高于非心臟源性、原因不明明t一年死亡率一年死亡率18-33%t（非心臟（非心臟0-12%、原因不明、原因不明6% ）u合并器質(zhì)性心臟病合并器質(zhì)性心臟病n神經(jīng)源性神經(jīng)源性預(yù)后好但反復(fù)發(fā)作預(yù)后好但反復(fù)發(fā)作/就診就診n反復(fù)發(fā)作性反復(fù)發(fā)作性并不代表預(yù)后差并不代表預(yù)后差n老年人主要看是否合并心臟病老年人主要看是否合并心臟病

6、危險程度評估危險程度評估第三部分第三部分 暈厥的治療暈厥的治療暈厥的治療暈厥的治療n一旦明確診斷，治療具有針對性一旦明確診斷，治療具有針對性u目標(biāo)目標(biāo)t降低死亡率降低死亡率t預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā)t改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量n不明原因暈厥，治療目標(biāo)不清楚不明原因暈厥，治療目標(biāo)不清楚有爭議有爭議n病人教育病人教育器質(zhì)性心臟病流出道梗阻泵衰竭心包壓塞主動脈夾層電生理異常特殊類型神經(jīng)系統(tǒng)病變竇房結(jié)功能障礙竇房結(jié)功能障礙(98-02)n竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心動過緩有關(guān)的證據(jù)，竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心動過緩有關(guān)的證據(jù)，某些病人心動過緩與常規(guī)量藥物有關(guān)某些病人心動過緩與常規(guī)量藥物有關(guān)n有癥狀變時

7、性功能不全有癥狀變時性功能不全nIIaIIa類：類：u有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率 40 bpm40 bpm，但癥狀和心動過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯，但癥狀和心動過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯nIIb IIb 類：心率經(jīng)常類：心率經(jīng)常 100 毫秒毫秒) (B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B)癥狀癥狀(暈厥暈厥)ICD- 適應(yīng)證適應(yīng)證(98-02)I類適應(yīng)證因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時性、可逆性原因(A)自發(fā)性持續(xù)性室速 合并器質(zhì)性心臟病(B)不明原因的暈厥不明原因的暈厥, 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性合并電生

8、理誘發(fā)出持續(xù)性VT, 血流動力學(xué)不穩(wěn)定，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，藥物無效、不能耐受藥物無效、不能耐受(B)非持續(xù)性室速非持續(xù)性室速, 有冠脈疾病有冠脈疾病, 心梗病史、合并左室功能低下心梗病史、合并左室功能低下, 電生理電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF, I類抗心律失常藥不抑制類抗心律失常藥不抑制 (B A)自發(fā)性持續(xù)性室速， 無器質(zhì)性心臟病，其它治療困難(C)ICD- 適應(yīng)證適應(yīng)證(98-02)II類適應(yīng)證IIb 臨床推測心臟停跳是由于臨床推測心臟停跳是由于VF引起引起, 而由于其它原因不能行電生而由于其它原因不能行電生理檢查理檢查(C)等待心臟移植，因室速產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀等待心臟移植

9、，因室速產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀(暈厥暈厥)(C)家族性或遺傳性的高危狀況導(dǎo)致致命性室性心動過速如長家族性或遺傳性的高危狀況導(dǎo)致致命性室性心動過速如長QT綜合征、肥厚性心肌病綜合征、肥厚性心肌病(B)非持續(xù)性室速，合并冠脈疾病非持續(xù)性室速，合并冠脈疾病, 心梗病史、左室功能低下者心梗病史、左室功能低下者, 電電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B)不明原因暈厥，心功能低下，電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常不明原因暈厥，心功能低下，電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常(C)ICD- 適應(yīng)證適應(yīng)證(98-02)II類適應(yīng)證IIb 不明原因暈厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C

10、)暈厥合并進(jìn)展型器質(zhì)性心臟病，病因難定(無創(chuàng)、有創(chuàng))(C)第四部分：特殊類型暈厥第四部分：特殊類型暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope(NMS)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 (NMS)心率減慢血壓下降 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 CSS VVS類型:- 心臟抑制型- 混合型類型:- 血管抑制型類型:- 心臟抑制型- 混合型80%20%25%75% 占暈厥總數(shù)的占暈厥總數(shù)的26%60%40%頸動脈竇按摩頸動脈竇按摩(CSM)n先右后左先右后左n按摩而不是阻斷按摩而不是阻斷n按摩時間按摩時間5-10秒秒n立位或臥位立位或臥位n記錄心電及血壓記錄心電

11、及血壓3秒長間隙50mmHg收 縮壓下降癥狀Carotid Sinus+可通過傾斜試驗診斷，陽性率為可通過傾斜試驗診斷，陽性率為50，特異性為，特異性為90 ，異丙腎，異丙腎可可提高診斷率提高診斷率低血壓、心動過緩、心臟停跳低血壓、心動過緩、心臟停跳75% 的患者為心臟抑制型和的患者為心臟抑制型和混合型混合型 已有研究顯示在部分患者起搏治已有研究顯示在部分患者起搏治療有助益療有助益DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center分類VVSCSS發(fā)作常見少見發(fā)作年齡12-50歲 50 歲前驅(qū)癥狀有無心臟疾病無有診斷HUTCSM反應(yīng)類型混合型(65%)心臟抑制型 (

12、60%)血管抑制型 (25%)混合型(20%)心臟抑制型 (10%)血管抑制型 (20%)治療宣教及藥物起搏治療 常需起搏治療Modified from Maloney et al., AHJ, 1994心律失常心律失常%病竇綜合癥病竇綜合癥25病竇綜合癥病竇綜合癥 + AV 阻滯阻滯10AV 阻滯阻滯42房顫房顫 + AV阻滯阻滯13頸動脈竇和血管迷走綜合癥頸動脈竇和血管迷走綜合癥 10British Pacing and Electrophysiology Group, 1991n檢測標(biāo)準(zhǔn)檢測標(biāo)準(zhǔn)(Detection)u頻率下降幅度頻率下降幅度u頻率下降限度頻率下降限度n治療性起搏治療性起

13、搏u起搏頻率起搏頻率u起搏時間起搏時間頻率驟降反應(yīng)(RDR)工作程序頻率下降幅度頻率下降幅度頻率下降限度頻率下降限度心律失常心律失常%病竇綜合癥病竇綜合癥50.9病竇綜合癥病竇綜合癥 + AV 阻滯阻滯4.6AV 阻滯阻滯26.9房顫房顫 伴伴RR長間歇長間歇16.8血管迷走性暈厥血管迷走性暈厥 0.8漏漏 診診認(rèn)識不足認(rèn)識不足頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥- 適應(yīng)證適應(yīng)證(98-02) I類適應(yīng)證由于頸動脈竇刺激反復(fù)暈厥，在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)由于頸動脈竇刺激反復(fù)暈厥，在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動脈竇按壓引起心室停搏功能抑制藥物情況下輕度頸動脈竇按壓引起心室停搏3秒秒(C)II類適應(yīng)證IIa反復(fù)暈厥無明確促發(fā)因素, 但有過敏心臟抑制反應(yīng)(C)不明原因暈厥, 電生理撿查竇房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常明顯癥狀、反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜試驗時明顯癥狀、反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜試驗時心動過緩心動過緩(B)IIb神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥合并傾斜試驗時明顯心動過緩小小 結(jié)結(jié)n暈厥在臨床常見，但在合并器質(zhì)性心臟病的患暈厥在臨床常見，但在合并器質(zhì)性心臟病的